第一章先天性心臟病兒童體外循環(huán)術(shù)后的能量和蛋白質(zhì)消耗量及供應(yīng)現(xiàn)狀的研究背景與目的:先天性心臟病(CHD)是發(fā)病率最高的先天性畸形之一,而這些患兒大多數(shù)需要進行外科手術(shù)進行矯治。但是術(shù)后的營養(yǎng)治療沒有可靠的數(shù)據(jù)支持,能量預(yù)計公式都是基于正常健康兒童統(tǒng)計得出,并且只能代表一個特定群體的一般水平,對于危重癥患兒有較大誤差。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)建議常規(guī)采用間接測熱法監(jiān)測危重癥患兒的能量消耗,使用氮平衡法監(jiān)測蛋白質(zhì)的供需平衡情況來指導(dǎo)營養(yǎng)治療。所以本研究的主要目的就是:1、對比實際測量的靜息能量消耗的真實值和能量預(yù)計公式的計算值是否存在差異;2、使用間接測熱法和氮平衡法監(jiān)測CHD術(shù)后第一天患兒的能量和蛋白質(zhì)平衡情況,明確現(xiàn)階段CHD術(shù)后患兒營養(yǎng)治療的主要問題。方法:2015年4月至2017年1月期間,納入在首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心外科行體外循環(huán)下行CHD矯治術(shù),并且術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一般情況良好的患兒。在術(shù)前準確收集人口學(xué)信息和臨床數(shù)據(jù),如性別、民族、年齡、體重、身長、診斷和手術(shù)方式、手術(shù)時間等。在術(shù)后第24小時使用代謝車測量患兒的靜息能量消耗(REE)并與ASPEN指南推薦的嬰幼兒適用的能量預(yù)計公式(Schofield公式、White公式和FAO/WHO/UNU公式)的計算值進行比較,同時收集和計算患兒術(shù)后第24小時內(nèi)的能量和營養(yǎng)成分的攝入情況,比較患兒的能量實際需要量和實際攝入量計算氮平衡,通過能量供需平衡和蛋白質(zhì)供需平衡評估患兒術(shù)后早期的營養(yǎng)供給和實際需要量之間的差異。結(jié)果:共納入28例先天性心臟病患兒,中位月齡4個月(1個月到60個月),體重和年齡別體重Z值分別為6.49±3.76kg和-1.73±2.28。這些患兒術(shù)后第24小時的REE 為 66±10 kcal/kg/24h,與 Schofield 公式、White 公式和 FAO/WHO/UNU 公式的預(yù)計值進行比較,均有較大統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.0001,0.001和0.0001)，各公式計算所得的差異分別占實際值得20%、15%和24%�；純�24小時內(nèi)攝入的總能量為11±4kcal/kg,僅為REE的17%。所有患兒均處于負氮平衡狀態(tài),為-0.91±0.54g/kg/24h,并且發(fā)現(xiàn)月齡更小的患兒氮平衡的負值更大(P=0.03)。結(jié)論:CHD患兒術(shù)后的能量消耗、攝入和氮元素平衡的情況后發(fā)現(xiàn)CHD患兒術(shù)后早期的營養(yǎng)不良和供給不足的情況十分常見。在缺乏相關(guān)文獻指導(dǎo)合理營養(yǎng)治療,有必要進行更加深入的研究來獲得進一步的實驗數(shù)據(jù),明確合理營養(yǎng)治療的方向。第二章復(fù)雜先天性心臟病兒童體外循環(huán)術(shù)后早期腸內(nèi)攝入蛋白質(zhì)和能量的需要量及其安全性和有效性的研究背景與目的:先天性心臟病(CHD)兒童體外循環(huán)(CPB)術(shù)后合理的營養(yǎng)治療是整個術(shù)后監(jiān)護治療的重要組成部分,但是現(xiàn)在關(guān)于術(shù)后早期能量和蛋白質(zhì)的需要量沒有明確的數(shù)據(jù)支持。體外循環(huán)在短期內(nèi)改變了患兒體內(nèi)的代謝狀態(tài),即由高合成代謝轉(zhuǎn)變?yōu)楦叻纸獾秃铣蔂顟B(tài)。體內(nèi)的物質(zhì)儲備大量分解,其中蛋白質(zhì)分解出的氨基酸新合成多種蛋白質(zhì)用于組織修復(fù),增強免疫和對應(yīng)炎癥反應(yīng)。充足的能量和蛋白質(zhì)攝入有可能抵消高分解代謝狀態(tài)帶來的營養(yǎng)狀態(tài)惡化和提高預(yù)后。本實驗的主要目的就是:1、在CHD術(shù)后早期使用間接測熱法直接評估每一位患兒的每日靜息能量消耗(REE)并在保證每日能量攝入的基礎(chǔ)上設(shè)置不同蛋白質(zhì)梯度的營養(yǎng)方案,使用氮平衡法篩選出CHD患兒術(shù)后最適宜的腸內(nèi)蛋白質(zhì)的需要量,并分析氮元素的流動情況；2、全面評估術(shù)后早期高蛋白質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)對營養(yǎng)學(xué)生物指標,重要器官功能和短期臨床預(yù)后的影響。方法:納入2017年5月至2018年9月期間進入廣州婦女兒童醫(yī)療中心心臟中心CICU的復(fù)雜性CHD嬰兒,隨機分為三組:常規(guī)標準營養(yǎng)組(對照組,約供給1.5g/kg/天的蛋白質(zhì)),中等劑量的蛋白營養(yǎng)組(中蛋白組,約供給2.5g/kg/天的蛋白質(zhì))和高劑量的蛋白營養(yǎng)組(高蛋白組,約供給4g/kg/天的蛋白質(zhì))。術(shù)后每日使用間接測熱法定時監(jiān)測患兒的REE,并以此為基礎(chǔ)計算每日的營養(yǎng)配方。從術(shù)后6h起準時開始通過鼻胃管進行漸進式的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,即從1 mL/kg/h起始,在患兒可以耐受的情況下每6小時提高泵速1 mL/kg/h直到每日喂養(yǎng)的奶量達到預(yù)計值。每日精確計算患兒的氮平衡情況評估高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性,計算尿素氮元素的生成和排泄量,分析氮元素在體內(nèi)蓄積和浪費的狀態(tài)。另外,比較營養(yǎng)支持治療期間多個重要器官功能的實驗室指標,近紅外組織血氧飽和度(NIRS)的變化和短期內(nèi)的臨床結(jié)果以評估該種營養(yǎng)干預(yù)的安全性。結(jié)果:在研究期間有共有41名患兒納入實驗分組,并最終有38名完成實驗(對照組11例,中蛋白組14例,高蛋白組13例),平均年齡為95±49天。3組每日的REE及能量攝入情況,連續(xù)5日都沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P0.1)。在供應(yīng)能量一致的情況下,三組之間攝入的營養(yǎng)物質(zhì)僅有蛋白質(zhì)的劑量明顯不同(P0.001)，并且通過氮平衡的計算可以看出,高蛋白組的患兒僅有術(shù)后前2日是負氮平衡,第3日起變?yōu)檎胶猓欢鴮φ战M和中蛋白組直到第5日仍然處于負氮平衡狀態(tài),并且3組之間的結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。隨著蛋白質(zhì)攝入劑量的提高,中蛋白組和高蛋白組的尿素氮生成量和浪費量都明顯升高(P值分別為0.03和0.001),但是高蛋白組的氮元素浪費率反而明顯低于對照組(P=0.02)。另外,在營養(yǎng)支持治療期間3組患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異,肝腎功能指標和NIRS的監(jiān)測結(jié)果都沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論:CPB術(shù)后早期的先天性心臟病患兒蛋白質(zhì)需求量約為4g/kg/d,能量需求量約為55kcal/kg/d。而術(shù)后6小時起供應(yīng)充足能量和蛋白質(zhì)能夠在第三天扭轉(zhuǎn)患兒體內(nèi)的負氮平衡狀態(tài),恢復(fù)正常生理的正氮平衡。該種營養(yǎng)干預(yù)會促進尿素的生成,但是蛋白質(zhì)的浪費率反而明顯下降。并且CHD術(shù)后的患兒的消化道對這種腸內(nèi)營養(yǎng)方法耐受性較好,且高蛋白質(zhì)濃度的營養(yǎng)配方對腸道血流灌注的影響很小,并不會對先心病術(shù)后患兒重要器官的功能產(chǎn)生不良影響。
【學(xué)位單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R726.5
【部分圖文】：

?本研宄還發(fā)現(xiàn)，ＣＨＤ患兒術(shù)后２４ｈ內(nèi)攝入的總能量僅為實際能量消耗的１７％，??遠遠沒有達到能量的供需平衡，從圖１－２中可以看出，這些ＣＨＤ患兒術(shù)后２４ｈ主??要通過靜脈途徑攝入營養(yǎng)物質(zhì)。有許多研究已經(jīng)證實，早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道??功能的恢復(fù)具有積極意義了，它能夠調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，促進傷口愈合，促進胃腸道功??能的恢復(fù)、減少在ＣＩＣＵ內(nèi)獲得性感染的幾率還能縮短住院時長＃６８］。這主要因為??早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道內(nèi)菌群的穩(wěn)定，減弱全身炎癥反應(yīng)，減少促進分解代??謝的激素合成并且對抗胰島素抵抗［６９＇７（）］。而相關(guān)研究在成人患者群體中的研究更為??充分，兒童患兒群體中仍然需要更多的研究來明確兩種營養(yǎng)途徑的優(yōu)劣。??通過氮平衡法評估每日體內(nèi)的氮元素代謝情況也是ＷＨＯ推薦的方法之一［５４１??主要因為氮平衡法在臨床工作中較易實施。嬰幼兒處于生長發(fā)育的關(guān)鍵期，體內(nèi)合??１５＂?ａ??＃?１０－?Ｉ??５－??ｏＬＩＨ??靜脈能量攝入?腸內(nèi)能量攝入??ｒ?ｉ??糖類?脂類?蛋白質(zhì)??圖１－２患兒術(shù)后２４ｈ內(nèi)能量攝入情況（ａ）腸內(nèi)與靜脈能

有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（Ｐ＜０．０００１）。三組之間氮平衡的變化趨勢也有明顯??的統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０００１），可以看出高蛋白組的氮平衡在術(shù)后第３天恢復(fù)正氮平衡??狀態(tài)，而另外兩組在術(shù)后第五天仍然處于負氮平衡狀態(tài)（如圖２－４）。另外，與一般??的危重癥患兒相比更加特殊，ＣＨＤ患兒在心臟手術(shù)后通過胸腔引流液流失的蛋白質(zhì)??也占較大比重，術(shù)后３０小時內(nèi)丟失１．２２±０．９８?ｇ／ｋｇ．第２天和第３天分別為０．２５士??０．５６?ｇ／ｋｇ和０．１?±０．２８?ｇ／ｋｇ，分別占總氮元素流失量的３２％，７％和４％。??３９??

術(shù)后天數(shù)?術(shù)后天數(shù)??圖２－３術(shù)后５天內(nèi)（ａ）總蛋白質(zhì)攝入量（ｂ）總脂類攝入量（ｃ）總糖類攝入量??（ｄ）腸內(nèi)攝入總液體量３組之間變化趨勢的差異。??３．４術(shù)后５天氮平衡的變化趨勢??三組患兒術(shù)后５天內(nèi)的能量和蛋白質(zhì)氮元素平衡情況如表２－３所示。三組之間??的能量攝入情況都沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是攝入蛋白質(zhì)更大劑量的患兒排泄氮元素的??量也越大，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（Ｐ＜０．０００１）。三組之間氮平衡的變化趨勢也有明顯??的統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０００１），可以看出高蛋白組的氮平衡在術(shù)后第３天恢復(fù)正氮平衡??狀態(tài)，而另外兩組在術(shù)后第五天仍然處于負氮平衡狀態(tài)（如圖２－４）。另外，與一般??的危重癥患兒相比更加特殊，ＣＨＤ患兒在心臟手術(shù)后通過胸腔引流液流失的蛋白質(zhì)??也占較大比重，術(shù)后３０小時內(nèi)丟失１．２２±０．９８?ｇ／ｋｇ．第２天和第３天分別為０．２５士??０．５６?ｇ／ｋｇ和０．１?±０．２８?ｇ／ｋｇ，分別占總氮元素流失量的３２％，７％和４％。??３９??
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本文編號：2852543