【摘要】： 急性呼吸道感染是兒童最為常見的疾病。在廣大發(fā)展中國(guó)家,肺炎是5歲以下兒童死亡的首要原因。自上世紀(jì)70年代以來,兒童肺炎一直也是我國(guó)5歲以下兒童的首要死亡原因。然而,迄今為止,我國(guó)5歲以下兒童的肺炎死亡率和發(fā)病率等流行病學(xué)特征仍不清楚。對(duì)兒童肺炎病原體的正確診斷是預(yù)防和控制兒童呼吸道感染的關(guān)鍵所在。然而,由于難以獲取高質(zhì)量的下呼吸道標(biāo)本,肺炎病原體的診斷一直是醫(yī)學(xué)界的難題。深部吸痰法是近年發(fā)展起來的損傷性小的下呼吸道標(biāo)本采集方法。為了正確地使用和推廣該方法,本研究結(jié)合鼻咽拭子的檢測(cè)結(jié)果,對(duì)深部吸痰法的有效性和特異性等進(jìn)行綜合性的評(píng)價(jià)。此外,為了了解我國(guó)肺炎鏈球菌菌株的血清分布和監(jiān)測(cè)其血清型的變更等,迫切需要尋找一種可替代莢膜腫脹試驗(yàn),且適用于發(fā)展中國(guó)家流行病學(xué)研究的肺炎鏈球菌分型方法,以控制肺炎鏈球菌感染,并為制定肺炎鏈球菌疫苗免疫策略提供依據(jù)。 第一部分系統(tǒng)性回顧中國(guó)兒童肺炎流行病學(xué)特征 系統(tǒng)的檢索了1950-2007年間公開發(fā)表的關(guān)于兒童肺炎發(fā)病、死亡和病原體等相關(guān)的文獻(xiàn)。通過對(duì)NCBI, Cochrane, CNKI, VP,萬方等主要數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索和手工檢索,共獲得6310篇文獻(xiàn)。經(jīng)過篩選、全文閱讀、質(zhì)量評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)信息提取等,最終采納并進(jìn)入分析的文獻(xiàn)共142篇。 20世紀(jì)90年代,來自黑龍江、內(nèi)蒙古、寧夏、山東、北京、江蘇、云南、廣東等地以人群為基礎(chǔ)的兒童呼吸道感染監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,中國(guó)5歲以下兒童肺炎發(fā)病率為26.6%。兒童年齡越小,發(fā)病率越高。隨著年齡的增長(zhǎng),肺炎的發(fā)病率迅速下降。不同地域兒童肺炎的發(fā)病率也有差異�？傮w來說,南方高于北方,尤其是西南、華南地區(qū)比華北、華東地區(qū)高。 肺炎一直是我國(guó)兒童,尤其是5歲以下兒童的首位死亡原因。1991-2000年間,全國(guó)兒童死亡調(diào)查結(jié)果顯示兒童總死亡率隨著時(shí)間有所下降,肺炎在所有死亡原因中占首位。年齡不同,兒童肺炎死亡率也不相同。低年齡組兒童肺炎死亡率高,隨著年齡的增長(zhǎng),肺炎死亡率迅速下降。在各地區(qū)之間,兒童肺炎死亡率差異較大,西部地區(qū)的兒童肺炎死亡率比中東部地區(qū)高,而北方地區(qū)兒童肺炎死亡率高于南方地區(qū)。 病死率是反映疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)。從年齡上看,新生兒的肺炎死亡率最高,達(dá)21.3%(95%CI：19.8%-22.9%)。5歲以下兒童的肺炎病死率明顯下降,僅為0.6%(95%CI：0.5%-0.7%)。北方地區(qū)兒童肺炎病死率為18.0%o(95%CI：13.7%o-22.2%o),高于南方地區(qū)的5.3%(95%CI：4.7%o-5.9%o)。西部地區(qū)兒童肺炎病死率高達(dá)113%o(95%CI：8.5‰-14.1‰),顯著高于中東部地區(qū)。 兒童肺炎的細(xì)菌檢出率為31.2%(95%CI：30.7%-31.8%),其中以新生兒肺炎的細(xì)菌檢出率較高。在陽性分離細(xì)菌中,新生兒以金黃色葡萄球菌為較為常見。較大年齡兒童中,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌的陽性率也較高。不同年代、不同地區(qū)兒童肺炎的細(xì)菌學(xué)感染譜有所不同。 總而言之,我國(guó)屬于兒童肺炎高負(fù)擔(dān)國(guó)家,尤其是經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)5歲以下兒童的發(fā)病率和死亡率居高不下。 第二部分對(duì)深部吸痰法診斷兒童肺炎病原體的評(píng)價(jià) 本研究旨在對(duì)深部吸痰法診斷下呼吸道感染兒童病原體的可行性、有效性和特異性等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。研究以2006年3月-2007年3月期間于蘇州兒童醫(yī)院住院治療的下呼吸道感染住院兒童(病例組)和無呼吸道感染的外科患兒(對(duì)照組)為研究對(duì)象,在征得其父母或監(jiān)護(hù)人的知情同意之后,對(duì)研究對(duì)象父母或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行面對(duì)面的問卷調(diào)查、病史摘錄及病案回顧等以收集相關(guān)的信息,同時(shí)采集研究對(duì)象的鼻咽拭子和深部吸痰標(biāo)本,送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè),在標(biāo)本的采集和實(shí)驗(yàn)室操作過程中分別采取了嚴(yán)格質(zhì)量控制和盲法。研究共入選了839名兒童,其中66人因標(biāo)本采集不合格等原因而被剔除,最終773人(病例組379人,對(duì)照組394人)被納入數(shù)據(jù)分析。兩組研究對(duì)象在性別、年齡和入選時(shí)間等方面存在差異,并且86%的病例組兒童在入院前使用過抗生素。 根據(jù)研究假設(shè),對(duì)照組兒童的深部吸痰結(jié)果的陽性率應(yīng)為零或很低,病例組兒童的深部吸痰的陽性結(jié)果可認(rèn)為是下呼吸道感染的病原菌。然而,研究結(jié)果與研究假設(shè)相比有差異。即無呼吸道感染癥狀的對(duì)照組兒童的深部吸痰標(biāo)本細(xì)菌陽性率高,如流感嗜血桿菌陽性率高達(dá)27.2%(95%CI：22.8%-31.5%),卡他莫拉菌的陽性率為22.1%(95%CI：18.0%-26.2%),肺炎鏈球菌的陽性率為8.4%(95%CI：5.6%-11.1%)。病例組兒童由于受到大量使用的抗生素的影響,深部吸痰標(biāo)本的細(xì)菌陽性率相對(duì)較低,如流感嗜血桿菌陽性率為15.3%(95%CI：11.7%-18.9%),卡他莫拉菌的陽性率為4.7%(95%CI：2.6%-6.9%),肺炎鏈球菌的陽性率為10.3%(95%CI：7.2%-13.3%)。兩組對(duì)象深部吸痰法的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。59名對(duì)照組兒童鼻咽部攜帶了肺炎鏈球菌,其中20名兒童的深部吸痰標(biāo)本肺炎鏈球菌陽性,即深部吸痰法的假陽性率為33.9%(95%CI：20.7-47.0%)。鼻咽拭子和深部吸痰法檢測(cè)結(jié)果一致性較高,Kappa值位于0.37至0.64之間�？梢娚畈课捣ǖ臉�(biāo)本受到上呼吸道正常菌群的干擾,假陽性率高,特異性較差。 當(dāng)然,深部吸痰法也有其可取之處。雖然受到廣泛應(yīng)用的抗生素的影響,但與鼻咽拭子相比,深部吸痰法的細(xì)菌分離率高。根據(jù)對(duì)采樣部位的分析,結(jié)合鼻咽拭子的檢測(cè)結(jié)果,深部吸痰法的檢測(cè)結(jié)果可以反映細(xì)菌向下侵襲的趨勢(shì),對(duì)下呼吸道感染病原體的診斷有提示作用。結(jié)合臨床檢驗(yàn)的結(jié)果,如結(jié)合革蘭氏染色和瑞氏染色,局部痰液標(biāo)本中找到G+球菌和膿細(xì)胞,有助于肺炎鏈球菌等常見呼吸道感染細(xì)菌的分離；血液中C反應(yīng)蛋白水平和中性粒白細(xì)胞計(jì)數(shù)等,可以有助于下呼吸道感染病原體的診斷。 綜上所述,深部吸痰法檢測(cè)下呼吸道感染病原菌的特異性較差,容易受到上呼吸道攜帶細(xì)菌的干擾,不適合直接用于兒童肺炎病原體的診斷。 第三部分肺炎鏈球菌多重PCR分型方法的研究 本研究結(jié)合我國(guó)兒童肺炎鏈球菌常見的血清型和基因庫(kù)序列分析,設(shè)計(jì)血清型特異的PCR引物,以初步建立肺炎鏈球菌多重PCR分型方法。通過與傳統(tǒng)的肺炎鏈球菌血清分型方法—莢膜腫脹試驗(yàn)和經(jīng)典的分子分型方法多位點(diǎn)序列分型方法(MLST)進(jìn)行比較,研究和評(píng)價(jià)多重PCR的分子生物學(xué)分型方法用于判別肺炎鏈球菌血清分型的可行性、敏感性和特異性,旨在尋找一種適合于我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查和研究的肺炎鏈球菌血清分型方法。 根據(jù)肺炎鏈球菌血清型相關(guān)基因cps的結(jié)構(gòu)和組成,以及國(guó)內(nèi)既往研究結(jié)果,設(shè)計(jì)我國(guó)較為常見血清型1,3,5,6,7F,9V 14,15A,15B／C,18C,19F,19A,20,22 F,23F等的特異引物,并優(yōu)化建立了多重PCR反應(yīng)體系。從臨床分離的肺炎鏈球菌中成功區(qū)別血清型19F,19A,23F,14,18C,6A/B,15A,15B／C等常見血清型。對(duì)多重PCR的的初步分型結(jié)果,進(jìn)行普通PCR反應(yīng)驗(yàn)證和PCR反應(yīng)產(chǎn)物的測(cè)序等確認(rèn)分型結(jié)果的準(zhǔn)確性。 多重PCR分型結(jié)果與莢膜腫脹試驗(yàn)分型結(jié)果相比,63株肺炎鏈球菌中,兩者分型結(jié)果一致的有52株菌,結(jié)果一致性達(dá)82.5%(95%CI：73.2%-91.9%),靈敏度為89.2%(95%CI：79.2%-99.2%),陽性預(yù)測(cè)值82.5%(95%CI：70.7%-94.3%)。在分型結(jié)果不一致的11株菌中,7株莢膜腫脹試驗(yàn)尚未分出具體血清型別,多重PCR方法可區(qū)分其血清型,分別為血清型23F,19A,18C,6A/B等非常常見的血清型。此外,多重PCR方法還識(shí)別了兩種血清型19F和23F共存的現(xiàn)象。多重PCR分型結(jié)果與MLST分型結(jié)果相比,45株肺炎鏈球菌血清分型結(jié)果一致的有40株,結(jié)果一致性達(dá)88.9%(95%CI：79.7%-98.1%),靈敏度為88.4%(95%CI：78.8%-98.0%),陽性預(yù)測(cè)值100%。 可見多重PCR分型方法與莢膜腫脹試驗(yàn)和MLST分型結(jié)果一致性高,分型結(jié)果準(zhǔn)確,可以同時(shí)篩查多種血清型,具有快速、便捷、客觀等優(yōu)點(diǎn),其分型成本為各種分型方法中最低。此外,多重PCR方法可以對(duì)莢膜陰性肺炎鏈球菌菌株進(jìn)行分型,也可識(shí)別多種血清型共存的現(xiàn)象,還可直接用于臨床標(biāo)本的肺炎鏈球菌感染的檢測(cè)和分型。今后可將其分型范圍擴(kuò)展至更多血清型,并在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用和進(jìn)一步評(píng)價(jià)該方法。 總之,肺炎鏈球菌多重PCR分型方法是一種經(jīng)濟(jì)、快速、便捷、客觀的分型方法,適用于發(fā)展中國(guó)家和大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。
【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號(hào)】：R725.6
【圖文】：

兒童肺炎的發(fā)病率有所差異，非洲等相對(duì)落后國(guó)家的兒童肺炎發(fā)病率可高達(dá)0.5人次每人年，平均每?jī)蓚�(gè)兒童即有一個(gè)發(fā)生肺炎。我國(guó)也屬于兒童肺炎高負(fù)擔(dān)國(guó)家，5歲以下兒童肺炎發(fā)病率0.22人次每人年。如圖1所示。按照我國(guó)現(xiàn)有的 8700萬5歲以下兒童數(shù)估計(jì)，每年我國(guó)兒童肺炎發(fā)病數(shù)約為 1900萬。若每個(gè)兒童肺炎病例的最低治療費(fèi)用為100元，則每年全國(guó)在治療兒童肺炎上的費(fèi)用至少需要1.9億元人民幣。圖1不同國(guó)家5歲以下兒童肺炎發(fā)病率情況(引自Rudan，20081，l)兒童肺炎死亡率是衡量?jī)和粑栏腥炯膊∝?fù)擔(dān)的重要指標(biāo)。在廣大發(fā)展中國(guó)家，肺炎是5歲以下兒童死亡的首要原因。早在1986年Lcowski等131根據(jù)兒童全死因的數(shù)據(jù)估計(jì)全球約有 1200一 1800萬5歲以下兒童死于呼吸道感染疾病。2001年世界衛(wèi)生組織(wHo)成立了兒童健康流行病學(xué)研究小組 (theChildHealthEpidemiolo盯 Rererenceoroup，eHERG)，專門研究?jī)和劳鲈蛸Y料的收集和分析等141。據(jù)wHO統(tǒng)計(jì)l4]

全球目前約有73萬5歲以下兒童死于肺炎鏈球菌性疾病，占該年齡組總死亡數(shù)的11%。不同國(guó)家和地區(qū)之間肺炎鏈球菌性疾病的死亡率差異較大，如圖2所示。盡管如此，人們一般認(rèn)為現(xiàn)有的診斷方法和模型研究均低估了肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌在兒童肺炎中地位和作用。我國(guó)關(guān)于兒童肺炎鏈球菌性疾病發(fā)病率和死亡率等數(shù)據(jù)有限，據(jù)姚開虎等[26l報(bào)道，我國(guó)5歲以下兒童肺炎鏈球菌性腦膜炎的年發(fā)病率是1.5/10萬兒童。董柏青等于2000一2002年在廣西壯族自治區(qū)開展的研究[27〕發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌性腦膜炎的年發(fā)病率為1/10萬兒童。圖2全球5歲以下兒童肺炎鏈球菌疾病的死亡率(引自O(shè)’Brien，2009價(jià)5])肺炎鏈球菌(及八，roeoccus尸neumoniae)，又稱為肺炎球菌印neumoeoeeus)，或肺炎雙球菌

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2 劉寧;PCR擴(kuò)增16srRNA基因以快速診斷敗血癥及分型細(xì)菌[D];南昌大學(xué);2010年

3 王勇;熒光定量PCR檢測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者咽拭和痰標(biāo)本肺炎支原體的研究[D];大連醫(yī)科大學(xué);2010年

4 許曉燕;豬鏈球菌對(duì)四環(huán)素耐藥機(jī)制的研究及耐藥基因三重PCR檢測(cè)方法的建立[D];山東農(nóng)業(yè)大學(xué);2011年

5 姚成;肺炎鏈球菌耐藥性、分子流行病學(xué)和耐藥機(jī)制[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2002年

6 陳保德;肺炎鏈球菌自殺性熒光報(bào)告質(zhì)粒的構(gòu)建與評(píng)價(jià)[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2003年

7 鄒莎莎;獼猴源肺炎鏈球菌分離和鑒定及FQ-PCR建立和在闡明其侵染機(jī)制研究中的應(yīng)用[D];四川農(nóng)業(yè)大學(xué);2010年

8 曾憲飛;肺炎鏈球菌LicC蛋白在致病過程中作用的研究[D];第四軍醫(yī)大學(xué);2010年

9 王穩(wěn);利用RT-PCR驗(yàn)證基于小鼠外顯子芯片發(fā)現(xiàn)的腦缺血相關(guān)基因表達(dá)的研究[D];西北農(nóng)林科技大學(xué);2010年

10 劉新軍;表達(dá)布氏桿菌sodc基因的重組沙門氏菌的構(gòu)建及不同種布氏桿菌鑒別PCR檢測(cè)方法的建立[D];華中農(nóng)業(yè)大學(xué);2010年

本文編號(hào)：2721523