【摘要】： 背景 急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)是指由心源性因素之外的各種肺內(nèi)外因素所致肺實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭,是急性肺損傷(ALI)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的主要臨床特征。小兒AHRF是兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)病兒常見的住院及病死原因。 自ARDS在1967年首次被報(bào)道以來(lái),它一直是國(guó)際危重癥醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。針對(duì)ARDS人們作了大量的臨床研究,特別是1994年美歐聯(lián)席會(huì)議(AECC)對(duì)ARDS的新定義頒布之后各國(guó)成人醫(yī)學(xué)界進(jìn)行了許多干預(yù)性對(duì)照臨床研究。盡管在一些對(duì)照研究中,ARDS病死率已降到25%-30%,但由于此類研究納入的病人具有明顯的選擇性,剔除了部分具有高病死風(fēng)險(xiǎn)的病人,所以其病死率并不能代表目前AHRF病死率的實(shí)際情況。新近的臨床流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道ARDS的病死率仍高達(dá)60%。 到目前為止,小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略是唯一經(jīng)臨床研究證實(shí)能降低ARDS病死率、改善病人預(yù)后的干預(yù)手段。其余干預(yù)手段如激素治療、高呼氣末氣道正壓(PEEP)、俯臥位通氣等均還沒能獲得能改善病人預(yù)后的確切研究證據(jù)。液體控制、吸入一氧化氮(iNO)治療雖然能改善病人肺功能、改善氧合,但以上改變亦未能最后轉(zhuǎn)化成病人預(yù)后的明顯改善。由此,人們不得不反思,是不是對(duì)該危重癥的流行病學(xué)、病死風(fēng)險(xiǎn)因素及病程等特點(diǎn)了解還不夠,以至干預(yù)研究的設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)了偏差,不能得出與研究假設(shè)對(duì)應(yīng)的有價(jià)值的結(jié)果。所以,重新或更深入地認(rèn)識(shí)該危重癥的流行病學(xué)特點(diǎn)就顯得格外重要。 國(guó)外有關(guān)AHRF的研究很多,但大多只著眼于ALI/ARDS,且ALI/ARDS的流行病學(xué)研究主要集中在成人,較少有小兒的資料。目前僅有的幾個(gè)小兒AHRF的研究顯示：小兒ARDS在PICU的患病率在0.7-4.2%左右,病死率在20-75%左右。同時(shí),該危重癥也消耗了PICU大量的人力及經(jīng)濟(jì)資源。約2%的ARDS病人占用了PICU 8%的總住院日,ARDS病死數(shù)占PICU病死者總數(shù)的33%。不過,以上研究資料均來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家,目前還沒有可用的發(fā)展中國(guó)家的資料。由于國(guó)內(nèi)的危重病醫(yī)學(xué)起步較晚,目前為止還沒有可用的小兒AHRF的大型流行病學(xué)資料。 有鑒于此,2000年后復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院呼吸與危重病實(shí)驗(yàn)室相繼牽頭組建了國(guó)內(nèi)成人ARDS協(xié)作組及小兒ARDS協(xié)作組,先后完成了3個(gè)ARDS多中心前瞻性臨床流行病學(xué)研究。結(jié)果顯示,ARDS在我國(guó)成人重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)里發(fā)生率為2%,病死率70%左右,主要病死原因?yàn)槎嗯K器功能障礙(MODS,60%)。在PICU中,ARDS的發(fā)生率為1.4%左右,病死率61%-71%；小兒ARDS的首要原發(fā)病是肺炎(56%),其次是膿毒癥(28%),但膿毒癥病人更易發(fā)生ARDS。肺炎患兒中,發(fā)生ARDS者病死率遠(yuǎn)高于未發(fā)生者；在膿毒癥病人中也是如此。同時(shí)該研究還顯示,機(jī)械通氣病人主要采用壓力控制(PC)模式通氣,僅4例用容量控制(VC)模式,基本沒有采用小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略。 經(jīng)過以上3次研究我們對(duì)ARDS在我國(guó)成人及小兒ICU中的流行病學(xué)特點(diǎn)有了一個(gè)初步的了解,但仍有一些問題有待闡明：在我國(guó)PICU中,AHRF的發(fā)生率、病死率及與ARDS的關(guān)系；經(jīng)過該次研究后PICU中ARDS病人的呼吸治療狀況有沒有改善?ARDS的發(fā)生率、病死率有沒有發(fā)生變化?ARDS病死率的變化與通氣策略的變化之間存在什么樣的關(guān)系?在我們2004年的研究中,病例入選時(shí)的氧合指標(biāo)并沒有顯示出與小兒ARDS病人預(yù)后的相關(guān)性,在AHRF病人中是否仍是如此?經(jīng)過2004年的協(xié)作研究后,協(xié)作單位的依從性及方案執(zhí)行的一致性如何? 針對(duì)以上問題,本研究在全國(guó)性小兒ARDS協(xié)作組的基礎(chǔ)上,組建了小兒AHRF協(xié)作組。在協(xié)作單位PICU中再次開展了前瞻性多中心流行病學(xué)研究。籍此了解中國(guó)PICU中AHRF的流行病學(xué)特點(diǎn)及與ARDS的關(guān)系；ARDS患病率、病死率的變化及影響因素；進(jìn)一步提高協(xié)作單位對(duì)多中心研究的方案執(zhí)行依從性及質(zhì)量控制的能力,并開展針對(duì)AHRF及ARDS的臨床干預(yù)性治療研究,為將來(lái)開展符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的多中心隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)。 目的 調(diào)查小兒AHFR在我國(guó)PICU中的發(fā)生率、原發(fā)病、病死率、死亡風(fēng)險(xiǎn)因素及疾病負(fù)擔(dān)；探討PICU救治AHRF中與呼吸支持、液體控制、療效判斷相關(guān)的主要參數(shù)及其臨床意義。為小兒AHRF的治療及相關(guān)的臨床干預(yù)研究提供參考；調(diào)查小兒AHRF中ALI/ARDS的構(gòu)成比、病死率及治療后的臨床轉(zhuǎn)歸。不同地區(qū)和醫(yī)院PICU間納入和救治AHRF和ARDS病例的差異性。 方法 本研究為描述性前瞻性多中心臨床流行病學(xué)研究。在原有小兒ARDS協(xié)作組的基礎(chǔ)上組建全國(guó)性小兒AHRF協(xié)作組,共有全國(guó)26家單位的PICU參加。參加單位按所在省、市2006年人均GDP及人均收入作了排名,前13家作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院,其余13家為欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院。另外,26家單位中有11家為大學(xué)醫(yī)院。研究時(shí)間從2005年12月1日至2006年11月30日(各家醫(yī)院均為12個(gè)月),對(duì)所有入住PICU、年齡29天至15周歲的患兒進(jìn)行病例篩查并對(duì)其中的AHRF病人進(jìn)行前瞻性的調(diào)查。PICU危重病兒收治數(shù)按國(guó)內(nèi)小兒危重病例評(píng)分及美國(guó)PICU入出院指南進(jìn)行篩選后確定,作為計(jì)算小兒AHRF發(fā)生率的基數(shù)。AHRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面、靜息狀態(tài)、吸入空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≤50 mmHg,合并或不合并動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≥50 mmHg；或吸氧氣下PaO2／吸入氧濃度(FiO2)≤50 mmHg,以上情況持續(xù)6小時(shí)以上；和／或需氣管插管機(jī)械通氣(FiO2≥30%、PEEP≥2 cmH2O方能維持PaO2≥60 mmHg或經(jīng)皮脈沖血氧飽和度(SpO2)≥90%)6小時(shí)以上,或者上機(jī)6小時(shí)后查血?dú)釶aO2／FiO2≤50 mmHg。ALI/ARDS按94年AECC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。 AHRF患兒入選后,前3天每6小時(shí)、3天后每天收集一次數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)包括：人口學(xué)特征、呼吸機(jī)參數(shù)、血?dú)�、肺力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、病人預(yù)后和疾病負(fù)擔(dān)等。指定復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院為調(diào)查協(xié)調(diào)中心,負(fù)責(zé)管理調(diào)查工作和數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控。所有資料應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 1.在12個(gè)月的研究時(shí)間內(nèi),26家PICU共收治患兒16442例,其中危重病例11 521例,納入AHRF461例,包括ALI 348例,其中306例診為ARDS,占同期PICU危重病例數(shù)的比例分別為4%(461／11 521)、3%(348／11 521)及2.7%(306／11 521)。其中ARDS病例占AHRF總病例數(shù)的66.4%(306／461),占ALI病例的88%(306／348)。 2. AHRF病人中位年齡11個(gè)月,小于1歲者占50.5%(233／461),0-5歲者83%(381／461)。漢族占98%,男性324例(70.3%),男女比例2.4：1。 3.AHRF的主要原發(fā)病是肺炎(75.1%)及膿毒癥(14.8%),其次是淹溺(2.6%)、肺挫傷(1.4%)及體外循環(huán)(1.4%)。小于1歲年齡組病人肺炎原發(fā)者87%,膿毒癥原發(fā)者10%；隨著年齡增大肺炎的比例有所下降,而膿毒癥的比例則相應(yīng)地增高。0-5歲及6-15歲年齡組病人肺炎原發(fā)的比例分別為79%及53%,而膿毒癥則達(dá)12%及29%。 4. AHRF的住院病死率為41.6%(192／461),病死病例占同期PICU危重病人病死數(shù)的15.5%(192／1241),明顯高于同期PICU平均水平(10.8%,P0.01)。住院期間,共有153例病人放棄,總放棄率為33%(153／461),與經(jīng)濟(jì)原因有關(guān)的放棄病例40例。納入后90天病死率為41.8%(193／461),與住院病死率基本相同。在0-5歲的381例病人中,病死156例(41%),病死率與6.15歲年齡組病人的病死率(45%)無(wú)明顯差異(P=0.5)。AHRF病死病人納入后中位生存時(shí)間62.4小時(shí)(P25-P75 22-184),AHRF的病死有28%(55／192)發(fā)生在納入后24小時(shí)內(nèi),56%(107／192)在3天之內(nèi)。 5.發(fā)生AHRF的肺炎病人其病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PICU肺炎病人的總病死率(42.6%vs 3.6%,P0.001；OR 17.2,95% CI 13.3-22.7)；發(fā)生AHRF的膿毒癥病人其病死率同樣明顯高于PICU膿毒癥病人的總病死率(58.8% vs 16%,P0.001；OR 7,95% CI 4.5-12.6)。 6.AHRF的首要病死原因是MODS(43%,82／192),其次是原發(fā)病(39%,75／192)及經(jīng)濟(jì)原因(16%,30／192)。 7.AHRF病人PICU總費(fèi)用9 383 858元,占PICU危重病人總費(fèi)用的10%,費(fèi)用中位值12750元,是PICU平均水平的2倍左右,約為同期1個(gè)城鎮(zhèn)居民1年的全部收入,1個(gè)農(nóng)村居民近4年的收入。 8. AHRF病例機(jī)械通氣比例為81%(373／461),CPAP 7.6%(53/461),另有35例僅給常規(guī)吸氧。壓力控制模式是主要的通氣模式(93%,346／373),應(yīng)用容量控制模式者僅20人次(5.4%,20/373)。機(jī)械通氣病人中,僅有207例(55.5%)有呼出氣潮氣量的監(jiān)測(cè),中位呼出氣潮氣量為8.8 ml／kg(8.0-12),PIP 24 cmH2O (20.4-26.8), MAP 11.6 cmH2O (9.2-14.2), PEEP 4.5 cmH2O (3-6). 9.AHRF病人納入后前3天的液體入量中位值為109 ml.kg-1.d-1(76-175),前7天110 ml.kg-1.d-1(78-165)；而前3天及7天的平衡量的中位值分別為23ml.kg-1.d-1(4-51)及22 ml.kg-1.d-1(4-49)。病死病人的7天平衡量高于存活病人(31.2 ml.kg-1.d-1 vs 23.8 ml.kgl.d-1,P=0.032)。 10.461例AHRF病人中277例接受了激素治療,平均使用激素時(shí)間5天,20%(56／277)的病人使用7天以上。激素治療與無(wú)激素治療病人的病死率(45%vs 36.4%,P=0.063)及PICU住院時(shí)間(中位值均為8天)無(wú)顯著性差異。所有461例病人中只有5例接受了iNO治療。 11. AHRF病死風(fēng)險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn),膿毒癥原發(fā)、病例入選時(shí)肝功能、腎功能、神經(jīng)中樞系統(tǒng)功能障礙等因素是AHRF病死的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。納入后PaO2／FiO2持續(xù)低于200 mmHg達(dá)3天以上病死風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。 12.本次研究共診斷ALI 348例,其中306例(88%)符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ARDS病例數(shù)占PICU總危重病例數(shù)的2.7%(306／11 521)。ARDS病人的年齡中位值為13.5月(4-49.8),0-1歲年齡組病人占62%(190／306),0-5歲占80%(245／306)。ARDS的首要原發(fā)病仍然是肺炎,比例高達(dá)71%,其次是膿毒癥(17%)。不過,膿毒癥病人ARDS的發(fā)生率要高于肺炎。ALI及ARDS的住院病死率分別為42.2%和44.8%。ARDS病死病人納入后中位生存時(shí)間為57.6小時(shí)(19-186)。ARDS病人的機(jī)械通氣比例為87%(266／306),通氣壓力普遍較低,PEEP中位值在5 cmH2O以下,PIP中位值24 cmH2O,MAP中位值11 cmH2O；潮氣量為9.8 ml／kg(7.3-10.5)。ARDS的總費(fèi)用占PICU危重病例總費(fèi)用的7.8%,平均費(fèi)用是PICU平均水平的3倍左右,約為同時(shí)期城鎮(zhèn)居民收入的1.5倍及農(nóng)村居民收入4倍左右。 13.本次研究26家PICU收治病人中危重病例比例中位值為78.5%(46-90),低于40%的有4家單位。AHRF納入病例數(shù)、AHRF與危重病人的比例及AHRF的病死率各家單位之間存在很大的變異。將納入病例數(shù)小于11例的9家單位去掉之后,其余19家單位AHRF病死率的變異率明顯縮小。發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院AHRF (38%)及ARDS (41%)病死率稍低于欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院(46%,49%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同地區(qū)醫(yī)院納入病人的呼吸支持及液體管理狀況無(wú)明顯差異。結(jié)論 1. AHRF是PICU中一個(gè)高病死率高疾病負(fù)擔(dān)的危重癥。病人主要集中在0-5歲年齡段,其原發(fā)病構(gòu)成與6-15歲病人有所不同。納入后的前3天是AHRF治療的關(guān)鍵期。 2. AHRF病死的主要原因是MODS。膿毒癥原發(fā)、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是病死的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。PaO2／FiO2比值持續(xù)低于200 mmHg達(dá)3天以上提示不良預(yù)后。 3.有66%的AHRF病例及88%的ALI病例可發(fā)展成為ARDS。ARDS病死率較前有明顯下降,但病人的呼吸支持治療狀況無(wú)明顯變化。 4.協(xié)作單位對(duì)ARDS的認(rèn)識(shí)有了提高,對(duì)協(xié)作方案執(zhí)行的一致性及依從性仍有待提高。通過本研究,對(duì)我國(guó)PICU中小兒AHRF有了一個(gè)全面的了解,為進(jìn)一步的臨床干預(yù)研究打下了基礎(chǔ)。
【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2008
【分類號(hào)】：R725.6

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