【摘要】： 嬰兒膽汁淤積性肝病是兒童肝病的重要類(lèi)型，大部分預(yù)后良好。少數(shù)患兒病情呈進(jìn)行性發(fā)展，在兒童期即死亡，或需要肝移植才能存活。在美國(guó)，18歲以下兒童肝移植占肝移植總數(shù)的12.5％，嬰兒膽汁淤積性肝病是最主要原因。嬰兒膽汁淤積性肝病也是國(guó)內(nèi)近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。由于預(yù)后的迥異，特別是對(duì)可能預(yù)后不良的患兒盡早進(jìn)行干預(yù)或選擇合適的肝臟移植時(shí)機(jī)，尋找某種生化指標(biāo)及早判斷預(yù)后非常重要。部分預(yù)后不良的淤膽型嬰兒肝病，其GGT往往偏低或正常。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在1987年國(guó)外有學(xué)者報(bào)道特發(fā)性新生兒肝炎的隨訪結(jié)果，提出黃疸時(shí)GGT正常是特發(fā)性新生兒肝炎預(yù)后不良的指標(biāo)，其后相關(guān)的研究甚少。在國(guó)內(nèi)嬰兒肝病主要是巨細(xì)胞病毒肝炎，而且遺傳背景不同，低GGT是否也能夠早期提示預(yù)后不良被我們所關(guān)注。 目前以低GGT為特征的進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積分為兩型：PFICⅠ、PFICⅡ，其中膽鹽外運(yùn)泵(BSEP)基因突變或缺陷引起PFICⅡ。BSEP基因于1998年首次在PFIC病人中被克隆，2002年BSEP蛋白首次在體外表達(dá)成功。BSEP基因包括28個(gè)外顯子，編碼1321個(gè)氨基酸的BSEP蛋白。BSEP蛋白為跨膜蛋白，主要分布在肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜面，發(fā)揮將膽鹽從肝細(xì)胞內(nèi)泵出至毛細(xì)膽管的生理功能，在人類(lèi)是膽汁形成的主要驅(qū)動(dòng)力，并無(wú)替代途徑。最近發(fā)現(xiàn)的部分BRIC病人也由BSEP基因突變引致，稱為BRIC2。另外由于BSEP在膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)中的無(wú)可替代性，其他的肝臟疾病，如成人肝病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等與BSEP基因的關(guān)系也受到了關(guān)注。因此，研究BSEP基因和膽汁淤積的關(guān)系，可能成為揭示淤膽性疾病及其他許多肝臟疾病發(fā)病機(jī)理的重要突破口。 第一部分淤膽型嬰兒肝病綜合征預(yù)后與血清GGT水平變化的關(guān)系 目的：對(duì)國(guó)內(nèi)淤膽型嬰兒肝病綜合征GGT水平與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究。 方法：回顧性分析38例除外先天性膽道閉鎖和其它先天性異常后的淤膽型嬰兒肝病綜合征患兒的臨床資料，以死亡、肝移植或等待肝移植、1歲后仍持續(xù)或反復(fù)黃疸為預(yù)后不良指標(biāo)，按最初GGT高低分為≤50U／L和＞50U／L組，分析兩組患者的預(yù)后有無(wú)差別。 結(jié)果： 1．最初的GGT≤50U／L組6例，5例預(yù)后不良；＞50U／L組32例，3例預(yù)后不良，GGT≤50U／L組比＞50U／L組更易發(fā)生不良預(yù)后，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。 2．動(dòng)態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，8例預(yù)后不良患兒中5例GGT始終在正常水平，與膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)波動(dòng)無(wú)關(guān)，2例GGT在最初升高，隨病情進(jìn)展，GGT反而降為正常。 小結(jié) 1．淤膽型嬰兒肝病綜合征時(shí)動(dòng)態(tài)觀察GGT變化可能成為早期判斷預(yù)后的指標(biāo)，持續(xù)正�；虻虶GT可能提示淤膽型嬰兒肝病綜合征預(yù)后不良。 2．病程進(jìn)展中GGT降為正常并且始終不再升高，可能提示淤膽型嬰兒肝病綜合征趨向重癥、預(yù)后不良。 3．我國(guó)也存在進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積，淤膽型嬰兒肝病綜合征病兒持續(xù)GGT正常要考慮有進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積的可能。 第二部分BSEP基因突變?cè)诘虶GT的進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積中的意義 目的：了解BSEP基因突變?cè)谝缘虶GT為特征的進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)類(lèi)似病例中的意義，揭示我國(guó)PFIC的分子發(fā)病機(jī)制，提高我國(guó)嬰兒重癥肝病的診斷水平。 方法：PFIC的診斷參考美國(guó)2001年第二版《兒童肝病》中關(guān)于PFIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：嬰兒早期發(fā)病，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積，病情逐漸進(jìn)展，發(fā)生肝硬化、肝功能衰竭，在十歲前即死亡或需要肝移植才能存活；病程中伴明顯的皮膚搔癢；血清GGT始終不高，和顯著的肝內(nèi)淤膽并不平行。對(duì)2003年至2006年期間入住我院肝病中心符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒，總結(jié)其臨床特征，生化指標(biāo)，肝組織病理和預(yù)后；同時(shí)PCR擴(kuò)增其血液基因組中BSEP基因的大部分編碼外顯子，并測(cè)序分析有無(wú)突變；對(duì)肝穿刺組織標(biāo)本，進(jìn)行BSEP蛋白免疫組化染色。 結(jié)果： 1．19例患兒符合進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積，年齡最大不超過(guò)5歲，隨訪中5例患兒死亡，存活的患兒伴有生長(zhǎng)發(fā)育落后。。 2．對(duì)BSEP所有27個(gè)編碼外顯子中的25個(gè)測(cè)序后發(fā)現(xiàn)9處核苷酸突變，其中錯(cuò)義突變6例，無(wú)義突變1例，剪切位點(diǎn)突變2例，與基因庫(kù)公布的突變比較均為新發(fā)突變。例5發(fā)生了2個(gè)突變的復(fù)合突變：562 G→＞T(G188W)雜合子錯(cuò)義突變，同時(shí)合并剪切位點(diǎn)雜合子突變IVS22+3 A＞T。例11發(fā)生了2個(gè)突變的復(fù)合突變：包括1496 G→A(G499E)和2606 A→C(Q869P)。例15發(fā)生了2個(gè)突變的復(fù)合突變：2023位G→C(D675H)和3569 C→A(A1190E)。其中2023G→C(D675H)在例18也檢出。 3．BSEP蛋白的二級(jí)結(jié)構(gòu)模擬圖顯示，本組檢出A167T突變發(fā)生在BSEP跨膜蛋白跨膜區(qū)段緊鄰胞漿處，其他5種錯(cuò)義突變均發(fā)生在該跨膜蛋白的胞漿區(qū)。G188W位于前一個(gè)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)，并分布在胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)的第一個(gè)環(huán)上，Q869P位于后一個(gè)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)，并分布在胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)的第四個(gè)環(huán)上，既往未見(jiàn)在胞內(nèi)區(qū)第一、四兩個(gè)環(huán)上突變的報(bào)道。 4．蛋白氨基酸序列保守性分析發(fā)現(xiàn)，本組檢出的6個(gè)錯(cuò)義突變中，有4個(gè)突變(G188W、G499E、Q869P和A1190E)發(fā)生在蛋白氨基酸序列的高度保守區(qū)。 5．肝組織BSEP免疫組化發(fā)現(xiàn)，例8和例16 BSEP基因測(cè)序未發(fā)現(xiàn)突變存在，BSEP蛋白免疫組化陽(yáng)性；例5、11、15、18這4例患兒BSEP基因測(cè)序檢測(cè)出存在基因突變，BSEP蛋白免疫組化陰性，證實(shí)BSEP基因突變后影響了BSEP蛋白在肝毛細(xì)膽管膜面的表達(dá)。 小結(jié) 1．在低GGT的嬰兒進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積病人中檢測(cè)出BSEP基因的突變。 2．我國(guó)兒童BSEP基因突變主要位于第7、14、17、18、21、26等外顯子，包括無(wú)義突變1個(gè)、剪切位點(diǎn)突變2個(gè)、錯(cuò)義突變6個(gè)。 3．本組檢出的G188W位于胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)的第一個(gè)環(huán)上，Q869P位于胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)的第四個(gè)環(huán)上，文獻(xiàn)未見(jiàn)發(fā)生在第一、第四個(gè)環(huán)上突變的報(bào)道。 4．本組檢測(cè)的6個(gè)錯(cuò)義突變中，4個(gè)發(fā)生在蛋白氨基酸序列的保守區(qū)。 5．基因庫(kù)報(bào)道的其他種族的突變，在本組病人中未見(jiàn)檢測(cè)出，本組檢測(cè)出的突變，基因庫(kù)中未見(jiàn)報(bào)道，提示遺傳背景的差異性。 6．免疫組化示檢出基因突變的例5、11、15和18，其肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜面BSEP表達(dá)缺如，未檢測(cè)出基因突變的例8、16，其BSEP表達(dá)如常。說(shuō)明BSEP基因突變影響了BSEP的表達(dá)。 結(jié)論 1．持續(xù)正常或低GGT可能提示淤膽型嬰兒肝病綜合征預(yù)后不良。 2．在我國(guó)也存在進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積癥，淤膽型嬰兒肝病綜合征病兒GGT持續(xù)正常要考慮有進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積癥的可能。 3．BSEP基因突變參與了本組低GGT的嬰兒進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積癥病人的發(fā)病，本組病人BSEP基因突變均為新發(fā)現(xiàn)突變。
【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類(lèi)號(hào)】：R725.7
【圖文】：

病例外顯子突變類(lèi)型雜或純合子突變純合子突變雜合子突變雜合子突變雜合子突變雜合子突變雜合子突變雜合子突變雜合子突變雜合子突變雜合子突變核昔酸改變例2例3例5例5例11例11例14例15例巧例18錯(cuò)義突變無(wú)義突變錯(cuò)義突變剪切位點(diǎn)突變錯(cuò)義突變錯(cuò)義突變剪切位點(diǎn)突變錯(cuò)義突變錯(cuò)義突變錯(cuò)義突變499G一A2104C一T562G一TIVS22+3A~>T1496G一A2606A~CIVS25一6C一G2023G~C3569C一T2023G一C41幾11，白叮矛6tz11.，白111.例2發(fā)生了純合子錯(cuò)義突變A167T，第7外顯子第499位核昔酸突變?yōu)橄偕ひ?A)，導(dǎo)致第167位氨基酸從丙氨酸(A)變?yōu)樘K氨酸

突變?yōu)橄偕ひ?A)，導(dǎo)致第167位氨基酸從丙氨酸(A)變?yōu)樘K氨酸(T)。上圖2一1例2，EXON7，499G一A，A167T純合子錯(cuò)義突變上圖2一2正常序列圖2.例3發(fā)生了雜合子突變無(wú)義突變Q702X，第18外顯子第 2104核昔酸胞嗜咤

圖2一5對(duì)照3.例5發(fā)生了2個(gè)突變的復(fù)合突變。第7外顯子第562核普鳥(niǎo)嘿吟(G)突變?yōu)樾叵汆甑?T)，第188位氨基酸甘氨酸(G例5同時(shí)合并剪切位點(diǎn)雜合子突變IVS22十3A一T，剪切位點(diǎn)影響剪切位點(diǎn)正常的剪切功能。

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前4條

1 劉蓉芳;哺乳動(dòng)物體內(nèi)γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶活性的研究進(jìn)展[J];上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志;2002年01期

2 王建設(shè) ,朱啟昒;中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病和寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)第七次小兒肝病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J];中華傳染病雜志;2004年01期

3 朱啟昒,王曉紅,王建設(shè);嬰兒肝病綜合征診治修訂方案[J];中華傳染病雜志;2004年05期

4 王中林;朱啟昒;王曉紅;王建設(shè);;黃疸型嬰兒肝炎預(yù)后與血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平變化的關(guān)系[J];肝臟;2005年04期

本文編號(hào)：2805256