【摘要】： 前言 小兒對(duì)術(shù)后傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)和情緒反應(yīng)強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響小兒術(shù)后早期康復(fù)，因此需進(jìn)行小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來，為降低術(shù)后疼痛的強(qiáng)度和時(shí)間，在疼痛發(fā)作之前即采取措施的治療方法稱為超前鎮(zhèn)痛，并已成為疼痛研究領(lǐng)域的重要課題之一。目前研究表明，在急性疼痛刺激時(shí)，脊髓神經(jīng)元釋放的肽類、氨基酸類物質(zhì)，在中樞疼痛感受中起重要的作用，其中以NMDA最為重要。氯胺酮是NMDA受體阻滯劑，如能闡明肌注氯胺酮的超前鎮(zhèn)痛作用及其對(duì)骶管嗎啡鎮(zhèn)痛作用的影響，在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛方面將有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。 本研究術(shù)前肌注小劑量氯胺酮，通過視覺模擬評(píng)分(VAS)和客觀疼痛評(píng)分(OPS)的觀測(cè)，以評(píng)價(jià)小劑量氯胺酮對(duì)小兒骶管嗎啡鎮(zhèn)痛作用的影響及副作用。 方法 選擇60例小兒，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡4-10歲，體重15-40kg，行擇期下腹部手術(shù)，手術(shù)種類為：疝囊高位結(jié)扎術(shù)、鞘膜積液根治術(shù)、睪丸固定術(shù)等，全部病例均無呼吸循環(huán)等系統(tǒng)合并癥。 用抽簽法隨機(jī)將患兒分為四組，每組15例。 SL組為對(duì)照組：肌注生理鹽水，骶管注入1％利多卡因； KL組為肌注氯胺酮組：肌注氯胺酮，骶管注入1％利多卡因； SML組為骶管嗎啡組：肌注生理鹽水，骶管注入嗎啡+1％利多卡因； KML組為聯(lián)合用藥組：肌注氯胺酮，能管注入嗎啡一％利多 卡因。 能管注人藥液容量為0．7IllHkg（若藥液容量按0．7IllHks計(jì) 算超過20 IIl，則以20 Inl為最大容量人 手術(shù)前一天測(cè)血壓、脈搏SpO。作為術(shù)前基礎(chǔ)值。麻醉前用 藥為阿托品 0．01 mg／kg。KML組和 KL組入室前肌注氯胺酮 Zing／ kg；SML組和 SL組肌注生理鹽水 IInl。靜注異丙酚 2．sing／kg行 麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)面罩吸人二％－3％異氟醚加深麻醉，異丙酚10 m吵 kg·h維持麻醉，然后行骰管穿刺。KML組和SML組骰管內(nèi)注人 含嗎啡0．02 mg／kg的1％利多卡因溶液0．7Im／kg水L組和SL組 骰管內(nèi)注人1％利多卡因溶液0．7rnl／kg。以肛門松弛為骰管阻滯 起效標(biāo)志。手術(shù)結(jié)束后停止靜脈和吸人藥物，待患兒蘇醒后呼吸 循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)狀態(tài)下送回病房。 術(shù)后分別于 2／J＊ 在4小時(shí)由同一對(duì)分組不知情的隨訪人 員對(duì)各組患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分即VAS和OPS評(píng)分并記錄呼吸循環(huán) 功能狀態(tài)，包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度等生命指征，以及惡心 嘔吐、皮膚癌癢、尿滿留、由氯胺酮引起的精神癥狀等。 定量資料以均數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)差k。S）表示，行單因素方差分析， 均值間的兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；定性資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間 比較行 X‘檢驗(yàn)。以 P＜0．05為差別具有顯著性，以 P ＜ 0．01為 差別具有非常顯著性。 結(jié) 果 1．四組患兒的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、肌注一切度時(shí) 間、阻滯一切皮時(shí)間組間比較無顯著性差異。 2．肌注小劑量氯胺酮組，術(shù)后 2／石J＼24小時(shí)的 VAS和 OPS評(píng)分與對(duì)照組比較均降低，2戶 ／J’時(shí)明顯降低（P＜0．05人 ·2· 3．能管嗎啡組，術(shù)后 2戶S＊、、24小時(shí)的 VAS和 OPS評(píng)分與 對(duì)照組比較顯著降低u＜0．01人與肌注小劑量氯胺酮組比較也 顯著降低門＜0．01入 4．聯(lián)合用藥組的鎮(zhèn)痛是確切的，VAS和OPS評(píng)分與對(duì)照組比 較顯著降低P＜0．01人且在觀察的每一時(shí)點(diǎn)的＊“和0防評(píng)分 在組間均是最低的。 5．術(shù)后各組HR川AP均升高，但沒有臨床意義。 6．術(shù)后四組患兒 SpO。均在96％以上。 7．術(shù)后KML組與SML組有恒癢、惡心嘔吐，，尿滿留等并發(fā)癥 組間比較無差異。KL組和KML組無明顯精神方面副作用。 討 論 本研究中術(shù)前肌注小劑量氯胺酮組的VAS及OPS評(píng)分與對(duì) 照組比較均降低，2小時(shí)／小時(shí)的VAS及OPS評(píng)分明顯降低澤 ＜0．05X進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前肌注小劑量氯胺酮可減輕術(shù)后傷口的 “過痛”，但不能根除疼痛，其效果不如骰管小劑量嗎啡。在急性 疼痛刺激時(shí)，組織損傷通過無髓鞘的C纖維傳導(dǎo)傷害性刺激導(dǎo)致 脊髓中的感覺傳遞發(fā)生變化，使脊髓背角神經(jīng)元的感受區(qū)擴(kuò)大一 中樞敏感化，結(jié)果出現(xiàn)疼痛過敏、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)自發(fā)性 疼痛。它可能系通過P物質(zhì)、神經(jīng)肽、和興奮性氨基酸門 NM－ DA）的釋放所介導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)中樞敏感化和NMDA受體激 活有關(guān)，在實(shí)施傷害性刺激前給予NMDA受體阻滯劑氯胺酮能防 止中樞敏感化的形成，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，具。 有超前鎮(zhèn)痛作用。能管注人嗎啡鎮(zhèn)痛屬直接鎮(zhèn)痛，嗎啡能減少或 阻斷C纖維向脊髓背角神經(jīng)元的傳遞，從而阻止或延遲疼痛的發(fā) 作。 從本研究結(jié)果可看出術(shù)前肌注氯胺酮聯(lián)合骰管內(nèi)小劑量嗎啡 ·3· 組與單純骰管內(nèi)小劑量嗎啡組相比，術(shù)后24小時(shí)的VAS和OPS 評(píng)分明顯降低澤＜O．05X鎮(zhèn)痛效果更好，而嗎啡的副作用兩組間 無差異。表明術(shù)前肌注氯胺酮與骰管嗎啡聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果更好 且不增加嗎啡的副作用。 氯胺酮具有與劑量成正相關(guān)的
【圖文】：

術(shù)后各時(shí)點(diǎn)四組VAS的比較
【學(xué)位授予單位】：中國醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2003
【分類號(hào)】：R614

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2656290