【摘要】：研究背景先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung's disease,HD)是小兒常見的先天性腸道疾病之一,其病理表現(xiàn)是病變結(jié)腸的肌層和黏膜下神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏,副交感神經(jīng)纖維增多變粗。由于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺如,致病變腸段節(jié)律性蠕動(dòng)喪失,一直處于痙攣收縮狀態(tài)導(dǎo)致腸梗阻,近端腸管糞便難于通過(guò)該處,長(zhǎng)期淤積于近端結(jié)腸而被動(dòng)擴(kuò)張、肥厚,從而形成巨結(jié)腸。典型病例可依據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇灌腸、肛門直腸測(cè)壓等檢查做出診斷,但早期準(zhǔn)確診斷在基層醫(yī)院并不容易做到。直腸肌層活檢是診斷HD的“金標(biāo)準(zhǔn)”,在基層醫(yī)院手術(shù)取材容易,病理科便于檢測(cè),但取材部位不當(dāng)可能造成漏診或者誤診。而手術(shù)是先天性巨結(jié)腸根治的唯一手段,但是無(wú)論什么術(shù)式,術(shù)后胃腸功能紊亂、小腸結(jié)腸炎、便秘復(fù)發(fā)均是常見的術(shù)后并發(fā)癥,這可能跟病變腸管切除范圍有關(guān)。研究目的本研究通過(guò)觀察HD患兒遠(yuǎn)端腸管齒狀線上不同節(jié)段腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、神經(jīng)纖維的分布及形態(tài)特點(diǎn),鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)染色情況,探究不同年齡段先天性巨結(jié)腸患兒準(zhǔn)確的活檢取材范圍。同時(shí),通過(guò)觀察HD患兒近端不同節(jié)段腸壁神經(jīng)、平滑肌形態(tài)改變、分布特征,為明確手術(shù)切除病變腸管范圍提供參考。材料和方法1病例選擇與分組研究一:選取中山市博愛醫(yī)院2014年1月至2017年12月擬診為HD患兒作為觀察組,行經(jīng)肛門直腸肌層活檢;經(jīng)病理檢查被確診為HD者作為研究組,根據(jù)手術(shù)時(shí)年齡分為新生兒組(A組,≤1月)、嬰兒組(B組,手術(shù)時(shí)患兒1月,≤1歲)、幼兒組(C組,手術(shù)時(shí)間患兒1歲)。研究二:選擇上述所有巨結(jié)腸患兒作為研究組,選擇同期25例死于非胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒為對(duì)照組,觀察分析兩組患兒近端不同節(jié)段腸管神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌的變化情況。2活檢方法:術(shù)前手指擴(kuò)肛,新生兒于肛門齒狀線上2.0cm,嬰兒于肛門齒狀線上3.0cm,幼兒于肛門齒狀線上4.0cm,取直徑0.5cm腸管組織,深達(dá)直腸肌層。行病理檢查,常規(guī)HE染色,找神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞為結(jié)果陽(yáng)性,判斷其為HD。3手術(shù)方法:判斷為HD患兒行經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)(Soave術(shù)式),或經(jīng)腹經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)、腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)。4標(biāo)本處理:4.1活檢標(biāo)本包埋切片,行HE染色。4.2手術(shù)切除標(biāo)本,遠(yuǎn)端腸管以腸管縱軸為固定方向,從齒狀線上到擴(kuò)張段腸管每0.5cm進(jìn)行1次取材連續(xù)切片約20張,HE染色及免疫組化Calretinin染色(SP法)。4.3近端腸管,每2cm進(jìn)行1次取材,同法連續(xù)切片約20張,常規(guī)HE染色,并以SP法標(biāo)記Syn、NCAM。5觀測(cè)指標(biāo):5.1遠(yuǎn)端腸管:HE低倍鏡(100倍)下隨機(jī)選取10個(gè)視野,觀察肌間、黏膜下神經(jīng)叢,數(shù)據(jù)采用(個(gè)/視野)記錄。于高倍鏡(400倍)下隨機(jī)選取10個(gè)肌間、黏膜下神經(jīng)叢,觀察叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù),數(shù)據(jù)采用(個(gè)/神經(jīng)叢)記錄。并觀察有無(wú)肥大神經(jīng)叢結(jié)構(gòu),有肥大神經(jīng)叢記錄為“+”,沒(méi)有肥大神經(jīng)叢記錄為“-”。5.2遠(yuǎn)端腸管免疫組化染色:Calretinin染色,棕黃色、棕褐色為陽(yáng)性,淡黃色為弱陽(yáng)性,不染色為陰性。5.3近端腸管,HE染色,(1)同法記錄兩組肌間神經(jīng)叢、叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量。(2)肌層厚度、厚度比:在HE染色后通過(guò)低倍鏡觀察,隨機(jī)選取10個(gè)視野,借助測(cè)微尺對(duì)環(huán)、縱肌的厚度進(jìn)行測(cè)量,并計(jì)算厚度比。(3)肌層病變:對(duì)肌層的空泡變性程度分為四個(gè)等級(jí)。無(wú)(-);少量(+);中等量(++);大量(+++)。5.4近端腸管免疫組化染色(Syn、NCAM染色):將分布密度分為四等級(jí),陰性(-):無(wú)著色,陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)不超過(guò)10%;弱陽(yáng)性(+):黃色,陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)不超過(guò)25%;中度陽(yáng)性(++):棕色,陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)不超過(guò)50%;強(qiáng)陽(yáng)性(+++):棕褐色,陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)超過(guò)50%。6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用x±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用Fisher確切概率法或x2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn);P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.01為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果1.研究一:三組患兒自齒狀線上至痙攣段腸管缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,與擴(kuò)張段存在明顯差異(P0.01);A組自齒狀線上1cm內(nèi)、B組自齒狀線上2cm內(nèi)、C組自齒狀線上2.5cm內(nèi)腸管神經(jīng)叢較少,神經(jīng)纖維稀疏;越過(guò)此節(jié)段腸管神經(jīng)纖維增粗、變性,可見肥大神經(jīng)叢,差異明顯(P0.01);Calretinin染色對(duì)神經(jīng)節(jié)的判斷有明顯指導(dǎo)作用。2.研究二:研究組不同腸段的腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞粘附分子(NCAM)、神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)、突觸素(Syn),在擴(kuò)張段遠(yuǎn)端8cm處各指標(biāo)雖未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn),但與對(duì)照組比差異不明顯(P0.05);與對(duì)照組比,觀察組不同節(jié)段的環(huán)、縱肌層均有不同程度的增厚,在距擴(kuò)張段遠(yuǎn)端8cm處厚度也未恢復(fù)正常,差異明顯(P0.01);比較兩組環(huán)、縱肌層的空泡樣變情況,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。研究結(jié)論1.HD患兒存在齒狀線上腸管的“生理性無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞”區(qū)域,不同年齡段患兒此區(qū)域長(zhǎng)度不同,活檢應(yīng)避開此區(qū)域取材。分析神經(jīng)叢和神經(jīng)纖維形態(tài),結(jié)合Calretinin染色結(jié)果,可有效區(qū)別“生理性無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞”與巨結(jié)腸病變腸管,以免誤診。2HD在切除段的腸壁神經(jīng)、平滑肌均有不同程度病變,但在距擴(kuò)張段遠(yuǎn)端8cm的位置腸壁神經(jīng)、平滑肌病變得到緩解。手術(shù)切除范圍可結(jié)合患兒自身情況,情況允許則可達(dá)或超過(guò)該區(qū)域。
【圖文】：

，：在？＇邐，ｎ…邐」，，々＇一％邐．＇．…逡逑圖１直腸肌層ＨＥ染色（丨００倍）結(jié)果陽(yáng)性者未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞圖２直腸肌層ＨＥ染色（４００倍）結(jié)果陰性者見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逡逑Ｆｉｇ．邋１邋Ｐｏｓｉｔｉｖｅ邋ＨＥ邋ｓｔａｉｎｉｎｇ邋ｏｆ邋ｒｅｃｔａｌ邋ｍｕｓｃｌｅ邋（１００邋ｔｉｍｅｓ）邋ｓｈｏｗｅｄ邋ｎｏ邋ｇａｎｇｌｉｏｎ邋ｃｅｌｌｓ邋Ｆｉｇ．２邋Ｎｅｇａｔｉｖｅ邋ＨＥ邋ｓｔａｉｎｉｎｇ邋ｏｆ邋ｒｅｃｔａｌ邋ｍｕｓｃｌｅ邋（４００邋ｔｉｍｅｓ）邋ｓｈｏｗｅｄ邋ｇａｎｇｌｉｏｎ逡逑ｃｅｌｌｓ逡逑％邋｜ｌ邋：邐；逡逑、yU＂一逡逑圖３．黏膜內(nèi)的神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞Ｃａｌｒｅｔｉｎｉｎ染色呈陽(yáng)性邋圖４．部分黏膜下肥大的神經(jīng)Ｃａｌｒｅｔｉｎｉｎ染色呈弱陽(yáng)性逡逑Ｆｉｇ．３邋Ｃａｌｒｅｔｉｎｉｎ邋ｓｔａｉｎｉｎｇ邋ｗａｓ邋ｐｏｓｉｔｉｖｅ邋ｉｎ邋ｔｈｅ邋ｎｅｒｖｅ邋ｆｉｂｅｒｓ邋ａｎｄ邋ｇａｎｇｌｉｏｎ邋ｃｅｌｌｓ邋ｉｎ邋ｔｈｅ邋ｍｕｃｏｓａ邋Ｆｉｇ．４邋Ｃａｌｒｅｔｉｎｉｎ邋ｓｔａｉｎｉｎｇ邋ｏｆ邋ｐａｒｔｉａｌ逡逑ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ邋ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ邋ｓｈｏｗｅｄ邋ａ邋ｗｅａｋ邋ｐｏｓｉｔｉｖｅ邋ｓｔａｉｎｉｎｇ逡逑

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【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R726.5

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本文編號(hào)：2664078