第一章先天性心臟病兒童體外循環(huán)術(shù)后的能量和蛋白質(zhì)消耗量及供應(yīng)現(xiàn)狀的研究背景與目的:先天性心臟病(CHD)是發(fā)病率最高的先天性畸形之一,而這些患兒大多數(shù)需要進(jìn)行外科手術(shù)進(jìn)行矯治。但是術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)治療沒(méi)有可靠的數(shù)據(jù)支持,能量預(yù)計(jì)公式都是基于正常健康兒童統(tǒng)計(jì)得出,并且只能代表一個(gè)特定群體的一般水平,對(duì)于危重癥患兒有較大誤差。美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)建議常規(guī)采用間接測(cè)熱法監(jiān)測(cè)危重癥患兒的能量消耗,使用氮平衡法監(jiān)測(cè)蛋白質(zhì)的供需平衡情況來(lái)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療。所以本研究的主要目的就是:1、對(duì)比實(shí)際測(cè)量的靜息能量消耗的真實(shí)值和能量預(yù)計(jì)公式的計(jì)算值是否存在差異;2、使用間接測(cè)熱法和氮平衡法監(jiān)測(cè)CHD術(shù)后第一天患兒的能量和蛋白質(zhì)平衡情況,明確現(xiàn)階段CHD術(shù)后患兒營(yíng)養(yǎng)治療的主要問(wèn)題。方法:2015年4月至2017年1月期間,納入在首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心外科行體外循環(huán)下行CHD矯治術(shù),并且術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一般情況良好的患兒。在術(shù)前準(zhǔn)確收集人口學(xué)信息和臨床數(shù)據(jù),如性別、民族、年齡、體重、身長(zhǎng)、診斷和手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等。在術(shù)后第24小時(shí)使用代謝車(chē)測(cè)量患兒的靜息能量消耗(REE)并與ASPEN指南推薦的嬰幼兒適用的能量預(yù)計(jì)公式(Schofield公式、White公式和FAO/WHO/UNU公式)的計(jì)算值進(jìn)行比較,同時(shí)收集和計(jì)算患兒術(shù)后第24小時(shí)內(nèi)的能量和營(yíng)養(yǎng)成分的攝入情況,比較患兒的能量實(shí)際需要量和實(shí)際攝入量計(jì)算氮平衡,通過(guò)能量供需平衡和蛋白質(zhì)供需平衡評(píng)估患兒術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)供給和實(shí)際需要量之間的差異。結(jié)果:共納入28例先天性心臟病患兒,中位月齡4個(gè)月(1個(gè)月到60個(gè)月),體重和年齡別體重Z值分別為6.49±3.76kg和-1.73±2.28。這些患兒術(shù)后第24小時(shí)的REE 為 66±10 kcal/kg/24h,與 Schofield 公式、White 公式和 FAO/WHO/UNU 公式的預(yù)計(jì)值進(jìn)行比較,均有較大統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值分別為0.0001,0.001和0.0001)，各公式計(jì)算所得的差異分別占實(shí)際值得20%、15%和24%�；純�24小時(shí)內(nèi)攝入的總能量為11±4kcal/kg,僅為REE的17%。所有患兒均處于負(fù)氮平衡狀態(tài),為-0.91±0.54g/kg/24h,并且發(fā)現(xiàn)月齡更小的患兒氮平衡的負(fù)值更大(P=0.03)。結(jié)論:CHD患兒術(shù)后的能量消耗、攝入和氮元素平衡的情況后發(fā)現(xiàn)CHD患兒術(shù)后早期的營(yíng)養(yǎng)不良和供給不足的情況十分常見(jiàn)。在缺乏相關(guān)文獻(xiàn)指導(dǎo)合理營(yíng)養(yǎng)治療,有必要進(jìn)行更加深入的研究來(lái)獲得進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),明確合理營(yíng)養(yǎng)治療的方向。第二章復(fù)雜先天性心臟病兒童體外循環(huán)術(shù)后早期腸內(nèi)攝入蛋白質(zhì)和能量的需要量及其安全性和有效性的研究背景與目的:先天性心臟病(CHD)兒童體外循環(huán)(CPB)術(shù)后合理的營(yíng)養(yǎng)治療是整個(gè)術(shù)后監(jiān)護(hù)治療的重要組成部分,但是現(xiàn)在關(guān)于術(shù)后早期能量和蛋白質(zhì)的需要量沒(méi)有明確的數(shù)據(jù)支持。體外循環(huán)在短期內(nèi)改變了患兒體內(nèi)的代謝狀態(tài),即由高合成代謝轉(zhuǎn)變?yōu)楦叻纸獾秃铣蔂顟B(tài)。體內(nèi)的物質(zhì)儲(chǔ)備大量分解,其中蛋白質(zhì)分解出的氨基酸新合成多種蛋白質(zhì)用于組織修復(fù),增強(qiáng)免疫和對(duì)應(yīng)炎癥反應(yīng)。充足的能量和蛋白質(zhì)攝入有可能抵消高分解代謝狀態(tài)帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化和提高預(yù)后。本實(shí)驗(yàn)的主要目的就是:1、在CHD術(shù)后早期使用間接測(cè)熱法直接評(píng)估每一位患兒的每日靜息能量消耗(REE)并在保證每日能量攝入的基礎(chǔ)上設(shè)置不同蛋白質(zhì)梯度的營(yíng)養(yǎng)方案,使用氮平衡法篩選出CHD患兒術(shù)后最適宜的腸內(nèi)蛋白質(zhì)的需要量,并分析氮元素的流動(dòng)情況；2、全面評(píng)估術(shù)后早期高蛋白質(zhì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)生物指標(biāo),重要器官功能和短期臨床預(yù)后的影響。方法:納入2017年5月至2018年9月期間進(jìn)入廣州婦女兒童醫(yī)療中心心臟中心CICU的復(fù)雜性CHD嬰兒,隨機(jī)分為三組:常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)組(對(duì)照組,約供給1.5g/kg/天的蛋白質(zhì)),中等劑量的蛋白營(yíng)養(yǎng)組(中蛋白組,約供給2.5g/kg/天的蛋白質(zhì))和高劑量的蛋白營(yíng)養(yǎng)組(高蛋白組,約供給4g/kg/天的蛋白質(zhì))。術(shù)后每日使用間接測(cè)熱法定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的REE,并以此為基礎(chǔ)計(jì)算每日的營(yíng)養(yǎng)配方。從術(shù)后6h起準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始通過(guò)鼻胃管進(jìn)行漸進(jìn)式的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,即從1 mL/kg/h起始,在患兒可以耐受的情況下每6小時(shí)提高泵速1 mL/kg/h直到每日喂養(yǎng)的奶量達(dá)到預(yù)計(jì)值。每日精確計(jì)算患兒的氮平衡情況評(píng)估高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效性,計(jì)算尿素氮元素的生成和排泄量,分析氮元素在體內(nèi)蓄積和浪費(fèi)的狀態(tài)。另外,比較營(yíng)養(yǎng)支持治療期間多個(gè)重要器官功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),近紅外組織血氧飽和度(NIRS)的變化和短期內(nèi)的臨床結(jié)果以評(píng)估該種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的安全性。結(jié)果:在研究期間有共有41名患兒納入實(shí)驗(yàn)分組,并最終有38名完成實(shí)驗(yàn)(對(duì)照組11例,中蛋白組14例,高蛋白組13例),平均年齡為95±49天。3組每日的REE及能量攝入情況,連續(xù)5日都沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.1)。在供應(yīng)能量一致的情況下,三組之間攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)僅有蛋白質(zhì)的劑量明顯不同(P0.001)，并且通過(guò)氮平衡的計(jì)算可以看出,高蛋白組的患兒僅有術(shù)后前2日是負(fù)氮平衡,第3日起變?yōu)檎胶猓欢鴮?duì)照組和中蛋白組直到第5日仍然處于負(fù)氮平衡狀態(tài),并且3組之間的結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。隨著蛋白質(zhì)攝入劑量的提高,中蛋白組和高蛋白組的尿素氮生成量和浪費(fèi)量都明顯升高(P值分別為0.03和0.001),但是高蛋白組的氮元素浪費(fèi)率反而明顯低于對(duì)照組(P=0.02)。另外,在營(yíng)養(yǎng)支持治療期間3組患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的情況沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,肝腎功能指標(biāo)和NIRS的監(jiān)測(cè)結(jié)果都沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論:CPB術(shù)后早期的先天性心臟病患兒蛋白質(zhì)需求量約為4g/kg/d,能量需求量約為55kcal/kg/d。而術(shù)后6小時(shí)起供應(yīng)充足能量和蛋白質(zhì)能夠在第三天扭轉(zhuǎn)患兒體內(nèi)的負(fù)氮平衡狀態(tài),恢復(fù)正常生理的正氮平衡。該種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)會(huì)促進(jìn)尿素的生成,但是蛋白質(zhì)的浪費(fèi)率反而明顯下降。并且CHD術(shù)后的患兒的消化道對(duì)這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法耐受性較好,且高蛋白質(zhì)濃度的營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)腸道血流灌注的影響很小,并不會(huì)對(duì)先心病術(shù)后患兒重要器官的功能產(chǎn)生不良影響。
【學(xué)位單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類(lèi)】：R726.5
【部分圖文】：

?本研宄還發(fā)現(xiàn)，ＣＨＤ患兒術(shù)后２４ｈ內(nèi)攝入的總能量?jī)H為實(shí)際能量消耗的１７％，??遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到能量的供需平衡，從圖１－２中可以看出，這些ＣＨＤ患兒術(shù)后２４ｈ主??要通過(guò)靜脈途徑攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。有許多研究已經(jīng)證實(shí)，早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道??功能的恢復(fù)具有積極意義了，它能夠調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合，促進(jìn)胃腸道功??能的恢復(fù)、減少在ＣＩＣＵ內(nèi)獲得性感染的幾率還能縮短住院時(shí)長(zhǎng)＃６８］。這主要因?yàn)??早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道內(nèi)菌群的穩(wěn)定，減弱全身炎癥反應(yīng)，減少促進(jìn)分解代??謝的激素合成并且對(duì)抗胰島素抵抗［６９＇７（）］。而相關(guān)研究在成人患者群體中的研究更為??充分，兒童患兒群體中仍然需要更多的研究來(lái)明確兩種營(yíng)養(yǎng)途徑的優(yōu)劣。??通過(guò)氮平衡法評(píng)估每日體內(nèi)的氮元素代謝情況也是ＷＨＯ推薦的方法之一［５４１??主要因?yàn)榈胶夥ㄔ谂R床工作中較易實(shí)施。嬰幼兒處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵期，體內(nèi)合??１５＂?ａ??＃?１０－?Ｉ??５－??ｏＬＩＨ??靜脈能量攝入?腸內(nèi)能量攝入??ｒ?ｉ??糖類(lèi)?脂類(lèi)?蛋白質(zhì)??圖１－２患兒術(shù)后２４ｈ內(nèi)能量攝入情況（ａ）腸內(nèi)與靜脈能

有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Ｐ＜０．０００１）。三組之間氮平衡的變化趨勢(shì)也有明顯??的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０００１），可以看出高蛋白組的氮平衡在術(shù)后第３天恢復(fù)正氮平衡??狀態(tài)，而另外兩組在術(shù)后第五天仍然處于負(fù)氮平衡狀態(tài)（如圖２－４）。另外，與一般??的危重癥患兒相比更加特殊，ＣＨＤ患兒在心臟手術(shù)后通過(guò)胸腔引流液流失的蛋白質(zhì)??也占較大比重，術(shù)后３０小時(shí)內(nèi)丟失１．２２±０．９８?ｇ／ｋｇ．第２天和第３天分別為０．２５士??０．５６?ｇ／ｋｇ和０．１?±０．２８?ｇ／ｋｇ，分別占總氮元素流失量的３２％，７％和４％。??３９??

術(shù)后天數(shù)?術(shù)后天數(shù)??圖２－３術(shù)后５天內(nèi)（ａ）總蛋白質(zhì)攝入量（ｂ）總脂類(lèi)攝入量（ｃ）總糖類(lèi)攝入量??（ｄ）腸內(nèi)攝入總液體量３組之間變化趨勢(shì)的差異。??３．４術(shù)后５天氮平衡的變化趨勢(shì)??三組患兒術(shù)后５天內(nèi)的能量和蛋白質(zhì)氮元素平衡情況如表２－３所示。三組之間??的能量攝入情況都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是攝入蛋白質(zhì)更大劑量的患兒排泄氮元素的??量也越大，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Ｐ＜０．０００１）。三組之間氮平衡的變化趨勢(shì)也有明顯??的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０００１），可以看出高蛋白組的氮平衡在術(shù)后第３天恢復(fù)正氮平衡??狀態(tài)，而另外兩組在術(shù)后第五天仍然處于負(fù)氮平衡狀態(tài)（如圖２－４）。另外，與一般??的危重癥患兒相比更加特殊，ＣＨＤ患兒在心臟手術(shù)后通過(guò)胸腔引流液流失的蛋白質(zhì)??也占較大比重，術(shù)后３０小時(shí)內(nèi)丟失１．２２±０．９８?ｇ／ｋｇ．第２天和第３天分別為０．２５士??０．５６?ｇ／ｋｇ和０．１?±０．２８?ｇ／ｋｇ，分別占總氮元素流失量的３２％，７％和４％。??３９??
【相似文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 湯海艷;;利用微信開(kāi)展先天性心臟病患兒術(shù)后健康教育有什么優(yōu)勢(shì)[J];保健文匯;2019年11期

2 張剛成;;新時(shí)代背景下先天性心臟病的鑲嵌治療[J];中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志;2019年07期

3 劉一丹;王曉宇;任麗麗;丁麗婭;;不同能量喂養(yǎng)對(duì)先天性心臟病患兒的影響[J];實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志;2019年32期

4 張鳳;;用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷先天性心臟病的效果分析[J];當(dāng)代醫(yī)藥論叢;2017年23期

5 高靜;劉曉景;李春枝;陳永興;衛(wèi)海燕;;先天性甲狀腺功能減退癥合并先天性心臟病1例[J];中國(guó)社區(qū)醫(yī)師;2018年25期

6 羅曉梅;楊美玉;熊華;;臨床護(hù)理路徑在兒童先天性心臟病患兒手術(shù)中的應(yīng)用[J];醫(yī)療裝備;2016年13期

7 李柏東;姜文波;申紹輝;齊利;;基于介入封堵術(shù)治療135例先天性心臟病患者的臨床研究[J];中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志;2014年09期

8 劉瞻;;先天性心臟病家庭保健中的護(hù)理措施[J];家庭科技;2016年08期

9 李菲菲;;兒童先天性心臟病術(shù)后護(hù)理對(duì)策分析[J];人人健康;2017年08期

10 李瑾;王曉風(fēng);;產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒先天性心臟病的診斷價(jià)值[J];人人健康;2017年08期

相關(guān)博士學(xué)位論文 前10條

1 張儉;先天性心臟病兒童體外循環(huán)術(shù)后早期腸內(nèi)蛋白質(zhì)與能量供需量的研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2019年

2 張興;先天性心臟病術(shù)后繼發(fā)主動(dòng)脈瓣下隧道樣的外科治療分析[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2019年

3 賈乾君;多層螺旋CT對(duì)先天性心臟病肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損患者預(yù)后研究及形態(tài)學(xué)評(píng)估[D];南方醫(yī)科大學(xué);2018年

4 程良平;RCAN1.4、VPS50功能缺失致先天性心臟病發(fā)生機(jī)制研究[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2018年

5 鄭林;先天性心臟病術(shù)后患者ICU恢復(fù)差異性研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2017年

6 邱廣蓉;人類(lèi)單純性先天性心臟病遺傳易感基因的定位與鑒定[D];中國(guó)醫(yī)科大學(xué);2004年

7 呂小東;先天性心臟病相關(guān)基因研究[D];中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué);2000年

8 許晶;基因區(qū)域多態(tài)性與先天性心臟病發(fā)病關(guān)系研究[D];南京醫(yī)科大學(xué);2010年

9 黃燦;綜合征型先天性心臟病與拷貝數(shù)變異遺傳學(xué)研究[D];中南大學(xué);2012年

10 王華;超聲及320排CT診斷先天性心臟病的臨床應(yīng)用研究[D];鄭州大學(xué);2014年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 楊曼;河北省兒童先天性心臟病及其伴發(fā)心律失常的早期篩查研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2019年

2 魏琳顏;甘肅省兒童先天性心臟病影響因素的病例對(duì)照研究[D];蘭州大學(xué);2019年

3 王艷;四項(xiàng)指標(biāo)在新生兒先天性心臟病篩查中的應(yīng)用價(jià)值[D];江蘇大學(xué);2019年

4 陳春梅;我國(guó)先天性心臟病的防治費(fèi)用核算與籌資政策分析[D];華北理工大學(xué);2018年

5 李振;云南省先天性心臟病相關(guān)危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[D];昆明醫(yī)科大學(xué);2018年

6 劉姣;328例肺炎合并先天性心臟病住院患兒的臨床病原學(xué)分析[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2018年

7 李桂霞;先天性心臟病患兒就醫(yī)延遲及其影響因素分析[D];山東大學(xué);2018年

8 林栓同;先天性心臟病患兒術(shù)后神經(jīng)智力發(fā)育隨訪測(cè)試[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2018年

9 李巍;50歲以上先天性心臟病患者冠狀動(dòng)脈疾病患病率與危險(xiǎn)因素分析[D];大連醫(yī)科大學(xué);2018年

10 劉文俊;先天性心臟病術(shù)后腦組織氧飽和度與其預(yù)后的相關(guān)性研究[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2018年

本文編號(hào)：2852543