【摘要】：背景腎移植是目前公認(rèn)的治療兒童終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的最佳方法。移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function,DGF)是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥,在死亡后捐獻(xiàn)(deceased donor,DD)和擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)死亡供體(expanded criteria deceased donor,ECD)腎移植利用率不斷提高的同時(shí),DGF發(fā)生率波動在20%到50%之間。流行病學(xué)研究認(rèn)為,DGF的存在增加了醫(yī)療資源和費(fèi)用的支出,并且與較差的移植物預(yù)后相關(guān),增加了術(shù)后移植物丟失(graft loss)以及慢性移植物腎病(chronic allograft nephropathy,CAN)的風(fēng)險(xiǎn)。影響DGF的因素很多。在成人腎移植中,國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)DGF危險(xiǎn)因素包括供體獲取前末次肌酐≥1.5 mg/dL和非外傷性腦死亡、供者術(shù)前經(jīng)歷心肺復(fù)蘇(cardio-pulmonary resuscitation,CPR)治療、供體為女性、老年供體(供體年齡)以及受者體重指數(shù)(body mass index,BMI)、高水平的群體反應(yīng)性抗體(panel-reactive antibody,PRA)、再次移植、50歲以上受者(受體年齡)、冷缺血時(shí)間(cold ischemia time,CIT)延長、熱缺血時(shí)間(warm ischemia time,WIT)等。兒童腎移植(pediatric renal transplantation)的研究較少,一些有關(guān)DGF的研究都選擇性地將兒童群體排除在外,認(rèn)為兒童患者是高風(fēng)險(xiǎn)人群。目前國外少量研究表明,供體年齡(15歲)、供體因血管原因腦死亡、延長的冷缺血時(shí)間(24h),受體為非裔美國人、術(shù)前沒有T細(xì)胞耗竭誘導(dǎo)、術(shù)前大于5次的隨機(jī)輸血、重復(fù)腎移植、HLA-DR錯(cuò)配都是兒童腎移植DGF發(fā)生的危險(xiǎn)因素。隨著中國DD時(shí)代的到來,為彌補(bǔ)器官移植供者的不足,增加等待腎移植受者特別是兒童受者的腎移植機(jī)會,擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)死亡供體(ECD)應(yīng)用已成趨勢。兒童腎移植長期預(yù)后是影響兒童成長發(fā)育的重要因素,對DGF危險(xiǎn)因素的識別是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。本研究分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科實(shí)施的163例兒童腎移植供、受體臨床資料,探討影響兒童腎移植DGF發(fā)生相關(guān)影響因素。另外,腎移植術(shù)后一年生存率在過去幾年得到了極大提高,然而,遠(yuǎn)期移植物存活時(shí)間的提高卻十分有限。移植術(shù)后腎功能損害需要早期確診,通過免疫狀態(tài)調(diào)整等治療,避免移植物丟失。腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)是目前公認(rèn)評價(jià)腎臟功能的最優(yōu)指標(biāo),臨床上常采用測定血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和肌酐(serum creatinine,sCr)濃度來間接反映GFR水平,但易受性別、年齡、肌肉質(zhì)量、飲食等因素的影響,GFR的準(zhǔn)確預(yù)測對于評估腎臟功能和疾病進(jìn)展至關(guān)重要。研究表明,血清中的低分子量蛋白質(zhì),如胱抑素C(cystatin C,Cys-C)、β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)作為腎功能標(biāo)志物,似乎比sCr更容易檢測到GFR減少。這些標(biāo)志物以恒定的速率產(chǎn)生,在腎小球中自由過濾,因此它們的血清濃度能較好反映GFR。我們基于隨訪超過1年的109例兒童DD腎移植兒童腎移植術(shù)后血清指標(biāo)的分析,探討Cys-C和β2-MG對DGF和術(shù)后1年腎功能的預(yù)測價(jià)值,以期為臨床診斷腎功能損害提供證據(jù),為早期腎功能的精確評估、及時(shí)的臨床干預(yù)、遠(yuǎn)期移植腎功能維護(hù)提供幫助。第一部分DD捐獻(xiàn)兒童移植腎功能延遲恢復(fù)影響因素分析目的探討死亡捐獻(xiàn)供腎兒童腎移植影響移植腎功能延遲恢復(fù)的因素。方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月至2018年12月間接受DD捐獻(xiàn)腎移植的兒童受者相關(guān)臨床資料,根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生DGF分為DGF組和非DGF組。對DGF組和非DGF組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析,再采用Logistic回歸分析影響移植腎功能恢復(fù)的相關(guān)因素。結(jié)果163例兒童腎移植術(shù)后DGF發(fā)生率11%,DGF組18例,非DGF組145例。單因素分析結(jié)果顯示,影響DGF發(fā)生的供受體危險(xiǎn)因素有女性供體、供體年齡(15或1歲)、供體末次肌酐水平(100μmol/L)。而多因素分析結(jié)果也表明,供體年齡(15或1歲)及供體末次肌酐水平(100μmol/L)為腎移植受者DGF發(fā)生的獨(dú)立影響因素。結(jié)論在DD捐獻(xiàn)兒童腎移植中供體年齡和供體末次肌酐水平是術(shù)后DGF發(fā)生的獨(dú)立影響因素,在評估潛在供體時(shí)應(yīng)將這類指標(biāo)作為重點(diǎn)評估項(xiàng)目。第二部分胱抑素C和Beta 2微球蛋白對DD捐獻(xiàn)兒童腎移植預(yù)后的預(yù)測價(jià)值目的探討DD捐獻(xiàn)兒童腎移植受者血清胱抑素C(Cys-C)和Beta 2微球蛋白(β2-MG)在預(yù)測術(shù)后DGF和術(shù)后1年內(nèi)腎功能預(yù)后不良等方面的作用。方法回顧性分析我中心2012年1月至2017年12月隨訪滿1年DD供腎兒童腎移植術(shù)后患者,觀察受者術(shù)后Cys-C、β2-MG、血清肌酐(s Cr)、尿素氮(BUN)的水平,應(yīng)用Schwartz公式計(jì)算術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,e GFR),應(yīng)用Pearson相關(guān)分析各種血清標(biāo)記物之間及與e GFR之間的相關(guān)性。使用受試者工作曲線(receiver operating characteristics,ROC curve)評價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)在預(yù)測DGF及術(shù)后一年腎功能損害中的作用,使用ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)來評價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)對移植腎預(yù)后的預(yù)測作用大小。結(jié)果本組109例兒童腎移植受者發(fā)生DGF 8例,術(shù)后第一天Cys-C對DGF的診斷效能優(yōu)于s Cr、BUN、β2-MG(AUC:0.918 vs 0.855/0.881/0.808),Cys-C和β2-MG聯(lián)合診斷效能較單獨(dú)指標(biāo)更好(AUC:0.922 vs 0.918/0.808)。術(shù)后6月、12月的s Cr、BUN、Cys-C、β2-MG與e GFR的相關(guān)系數(shù)分相關(guān)系數(shù)分別為-0.518/-0.658,-0.505/-0.605,-0.457/-0.669,-0.476/-0.652,Csy-C、β2-MG與e GFR的相關(guān)性較好。術(shù)后6月s Cr、Cys-C、β2-MG對于術(shù)后1年腎功能損害的預(yù)測有意義(AUC:0.744/0.755/0.759),術(shù)后6月Cys-C和β2-MG聯(lián)合預(yù)測較單獨(dú)指標(biāo)更好(AUC:0.802 vs 0.755/0.759)。結(jié)論Cys-C和β2-MG作為DD捐獻(xiàn)兒童腎移術(shù)后早期及穩(wěn)定期預(yù)測指標(biāo)有較大價(jià)值,對預(yù)測DGF和術(shù)后一年腎功能預(yù)后不良有一定意義。全文結(jié)論研究發(fā)現(xiàn):1、在DD捐獻(xiàn)兒童腎移植中供體年齡和供體末次肌酐水平是術(shù)后DGF發(fā)生的獨(dú)立影響因素,在評估潛在供體時(shí)應(yīng)將這類指標(biāo)作為重點(diǎn)評估項(xiàng)目。2、Cys-C和β2-MG作為DD捐獻(xiàn)兒童腎移術(shù)后早期及穩(wěn)定期預(yù)測指標(biāo)有較大價(jià)值,對預(yù)測DGF和術(shù)后一年腎功能預(yù)后不良有一定意義。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R726.9
【圖文】：

別為 93.5%（102/109）和 90.8%（99/109），隨訪期圖 1。其中肺部感染死亡 2 例，腦出血與肺栓塞死亡分別為溶血性尿毒癥綜合征（hemolytic uremic syn性排斥（acute rejection，AR）2 例。

分別為溶血性尿毒癥綜合征（hemolytic uremic syndrome，急性排斥（acute rejection，AR）2 例。圖 1 患者登記、匹配和隨訪流程圖

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