【摘要】：前言 先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)是小兒最常見的先天畸形,嚴重危害兒童身體健康。CHD發(fā)病率約占活產(chǎn)新生兒的0.6%～0.8%,我國每年新出生的CHD患兒高達15萬～17萬,許多CHD患兒在兒童期得不到及早的矯正而使病程遷延。隨著診療技術的進步,不論傳統(tǒng)的外科開胸手術,還是逐漸興起的心導管介入治療,絕大多數(shù)患兒都能通過有效的治療而長期存活,CHD已成為兒童期第二大慢性疾病。慢性疾病事件會嚴重影響兒童社會心理功能的發(fā)展,致使患兒出現(xiàn)較多的心理行為異常。可見,CHD已成為影響我國兒童身心健康及人口生存質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問題。隨著醫(yī)學模式的轉變,廣大醫(yī)護人員逐漸認識到人的健康不僅同生物因素有關,更與人的心理因素、環(huán)境因素有密切的關系。因此,在疾病的治療護理中,必須把人的生理、心理和社會等多種因素綜合考慮,才能使患者達到真正意義上的健康。 先天性心臟病在臨床通常分為紫紺型與無紫紺型,紫紺是CHD的重要體征之一,系由于缺氧造成血液中氧合血紅蛋白下降到一定程度所致,血中氧合血紅蛋白的降低即可阻礙患兒神經(jīng)心理的健康發(fā)展。因此,在探討CHD兒童心理行為特點時,對紫紺癥狀的區(qū)分顯得尤為重要。國外研究表明CHD會對患兒產(chǎn)生各種社會心理反應,但該反應對患兒心理學特點影響的研究結論卻不一致。有研究顯示CHD兒童較健康同齡兒童存在明顯的心理行為問題,另外有學者的結論卻與之相反,亦有作者認為該反應所致心理行為問題在CHD兒童和正常對照組兒童間并無差異。諸如此類報道均系對紫紺型CHD患外科術后心理行為的評價,且病例數(shù)少。國內(nèi)雖有對CHD患兒相關心理行為的研究,但同樣存在病例數(shù)少,且并未對CHD的重要體征—“紫紺”加以區(qū)分,此對CHD患兒心理學特點的整體評價難免會存在偏差,縱觀國內(nèi)外文獻,尚無對介入治療患兒術后心理行為的研究報告,更未檢索到介入治療與外科手術兩種不同的治療方式對患兒心理行為影響的對比研究報道。 本研究通過完成大樣本CHD患兒(包括紫紺型及無紫紺型)個性、行為、智力及適應能力的心理測試,并對照研究傳統(tǒng)外科開胸手術與經(jīng)導管介入治療對患兒心理行為的影響,旨在了解我國先天性心臟病患兒的心理學特征,探討不同治療方式對患兒心理行為的影響,為提高患兒的綜合治療效果以及采取必要的心理學干預提供理論依據(jù),以改善CHD患兒的生存、生活質(zhì)量,減輕社會負擔,促進整個家庭的和諧健康發(fā)展。 一、目的 本研究通過完成大樣本CHD患兒(包括紫紺型及無紫紺型)個性、行為、智力及適應能力的心理測試,并對照研究傳統(tǒng)外科開胸手術與經(jīng)導管介入治療對患兒心理行為的影響,以期了解我國先天性心臟病患兒的心理行為特點,為先天性心臟病患兒在整個病程中的心理干預以及選擇更有益于患兒身心健康的治療方法提供心理學方面的理論依據(jù),以改善CHD患兒的生存、生活質(zhì)量,減輕社會負擔,促進整個家庭的和諧健康發(fā)展。 二、對象和方法 1.對象 1.1 CHD兒童心理學特點評價 選取2004年7月至2007年7月就診于山東大學附屬醫(yī)院的CHD兒童191例為研究對象,年齡在6-11歲。CHD患兒中紫紺組78例,男45例,平均(6.87±1.55)歲；女33例,平均(7.02±1.46)歲。無紫紺組113例,男58例,平均(9.12±1.35)歲；女55例,平均(8.66±1.13)歲。 1.2術后6個月CBCL測試 選取住院治療的單一左向右分流的房間隔缺損(Atrial Septal Defect, ASD)或室間隔缺損(Ventrical Septal Defect, VSD)患兒127例,心功能Ⅰ～Ⅱ級,無輕度及以上肺動脈高壓,術前無肺炎及心力衰竭,根據(jù)治療方法不同分為介入治療組、外科組�；純耗挲g在6～11歲之間,其中介入治療組66例,男35例、女31例；外科組61例,男33、女28例。 1.3術后1年CBCL測試 選取單一左向右分流、痊愈出院的VSD或ASD資料完整的160例患兒為研究對象,心功能Ⅰ級,無肺動脈高壓,術前無肺炎及心力衰竭,根據(jù)治療方法不同分為介入治療組、外科組。患兒年齡在6～11歲之間,其中介入治療組80例,外科組80例,每組男、女各40例。每組40例中分為低年齡組(6～7歲)、高年齡組(8～11歲)兩個年齡階段,每個階段各20例。 1.4對照組 同期選擇在年齡、性別、父母受教育程度、經(jīng)濟狀況、居住條件、居住地經(jīng)濟文化發(fā)展情況以及學習成績等方面與患兒相匹配的健康兒童作為對照組。對照組兒童常規(guī)行心臟彩超檢查,排除軀體疾病和功能障礙。 2.方法 2.1個性測試 采用艾森克個性問卷(Eysenck Personality questionnaire, EPQ)(兒童)手冊,由專業(yè)醫(yī)生向患兒詢問、填表,共88個條目,分四個維度。P量表代表精神質(zhì),用于說明精神偏移傾向；E量表代表內(nèi)外向,分數(shù)越高說明外向傾向越明顯；N量表代表神經(jīng)質(zhì),用于說明情緒的穩(wěn)定性；L量表代表掩飾,分數(shù)高者說明有掩飾傾向。 2.2行為測試 采用兒童行為評定量表(Achenbach child behavior checklist, CBCL)向患兒家長詳細講解量表內(nèi)容和填表的方法,根據(jù)患兒近6個月來的行為表現(xiàn)由家長逐項填寫,共113項,按沒有、偶爾有、經(jīng)常有3級進行評分。男、女量表各有9條行為問題,包括抑郁、體訴、社會退縮、違紀等。每一條行為問題都有1個分數(shù)稱為粗分,每一個因子所包括條目的粗分加起來,就是這個因子的分數(shù),各項目的分數(shù)之和稱為總粗分。分值越高,行為問題越大,越低則行為問題越小。因子分超過同年齡同性別正常兒童第98百分位、總粗分超過正常上限視為異常。 不同治療方式對患兒心理行為的影響的研究亦采用此種行為測試方法。 2.3智力測驗 采用聯(lián)合型瑞文測驗(Combined Raven's test, CRT)中國修訂版手冊。按手冊要求對患兒進行單個測試,共72題,主要測驗被試者直接觀察辨別能力及對矩陣的系列關系進行類比推理的能力。要求40min內(nèi)完成,評分時記錄原始分再換算成其智商值(IQ)。 2.4適應行為測試 采用兒童適應行為評定量表操作手冊(Social adaptive behavior, SAB)。向患兒父母逐項詢問填表,共有8個分量表,得出各量表粗分,然后歸納為獨立功能因子、認知功能因子和社會/自制因子的粗分,再換算T分,最后轉換成適應能力商數(shù)(ADQ), ADQ高表明適應能力強。 3.統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)用Office 2003建立數(shù)據(jù)庫,專人隨時錄入,運用SPSS 13.0系統(tǒng)軟件在計算機上進行檢驗。均數(shù)檢驗采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用t或q檢驗。計數(shù)資料采用X2檢驗。相關分析采用直線相關分析。 三、結果 1.CHD兒童心理學特點 1.1個性測試CHD兒童N質(zhì)個性明顯高于對照組(P0.001),紫紺組高于非紫紺組(P＜0.05)。 1.2行為測試CHD兒童心理行為異常檢出率顯著高于對照組(P0.01)。CHD患兒心理行為總粗分顯著高于對照組(P0.01),心理行為粗分均值亦高于對照組(P0.01或P0.05),紫紺組高于非紫紺組(P＜0.05)。男孩表現(xiàn)在抑郁、交往不良、體訴、社會退縮、違紀及攻擊方面,女孩表現(xiàn)在抑郁、社會退縮、體訴、違紀方面。紫紺組男孩在攻擊方面,女孩在抑郁、社會退縮方面分別高于非紫紺組(P＜0.05)。 1.3智力測驗非紫紺組CHD患兒平均智商與對照組比較無差異,紫紺組患兒平均智商低于對照組(P＜0.05)。CHD患兒適應能力商數(shù)低于對照組、紫紺組低于非紫紺組(P＜0.01或P＜0.05)。 1.4適應行為測試 無紫紺組CHD兒童適應能力商數(shù)(ADQ)低于對照組(P＜0.05),其中獨立功能因子、社會/自制因子低于對照組(P0.01或(P＜0.05)。紫紺組CHD兒童適應能力商數(shù)以及獨立功能因子分別顯著低于對照組(P＜0.01),低于無紫紺組(P＜0.05)；認知功能因子顯著低于對照組(P＜0.01),社會/自制因子低于對照組(P＜0.05)。 2.治療方式對CHD兒童心理行為的影響 2.1術后6個月測試 2.1.1 CHD患兒心理行為異常的檢出率 CBCL測試結果顯示,男孩外科組與介入組治療前后心理行為異常檢出率分別為：39.4%(13/33)、27.3%(9/33)、40.0%(14/35)、20.0%(7/35),明顯高于對照組6.7%(2/30)(X2分別為15.56、13.31、18.82、31.73,P0.01)。女孩外科組與介入組治療前后心理行為異常檢出率分別為：42.3%(12/28)、28.6%(8/28)、38.7%(12/31)、22.5%(7/31),明顯高于對照組3.3%(1/30)(X2分別為20.38、21.47、16.75、15.26,P＜0.01)。 2.1.2 CHD患兒與對照組心理行為的比較 研究顯示,CHD男、女各組心理行為總粗分均顯著高于對照組(P＜0.01)。男孩主要表現(xiàn)在抑郁、交往不良、體訴、社會退縮、攻擊和違紀6個行為因子,其中CHD各組男孩在抑郁、交往不良、體訴、社會退縮和違紀5個行為因子粗分顯著高于對照組(P0.01)。在攻擊性方面,CHD各組男孩行為粗分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。女孩主要表現(xiàn)在抑郁、社會退縮、體訴和違紀4個行為因子,CHD各組女孩顯著高于對照組(P＜0.01)。 2.1.3 CHD患兒治療前后心理行為的比較 男、女兩治療組治療后心理行為總粗分分別低于治療前,差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 2.1.4手術方式對CHD患兒術后心理行為的影響 介入組男孩術后心理行為總粗分及攻擊因子粗分分別低于外科組男孩,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。介入組女孩術后心理行為總粗分及抑郁、社會退縮、違紀因子粗分分別低于外科組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 2.1.5 CHD病程長短對心理行為的影響 通過系統(tǒng)軟件的直線相關性分析發(fā)現(xiàn),兒童心理行為粗分與CHD病程長短呈正相關。男孩分裂性、抑郁、交往不良、強迫性、體訴、社會退縮、多動、攻擊性粗分及總粗分與診斷時間長短的相關系數(shù)分別為：0.24、0.17、0.15、0.28、0.15、0.14、0.19、0.23、0.22。女孩抑郁、社會退縮、體訴、分裂強迫性、多動、性問題、違紀、攻擊性、殘忍粗分、總粗分與年齡的相關系數(shù)分別為0.21、0.20、0.18、0.19、0.18、0.22、0.15、0.16、0.24、0.18。 2.2術后1年測試 2.2.1 CHD患兒心理行為異常的檢出率 兩治療組男、女患兒術前心理行為問題檢出率均高于對照組,差異具有顯著統(tǒng)計學意義(X2分別為17.12、13.34、19.57、20.59,P＜0.01)。治療后外科組男、女患兒心理行為問題檢出率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(X2分別為7.47、8.36,P＜0.05)。治療后介入組男、女患兒心理行為檢出率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義。 2.2.2 CHD患兒術前與對照組心理行為的比較 研究顯示,CHD男、女各組心理行為總粗分均顯著高于對照組(P＜0.01),男、女兩治療組之間總粗分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。男孩主要表現(xiàn)在抑郁、交往不良、體訴、社會退縮、攻擊和違紀6個行為因子,其中抑郁、交往不良、體訴、社會退縮和違紀5個行為因子粗分顯著高于對照組(P＜0.01)；攻擊性因子粗分高于對照組(P＜0.05)。女孩主要表現(xiàn)在抑郁、社會退縮、體訴和違紀4個行為因子,與對照組比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。 2.2.3 CHD患兒治療前后心理行為的比較 男、女兩治療組治療后心理行為總粗分分別低于治療前,差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。 2.2.4手術方式對CHD患兒術后心理行為的影響 外科組男孩術后心理行為總粗分及攻擊因子粗分分別高于介入組男孩,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。外科組女孩術后心理行為總粗分及抑郁、社會退縮、違紀因子粗分分別高于介入組女孩,差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05)。男、女兩介入組術后總粗分與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 2.2.5不同年齡組CHD患兒治療前后心理行為的比較 男女兩治療組術前高年齡組患兒心理行為總粗分均分別高于低年齡組(P＜0.05),外科治療術后男女兩高年齡組心理行為總粗分分別高于低年齡組(P0.05),差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05)。介入組術后男女兩高年齡組心理行為總粗分與低年齡組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。 四、結論 先天性心臟病作為兒童期慢性疾病,病程遷延使患兒的心理、精神的健康發(fā)展受到明顯的影響�；純撼１憩F(xiàn)出情緒不穩(wěn)的個性特點；存在著明顯的行為問題,男孩表現(xiàn)在抑郁、交往不良、體訴、社會退縮、違紀及攻擊行為,女孩表現(xiàn)在抑郁、社會退縮、體訴、違紀。紫紺組男孩在攻擊行為,女孩在抑郁、社會退縮方面均較非紫紺組明顯。與健康兒童相比,先天性心臟病患兒社會適應能力、紫紺型先天性心臟病患兒智商水平顯著降低。先天性心臟病的早期治療以及采用介入治療方式可較明顯改善患兒的心理行為狀況；與介入治療相比,外科修補術后較長時間內(nèi)患兒仍存有明顯的心理行為問題,應引起更多重視。 五、意義 先天性心臟病為兒童期第二大慢性疾病,嚴重危害兒童的身心健康。經(jīng)國內(nèi)、外文獻檢索未查見大樣本調(diào)查先天性心臟病兒童的心理學特征的研究報告,也并未查見對先心病患兒客觀分類(區(qū)分紫紺癥狀)后的心理行為報道。隨著診療技術的進步,不論傳統(tǒng)的外科開胸手術還是經(jīng)導管介入治療,絕大多數(shù)患兒都可得到有效救治。但縱觀國內(nèi)外文獻,尚無對介入治療術后患兒的心理行為研究。本文對照研究外科手術與經(jīng)導管介入治療兩種不同的治療方式對患兒心理行為的影響的差異,并將二者與健康兒童共同作為對照,進一步評價此兩種治療方式對患兒心理行為的影響,得出了較為客觀的結論。結果顯示,在先天性心臟病的整個病程中,患兒均存有不同程度的心理行為障礙,充分認識到這一點,對提高疾病的綜合治療效果尤顯重要,并為采取相應的心理行為干預及采用優(yōu)越的治療措施提供基礎的理論依據(jù)。該研究成果填補了我國先天性心臟病患兒心理行為影響研究的空白,首次報道了介入治療術后患兒心理行為研究。 我們將此項研究成果應用于臨床實踐中,并在多家醫(yī)院綜合應用結果表明,通過對各類先天性心臟病忠兒實施相應的心理咨詢、干預,經(jīng)過定期的隨訪、復查,患兒的心理行為狀況、社會適應能力等均有了不同程度的改善,受到良好的治療效果。在患兒先心病治療的整個病程中,心理行為狀況不容忽視,我國先天性心臟病患兒基數(shù)大,尤其是我國目前大部分患兒仍為外科開胸手術糾治,術后心理行為狀況更應引起家庭、社會的廣泛重視。該項研究成果臨床應用前景廣闊,對先天性心臟病患兒的綜合治療具有實踐指導意義,進一步推廣應用可使廣大先天性心臟病患兒早日達到真正的身心健康。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2010
【分類號】：R725.4

【參考文獻】

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本文編號：2778687