本文關(guān)鍵詞：搏動灌注在小兒體外循環(huán)中的臨床研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：[目的]探索離體體外循環(huán)模型中不同頻率時體外循環(huán)的有效性及安全性,評估不同部位對壓力的衰減；研究小兒心臟手術(shù)中搏動灌注的不同頻率參數(shù)對小兒體外循環(huán)中器官保護、臨床預(yù)后的影響；對比效果最優(yōu)的搏動灌注組與平流灌注的臨床結(jié)果,為小兒體外循環(huán)中搏動灌注的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。[對象和方法]第一部分,搏動灌注的離體模型研究選用Stockert S5型體外循環(huán)機搏動滾壓泵頭作為搏動灌注的能量來源,配置相關(guān)的控制面板、體外循環(huán)管路、接頭、人工膜式氧合器、儲血罐、改良超濾、監(jiān)測系統(tǒng),組成體外搏動灌注閉合回路。以1.5L/min(相當于10kg小兒150ml/kg/min,采用Capiox Baby RX05氧合器時)或2.25L/min(相當于15kg小兒150ml/kg/min,采用Dideco Lilliput 902氧合器時)作為灌注流量,固定脈寬為30%,基礎(chǔ)流量為30%,搏動頻率分別選用30、60、100轉(zhuǎn)/分,模擬手術(shù)時體外循環(huán)過程,連續(xù)轉(zhuǎn)機1小時,監(jiān)測不同部位的壓力。第二部分,搏動頻率對小兒搏動體外循環(huán)結(jié)果的影響將60例非紫紺型先天性心臟病患兒隨機分為A組(n=20,頻率f=30次/分)、B組(n=20,f=60次/分)和C組(n=20,f=100次/分)。三組患兒均在主動脈阻斷后開始搏動灌注,直至主動脈開放、心臟復跳,其余時間使用平流灌注。搏動裝置為Stockert S5體外循環(huán)機的滾壓泵；流量100-150ml/kg/min,停搏液為晶體灌注液,術(shù)中ACT保持在480s以上,肛溫30-32℃。氣體管理使用α穩(wěn)態(tài),靜脈血氧飽和度在75%以上,HCT為25-30%,紅細胞用量0.5-1u,血漿用量50-100m1。搏動灌注頻率根據(jù)分組情況選擇,脈寬固定為30%,基礎(chǔ)流量固定為30%。所有患兒使用胸骨鋸行正中開胸,主動脈及上下腔分別插管,降溫至肛溫30-32-C后阻斷升主動脈,經(jīng)主動脈灌注針注入晶體灌注液20m1/kg,待心電圖為一條直線且直視下心臟完全停跳后開始行外科手術(shù),手術(shù)完成后開放主動脈,觀察心電圖及直視下心臟復跳情況,待心臟復跳后結(jié)束搏動灌注,轉(zhuǎn)為平流灌注,達到停機標準后脫離體外循環(huán)。記錄患者基本情況(年齡,性別,體重等)。術(shù)中連續(xù)記錄患兒血流動力學指標；記錄術(shù)中及術(shù)后12h內(nèi)的尿量、術(shù)后是否使用利尿劑及用量；監(jiān)測切皮前、主動脈阻斷時、停機時、術(shù)后12h內(nèi)乳酸值變化；檢測術(shù)前(t1)、返回ICU時(t7)、術(shù)后第一天(t3)的心功酶(CK-MB.LDH).肝功能指標(ALT、AST)和腎功能指標(BUN、CR):分別于切皮前(T1),主動脈阻斷時(T2),心臟復跳時(T3),返回ICU后2小時(T4)采集血液標本,測定血漿游離血紅蛋白(PFH)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β蛋白、內(nèi)皮素-1(ET-I)及血一氧化氮(NO)。記錄阻斷時間、體外循環(huán)時間、是否復跳。記錄ICU期間強心藥及血管活性藥使用總量、ICU拔管時間、ICU停留時間、術(shù)后12小時內(nèi)胸液量。第三部分平流灌注與搏動灌注的對比研究將4()例非紫紺型先天性心臟病患兒隨機分為A組(n=20,搏動灌注)、B組(n=20,平流灌注)。A組患兒在主動脈阻斷后開始搏動灌注,直至主動脈開放、心臟復跳,搏動灌注參數(shù)為頻率30次／分,脈寬30%,基礎(chǔ)流量30%；B組患兒全程使用平流灌注。體外循環(huán)機為Stockert S5:流量100-150ml/kg/min,停搏液為晶體灌注液,術(shù)中ACT保持在480s以上,肛溫30-32℃。氣體管理使用a穩(wěn)態(tài)。記錄患者基本情況(年齡,性別,體重等)。術(shù)中連續(xù)記錄患兒血流動力學指標；記錄術(shù)中及術(shù)后12h內(nèi)的尿量、術(shù)后是否使用利尿劑及用量；監(jiān)測切皮前、主動脈阻斷時、停機時、術(shù)后12h內(nèi)乳酸值變化；檢測術(shù)前(t1)、返回ICU時(t2)、術(shù)后第一天(t3)的心功酶(CK-MB、LDH)、肝功能指標(ALT、 AST)和腎功能指標(BUN、CR)。記錄阻斷時間、體外循環(huán)時間、是否復跳。記錄ICU期間強心藥及血管活性藥使用總量、ICU拔管時間、ICU停留時間、術(shù)后12小時內(nèi)胸液量。[結(jié)果]第一部分離體搏動體外循環(huán)轉(zhuǎn)流120min。搏動灌注與平流灌注間切換迅速,操作簡便。不同搏動頻率下,動脈微栓過濾器的壓力衰減大于膜肺的壓力衰減。30次／分搏動頻率與60次／分、100次／分搏動頻率比較,跨膜肺和跨動脈微栓過濾器的壓力差更為顯著第二部分各實驗組年齡、體重、性別無統(tǒng)計學差異；體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間無統(tǒng)計學差異。搏動灌注時,A組動脈壓差21.0±7.9 mmHg,B組為12.4±6.5 mmHg,C組為7.5±4.4 mmHg,組間具有統(tǒng)計學差異(p0.01)。三組術(shù)中均未使用血.管升壓藥,與切皮前的血壓作比較,A組有40%的患兒在體外循環(huán)阻斷期間的收縮壓能夠達到生理收縮壓水平,這一比例在B組和C組分別為15%、5%,三組間差異具有顯著性意義(p0.01)。CK-MB、LDH、AST、 ALT、CR、BUN及在三組患兒間均無統(tǒng)計學差異。術(shù)中及術(shù)后尿量無統(tǒng)計學差異,三組患兒術(shù)后12h內(nèi)使用利尿劑的比例分別為A組25%、B組40%、C組70%(p0.05)。術(shù)后12h內(nèi)的胸液量、ICU氣管插管時間及停留時間在三組間無統(tǒng)計學差異。三組患兒的乳酸值(LAC)均在體外循環(huán)結(jié)束后達到最大值,隨后迅速下降,三組間沒有統(tǒng)計學差異。血漿游離血紅蛋白含量隨體外循環(huán)的開始逐漸升高,在T3時達到最大值,此時A組游離血紅蛋白(PFH)含量明顯大于B組(p0.01),術(shù)后PFH迅速下降并且三組均恢復到相似水平。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)在主動脈阻斷時較術(shù)前略有降低,隨后開始升高直至心臟復跳時,術(shù)后即開始下降,不同時間點之間統(tǒng)計學差異顯著(p0.0I),組間則無統(tǒng)計學意義。S-100β蛋白的變化趨勢與NSE相似,體外循環(huán)過程中迅速升高,隨后下降,不同時間點之間具有顯著的差異(p0.01),組間比較則顯示B組與C組具有統(tǒng)計學差異(p0.05),T3時B組濃度為969.87±345.13ng/L明顯低于C組的1363.92±539.68ng/L。主動脈阻斷時,NO較術(shù)前有小幅度的下降,至心臟復跳時達到最大值,隨后開始下降,各時間點存在顯著性差異(p0.01),組間比較顯示A組與C組差異顯著,進一步分析顯示T3時點三組間具有差異,A組的NO濃度391.17±225.41umol/L明顯高于C組的219.37±117.07umol/L。ET-1在阻斷時已經(jīng)開始上升,至心臟復跳時達到最大值,隨后開始下降,不同時間點具有顯著的差異(p0.01),組間差異也具有顯著性,進一步分析顯示T3時點三組間差異顯著,A組ET-1濃度67.89±62.59 ng/ml明顯低于B的157.93±141.4 ng/ml (p0.01)和C的137.60±125.15 ng/ml (p0.01)。住院期間三組均無死亡,術(shù)后短期隨訪沒有明顯神經(jīng)及其他系統(tǒng)并發(fā)癥。第三部分 各實驗組年齡、體重、性別無統(tǒng)計學差異；體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間無統(tǒng)計學差異。搏動灌注時,A組動脈壓差21.0±7.9 mmHg,B組為2.6±2.9 mmHg,組間具有統(tǒng)計學差異(p0.01)。兩組術(shù)中均未使用血管升壓藥,與切皮前的血壓作比較,A組有40%的患兒在體外循環(huán)阻斷期間的收縮壓能夠達到63 mmHg,這一比例在B組為0%,組間差異具有顯著性意義(p0.01),說明搏動灌注在術(shù)中能夠明顯的提升患兒的血壓。肌酸激酶同工酶(CK-MB)隨體外循環(huán)而升高,術(shù)后即開始下降。乳酸脫氫酶(LDH)隨體外循環(huán)而升高,術(shù)后第一天仍有小幅度的上漲。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)在返回ICU時已開始升高,術(shù)后第一天仍有小幅度的增加。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(CR)則一直處于正常范圍內(nèi),沒有升高或者降低。尿素氮(BUN)在術(shù)后有小幅度的上升,但仍處于正常范圍內(nèi)。CK-MB、LDH、AST、ALT、CR及BUN在兩組患兒間均無統(tǒng)計學差異。術(shù)中及術(shù)后尿量無統(tǒng)計學差異,兩組患兒術(shù)后1211內(nèi)使用利尿劑的比例分別為A組25%和B組80%,組間差異具有統(tǒng)計學意義(p0.01),可見使用搏動灌注能夠促進腎功能的恢復,減少術(shù)后利尿劑的使用。術(shù)后12h內(nèi)的胸液量在兩組間無差異,且均未出現(xiàn)因出血導致的二次手術(shù)。兩組患兒的乳酸值(LAC)均在體外循環(huán)結(jié)束后達到最大值,隨后迅速F降,組間沒有統(tǒng)計學差異。各組在ICU氣管插管時間及停留時間上沒有統(tǒng)計學差異。[結(jié)論]第一部分：動脈微栓過濾器的壓力衰減大于膜式氧合器的壓力衰減。低頻率搏動灌注能夠產(chǎn)生較高的灌注壓,同時產(chǎn)生更為明顯的壓力衰減。第二部分：小兒體外循環(huán)中低頻率較高頻率搏動灌注產(chǎn)生更為顯著的搏動效果。第三部分：小兒體外循環(huán)中低頻率搏動灌注較平流灌注更能改善腎臟功能,但兩者預(yù)后沒有顯著差異。
【關(guān)鍵詞】：體外循環(huán) 搏動灌注 頻率 先天性心臟病
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R726.5
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-17
• 第一章 前言17-20
• 第二章 搏動灌注的離體模型研究20-26
• 2.1 目的20
• 2.2 材料與方法20-22
• 2.3 結(jié)果22-24
• 2.4 討論24-25
• 2.5 結(jié)論25-26
• 第三章 搏動頻率對小兒搏動體外循環(huán)的影響26-51
• 3.1 目的26
• 3.2 材料與方法26-30
• 3.3 結(jié)果30-42
• 3.4 討論42-50
• 3.5 結(jié)論50-51
• 第四章 小兒體外循環(huán)中低頻率搏動灌注與平流灌注的對比研究51-61
• 4.1 目的51
• 4.2 材料與方法51
• 4.3 結(jié)果51-58
• 4.4 討論58-60
• 4.5 結(jié)論60-61
• 參考文獻61-67
• 附錄Ⅰ (英文縮略語)67-68
• 附錄Ⅱ (綜述)68-78
• 參考文獻74-78
• 發(fā)表文章78-79
• 致謝79-80

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本文編號：280103