【摘要】：前言 先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)是小兒最常見(jiàn)的先天畸形,嚴(yán)重危害兒童身體健康。CHD發(fā)病率約占活產(chǎn)新生兒的0.6%～0.8%,我國(guó)每年新出生的CHD患兒高達(dá)15萬(wàn)～17萬(wàn),許多CHD患兒在兒童期得不到及早的矯正而使病程遷延。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步,不論傳統(tǒng)的外科開胸手術(shù),還是逐漸興起的心導(dǎo)管介入治療,絕大多數(shù)患兒都能通過(guò)有效的治療而長(zhǎng)期存活,CHD已成為兒童期第二大慢性疾病。慢性疾病事件會(huì)嚴(yán)重影響兒童社會(huì)心理功能的發(fā)展,致使患兒出現(xiàn)較多的心理行為異常�？梢�(jiàn),CHD已成為影響我國(guó)兒童身心健康及人口生存質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,廣大醫(yī)護(hù)人員逐漸認(rèn)識(shí)到人的健康不僅同生物因素有關(guān),更與人的心理因素、環(huán)境因素有密切的關(guān)系。因此,在疾病的治療護(hù)理中,必須把人的生理、心理和社會(huì)等多種因素綜合考慮,才能使患者達(dá)到真正意義上的健康。 先天性心臟病在臨床通常分為紫紺型與無(wú)紫紺型,紫紺是CHD的重要體征之一,系由于缺氧造成血液中氧合血紅蛋白下降到一定程度所致,血中氧合血紅蛋白的降低即可阻礙患兒神經(jīng)心理的健康發(fā)展。因此,在探討CHD兒童心理行為特點(diǎn)時(shí),對(duì)紫紺癥狀的區(qū)分顯得尤為重要。國(guó)外研究表明CHD會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生各種社會(huì)心理反應(yīng),但該反應(yīng)對(duì)患兒心理學(xué)特點(diǎn)影響的研究結(jié)論卻不一致。有研究顯示CHD兒童較健康同齡兒童存在明顯的心理行為問(wèn)題,另外有學(xué)者的結(jié)論卻與之相反,亦有作者認(rèn)為該反應(yīng)所致心理行為問(wèn)題在CHD兒童和正常對(duì)照組兒童間并無(wú)差異。諸如此類報(bào)道均系對(duì)紫紺型CHD患外科術(shù)后心理行為的評(píng)價(jià),且病例數(shù)少。國(guó)內(nèi)雖有對(duì)CHD患兒相關(guān)心理行為的研究,但同樣存在病例數(shù)少,且并未對(duì)CHD的重要體征—“紫紺”加以區(qū)分,此對(duì)CHD患兒心理學(xué)特點(diǎn)的整體評(píng)價(jià)難免會(huì)存在偏差,縱觀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),尚無(wú)對(duì)介入治療患兒術(shù)后心理行為的研究報(bào)告,更未檢索到介入治療與外科手術(shù)兩種不同的治療方式對(duì)患兒心理行為影響的對(duì)比研究報(bào)道。 本研究通過(guò)完成大樣本CHD患兒(包括紫紺型及無(wú)紫紺型)個(gè)性、行為、智力及適應(yīng)能力的心理測(cè)試,并對(duì)照研究傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管介入治療對(duì)患兒心理行為的影響,旨在了解我國(guó)先天性心臟病患兒的心理學(xué)特征,探討不同治療方式對(duì)患兒心理行為的影響,為提高患兒的綜合治療效果以及采取必要的心理學(xué)干預(yù)提供理論依據(jù),以改善CHD患兒的生存、生活質(zhì)量,減輕社會(huì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)整個(gè)家庭的和諧健康發(fā)展。 一、目的 本研究通過(guò)完成大樣本CHD患兒(包括紫紺型及無(wú)紫紺型)個(gè)性、行為、智力及適應(yīng)能力的心理測(cè)試,并對(duì)照研究傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管介入治療對(duì)患兒心理行為的影響,以期了解我國(guó)先天性心臟病患兒的心理行為特點(diǎn),為先天性心臟病患兒在整個(gè)病程中的心理干預(yù)以及選擇更有益于患兒身心健康的治療方法提供心理學(xué)方面的理論依據(jù),以改善CHD患兒的生存、生活質(zhì)量,減輕社會(huì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)整個(gè)家庭的和諧健康發(fā)展。 二、對(duì)象和方法 1.對(duì)象 1.1 CHD兒童心理學(xué)特點(diǎn)評(píng)價(jià) 選取2004年7月至2007年7月就診于山東大學(xué)附屬醫(yī)院的CHD兒童191例為研究對(duì)象,年齡在6-11歲。CHD患兒中紫紺組78例,男45例,平均(6.87±1.55)歲；女33例,平均(7.02±1.46)歲。無(wú)紫紺組113例,男58例,平均(9.12±1.35)歲；女55例,平均(8.66±1.13)歲。 1.2術(shù)后6個(gè)月CBCL測(cè)試 選取住院治療的單一左向右分流的房間隔缺損(Atrial Septal Defect, ASD)或室間隔缺損(Ventrical Septal Defect, VSD)患兒127例,心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí),無(wú)輕度及以上肺動(dòng)脈高壓,術(shù)前無(wú)肺炎及心力衰竭,根據(jù)治療方法不同分為介入治療組、外科組�；純耗挲g在6～11歲之間,其中介入治療組66例,男35例、女31例；外科組61例,男33、女28例。 1.3術(shù)后1年CBCL測(cè)試 選取單一左向右分流、痊愈出院的VSD或ASD資料完整的160例患兒為研究對(duì)象,心功能Ⅰ級(jí),無(wú)肺動(dòng)脈高壓,術(shù)前無(wú)肺炎及心力衰竭,根據(jù)治療方法不同分為介入治療組、外科組�；純耗挲g在6～11歲之間,其中介入治療組80例,外科組80例,每組男、女各40例。每組40例中分為低年齡組(6～7歲)、高年齡組(8～11歲)兩個(gè)年齡階段,每個(gè)階段各20例。 1.4對(duì)照組 同期選擇在年齡、性別、父母受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、居住地經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展情況以及學(xué)習(xí)成績(jī)等方面與患兒相匹配的健康兒童作為對(duì)照組。對(duì)照組兒童常規(guī)行心臟彩超檢查,排除軀體疾病和功能障礙。 2.方法 2.1個(gè)性測(cè)試 采用艾森克個(gè)性問(wèn)卷(Eysenck Personality questionnaire, EPQ)(兒童)手冊(cè),由專業(yè)醫(yī)生向患兒詢問(wèn)、填表,共88個(gè)條目,分四個(gè)維度。P量表代表精神質(zhì),用于說(shuō)明精神偏移傾向；E量表代表內(nèi)外向,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明外向傾向越明顯；N量表代表神經(jīng)質(zhì),用于說(shuō)明情緒的穩(wěn)定性；L量表代表掩飾,分?jǐn)?shù)高者說(shuō)明有掩飾傾向。 2.2行為測(cè)試 采用兒童行為評(píng)定量表(Achenbach child behavior checklist, CBCL)向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)講解量表內(nèi)容和填表的方法,根據(jù)患兒近6個(gè)月來(lái)的行為表現(xiàn)由家長(zhǎng)逐項(xiàng)填寫,共113項(xiàng),按沒(méi)有、偶爾有、經(jīng)常有3級(jí)進(jìn)行評(píng)分。男、女量表各有9條行為問(wèn)題,包括抑郁、體訴、社會(huì)退縮、違紀(jì)等。每一條行為問(wèn)題都有1個(gè)分?jǐn)?shù)稱為粗分,每一個(gè)因子所包括條目的粗分加起來(lái),就是這個(gè)因子的分?jǐn)?shù),各項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)之和稱為總粗分。分值越高,行為問(wèn)題越大,越低則行為問(wèn)題越小。因子分超過(guò)同年齡同性別正常兒童第98百分位、總粗分超過(guò)正常上限視為異常。 不同治療方式對(duì)患兒心理行為的影響的研究亦采用此種行為測(cè)試方法。 2.3智力測(cè)驗(yàn) 采用聯(lián)合型瑞文測(cè)驗(yàn)(Combined Raven's test, CRT)中國(guó)修訂版手冊(cè)。按手冊(cè)要求對(duì)患兒進(jìn)行單個(gè)測(cè)試,共72題,主要測(cè)驗(yàn)被試者直接觀察辨別能力及對(duì)矩陣的系列關(guān)系進(jìn)行類比推理的能力。要求40min內(nèi)完成,評(píng)分時(shí)記錄原始分再換算成其智商值(IQ)。 2.4適應(yīng)行為測(cè)試 采用兒童適應(yīng)行為評(píng)定量表操作手冊(cè)(Social adaptive behavior, SAB)。向患兒父母逐項(xiàng)詢問(wèn)填表,共有8個(gè)分量表,得出各量表粗分,然后歸納為獨(dú)立功能因子、認(rèn)知功能因子和社會(huì)/自制因子的粗分,再換算T分,最后轉(zhuǎn)換成適應(yīng)能力商數(shù)(ADQ), ADQ高表明適應(yīng)能力強(qiáng)。 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)用Office 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù),專人隨時(shí)錄入,運(yùn)用SPSS 13.0系統(tǒng)軟件在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行檢驗(yàn)。均數(shù)檢驗(yàn)采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用t或q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。 三、結(jié)果 1.CHD兒童心理學(xué)特點(diǎn) 1.1個(gè)性測(cè)試CHD兒童N質(zhì)個(gè)性明顯高于對(duì)照組(P0.001),紫紺組高于非紫紺組(P＜0.05)。 1.2行為測(cè)試CHD兒童心理行為異常檢出率顯著高于對(duì)照組(P0.01)。CHD患兒心理行為總粗分顯著高于對(duì)照組(P0.01),心理行為粗分均值亦高于對(duì)照組(P0.01或P0.05),紫紺組高于非紫紺組(P＜0.05)。男孩表現(xiàn)在抑郁、交往不良、體訴、社會(huì)退縮、違紀(jì)及攻擊方面,女孩表現(xiàn)在抑郁、社會(huì)退縮、體訴、違紀(jì)方面。紫紺組男孩在攻擊方面,女孩在抑郁、社會(huì)退縮方面分別高于非紫紺組(P＜0.05)。 1.3智力測(cè)驗(yàn)非紫紺組CHD患兒平均智商與對(duì)照組比較無(wú)差異,紫紺組患兒平均智商低于對(duì)照組(P＜0.05)。CHD患兒適應(yīng)能力商數(shù)低于對(duì)照組、紫紺組低于非紫紺組(P＜0.01或P＜0.05)。 1.4適應(yīng)行為測(cè)試 無(wú)紫紺組CHD兒童適應(yīng)能力商數(shù)(ADQ)低于對(duì)照組(P＜0.05),其中獨(dú)立功能因子、社會(huì)/自制因子低于對(duì)照組(P0.01或(P＜0.05)。紫紺組CHD兒童適應(yīng)能力商數(shù)以及獨(dú)立功能因子分別顯著低于對(duì)照組(P＜0.01),低于無(wú)紫紺組(P＜0.05)；認(rèn)知功能因子顯著低于對(duì)照組(P＜0.01),社會(huì)/自制因子低于對(duì)照組(P＜0.05)。 2.治療方式對(duì)CHD兒童心理行為的影響 2.1術(shù)后6個(gè)月測(cè)試 2.1.1 CHD患兒心理行為異常的檢出率 CBCL測(cè)試結(jié)果顯示,男孩外科組與介入組治療前后心理行為異常檢出率分別為：39.4%(13/33)、27.3%(9/33)、40.0%(14/35)、20.0%(7/35),明顯高于對(duì)照組6.7%(2/30)(X2分別為15.56、13.31、18.82、31.73,P0.01)。女孩外科組與介入組治療前后心理行為異常檢出率分別為：42.3%(12/28)、28.6%(8/28)、38.7%(12/31)、22.5%(7/31),明顯高于對(duì)照組3.3%(1/30)(X2分別為20.38、21.47、16.75、15.26,P＜0.01)。 2.1.2 CHD患兒與對(duì)照組心理行為的比較 研究顯示,CHD男、女各組心理行為總粗分均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)。男孩主要表現(xiàn)在抑郁、交往不良、體訴、社會(huì)退縮、攻擊和違紀(jì)6個(gè)行為因子,其中CHD各組男孩在抑郁、交往不良、體訴、社會(huì)退縮和違紀(jì)5個(gè)行為因子粗分顯著高于對(duì)照組(P0.01)。在攻擊性方面,CHD各組男孩行為粗分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。女孩主要表現(xiàn)在抑郁、社會(huì)退縮、體訴和違紀(jì)4個(gè)行為因子,CHD各組女孩顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)。 2.1.3 CHD患兒治療前后心理行為的比較 男、女兩治療組治療后心理行為總粗分分別低于治療前,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 2.1.4手術(shù)方式對(duì)CHD患兒術(shù)后心理行為的影響 介入組男孩術(shù)后心理行為總粗分及攻擊因子粗分分別低于外科組男孩,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。介入組女孩術(shù)后心理行為總粗分及抑郁、社會(huì)退縮、違紀(jì)因子粗分分別低于外科組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 2.1.5 CHD病程長(zhǎng)短對(duì)心理行為的影響 通過(guò)系統(tǒng)軟件的直線相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),兒童心理行為粗分與CHD病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)。男孩分裂性、抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、體訴、社會(huì)退縮、多動(dòng)、攻擊性粗分及總粗分與診斷時(shí)間長(zhǎng)短的相關(guān)系數(shù)分別為：0.24、0.17、0.15、0.28、0.15、0.14、0.19、0.23、0.22。女孩抑郁、社會(huì)退縮、體訴、分裂強(qiáng)迫性、多動(dòng)、性問(wèn)題、違紀(jì)、攻擊性、殘忍粗分、總粗分與年齡的相關(guān)系數(shù)分別為0.21、0.20、0.18、0.19、0.18、0.22、0.15、0.16、0.24、0.18。 2.2術(shù)后1年測(cè)試 2.2.1 CHD患兒心理行為異常的檢出率 兩治療組男、女患兒術(shù)前心理行為問(wèn)題檢出率均高于對(duì)照組,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2分別為17.12、13.34、19.57、20.59,P＜0.01)。治療后外科組男、女患兒心理行為問(wèn)題檢出率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2分別為7.47、8.36,P＜0.05)。治療后介入組男、女患兒心理行為檢出率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2.2.2 CHD患兒術(shù)前與對(duì)照組心理行為的比較 研究顯示,CHD男、女各組心理行為總粗分均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01),男、女兩治療組之間總粗分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。男孩主要表現(xiàn)在抑郁、交往不良、體訴、社會(huì)退縮、攻擊和違紀(jì)6個(gè)行為因子,其中抑郁、交往不良、體訴、社會(huì)退縮和違紀(jì)5個(gè)行為因子粗分顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)；攻擊性因子粗分高于對(duì)照組(P＜0.05)。女孩主要表現(xiàn)在抑郁、社會(huì)退縮、體訴和違紀(jì)4個(gè)行為因子,與對(duì)照組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。 2.2.3 CHD患兒治療前后心理行為的比較 男、女兩治療組治療后心理行為總粗分分別低于治療前,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。 2.2.4手術(shù)方式對(duì)CHD患兒術(shù)后心理行為的影響 外科組男孩術(shù)后心理行為總粗分及攻擊因子粗分分別高于介入組男孩,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。外科組女孩術(shù)后心理行為總粗分及抑郁、社會(huì)退縮、違紀(jì)因子粗分分別高于介入組女孩,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。男、女兩介入組術(shù)后總粗分與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 2.2.5不同年齡組CHD患兒治療前后心理行為的比較 男女兩治療組術(shù)前高年齡組患兒心理行為總粗分均分別高于低年齡組(P＜0.05),外科治療術(shù)后男女兩高年齡組心理行為總粗分分別高于低年齡組(P0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。介入組術(shù)后男女兩高年齡組心理行為總粗分與低年齡組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 四、結(jié)論 先天性心臟病作為兒童期慢性疾病,病程遷延使患兒的心理、精神的健康發(fā)展受到明顯的影響�；純撼１憩F(xiàn)出情緒不穩(wěn)的個(gè)性特點(diǎn)；存在著明顯的行為問(wèn)題,男孩表現(xiàn)在抑郁、交往不良、體訴、社會(huì)退縮、違紀(jì)及攻擊行為,女孩表現(xiàn)在抑郁、社會(huì)退縮、體訴、違紀(jì)。紫紺組男孩在攻擊行為,女孩在抑郁、社會(huì)退縮方面均較非紫紺組明顯。與健康兒童相比,先天性心臟病患兒社會(huì)適應(yīng)能力、紫紺型先天性心臟病患兒智商水平顯著降低。先天性心臟病的早期治療以及采用介入治療方式可較明顯改善患兒的心理行為狀況；與介入治療相比,外科修補(bǔ)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)患兒仍存有明顯的心理行為問(wèn)題,應(yīng)引起更多重視。 五、意義 先天性心臟病為兒童期第二大慢性疾病,嚴(yán)重危害兒童的身心健康。經(jīng)國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)檢索未查見(jiàn)大樣本調(diào)查先天性心臟病兒童的心理學(xué)特征的研究報(bào)告,也并未查見(jiàn)對(duì)先心病患兒客觀分類(區(qū)分紫紺癥狀)后的心理行為報(bào)道。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步,不論傳統(tǒng)的外科開胸手術(shù)還是經(jīng)導(dǎo)管介入治療,絕大多數(shù)患兒都可得到有效救治。但縱觀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),尚無(wú)對(duì)介入治療術(shù)后患兒的心理行為研究。本文對(duì)照研究外科手術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管介入治療兩種不同的治療方式對(duì)患兒心理行為的影響的差異,并將二者與健康兒童共同作為對(duì)照,進(jìn)一步評(píng)價(jià)此兩種治療方式對(duì)患兒心理行為的影響,得出了較為客觀的結(jié)論。結(jié)果顯示,在先天性心臟病的整個(gè)病程中,患兒均存有不同程度的心理行為障礙,充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),對(duì)提高疾病的綜合治療效果尤顯重要,并為采取相應(yīng)的心理行為干預(yù)及采用優(yōu)越的治療措施提供基礎(chǔ)的理論依據(jù)。該研究成果填補(bǔ)了我國(guó)先天性心臟病患兒心理行為影響研究的空白,首次報(bào)道了介入治療術(shù)后患兒心理行為研究。 我們將此項(xiàng)研究成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,并在多家醫(yī)院綜合應(yīng)用結(jié)果表明,通過(guò)對(duì)各類先天性心臟病忠兒實(shí)施相應(yīng)的心理咨詢、干預(yù),經(jīng)過(guò)定期的隨訪、復(fù)查,患兒的心理行為狀況、社會(huì)適應(yīng)能力等均有了不同程度的改善,受到良好的治療效果。在患兒先心病治療的整個(gè)病程中,心理行為狀況不容忽視,我國(guó)先天性心臟病患兒基數(shù)大,尤其是我國(guó)目前大部分患兒仍為外科開胸手術(shù)糾治,術(shù)后心理行為狀況更應(yīng)引起家庭、社會(huì)的廣泛重視。該項(xiàng)研究成果臨床應(yīng)用前景廣闊,對(duì)先天性心臟病患兒的綜合治療具有實(shí)踐指導(dǎo)意義,進(jìn)一步推廣應(yīng)用可使廣大先天性心臟病患兒早日達(dá)到真正的身心健康。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號(hào)】：R725.4

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2778687