【摘要】:目前國際上針對改善高危新生兒預(yù)后已經(jīng)開展了一系列的臨床干預(yù)性研究,其中設(shè)計嚴密的隨機對照試驗不斷給新生兒疾病的治療帶來較高等級的臨床證據(jù),推進新生兒醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展。我國的新生兒臨床研究基礎(chǔ)相對薄弱,但新生兒學(xué)家們也在積極地進行嘗試。2001-2003年國內(nèi)首次開展了按照國家要求進行的新生兒呼吸衰竭新藥的隨機對照臨床試驗,有19家醫(yī)院參加,在研究進行中暴露出參加單位和研究人員對于臨床研究的理解和執(zhí)行還存在很大不足。在具備實施嚴謹?shù)母深A(yù)性研究條件前,進行描述性臨床流行病學(xué)研究可能是了解我國新生兒危重醫(yī)學(xué)發(fā)展狀況的最好手段。參與流行病學(xué)調(diào)查的過程中,參加醫(yī)院也能從中真正感受到學(xué)習(xí)和實踐臨床研究的理念,從而為施行干預(yù)性研究奠定基礎(chǔ)。新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病是新生兒進入重癥監(jiān)護病房(NICU)最常見的原因,本課題圍繞此疾病開展了兩項描述性多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查,第一部分是在河北省14家Ⅲ級甲等醫(yī)院的NICU中開展的新生兒呼吸衰竭的前瞻性臨床流行病學(xué)調(diào)查,第二部分是在河北省巨鹿縣開展的關(guān)于全縣12個月間出生活產(chǎn)嬰的圍生期特征及急性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病狀況調(diào)查。期望通過這兩項調(diào)查,能夠豐富我國新生兒疾病的臨床流行病學(xué)資料,把握疾病的分布特征,尋求提高該地區(qū)危重病救治水平的有效途徑。 第一部分河北省新生兒呼吸衰竭的多中心前瞻性臨床流行病學(xué)調(diào)查 背景新生兒呼吸衰竭(NRF)是NICU常見的危重病癥,其預(yù)后可直接反映圍產(chǎn)服務(wù)水平以及NICU的效能。2004-2005年間由復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院呼吸急救實驗室錢莉玲等在全國23家NICU開展了NRF的多中心前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)果顯示:NRF在NICU的發(fā)生率為13.2%,NRF患兒的平均住院天數(shù)為19±15天,平均住院費用為14,966±13,465元,院內(nèi)病死率為32.1%,病死率顯著高于西方發(fā)達國家資料。由于參與此項調(diào)查的醫(yī)院有2/3來自東部沿海經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū),不能真正代表我國廣大內(nèi)地省份水平,現(xiàn)有的資料存在一定局限性。為了獲取地處經(jīng)濟欠發(fā)達省份、在2000年后規(guī)模有了很大發(fā)展的地市級醫(yī)院NICU關(guān)于救治新生兒危重癥的資料,也為了進一步推進多中心臨床協(xié)作研究的醫(yī)學(xué)模式,故在前項全國范圍內(nèi)調(diào)查的基礎(chǔ)上,我們開展了此項在河北省范圍內(nèi)的調(diào)查。 目的描述NRF在河北14家Ⅲ級甲等醫(yī)院NICU中的發(fā)生率、原發(fā)疾病診斷、呼吸治療狀況、院內(nèi)病死率及疾病負擔,闡明其中存在的問題,并探索潛在的方法提局NICU的效能。 方法由河北省14家擁有NICU建制的Ⅲ級甲等醫(yī)院組成NRF協(xié)作組,前瞻性收集在2007-2008年間連續(xù)12個月內(nèi)協(xié)作醫(yī)院NICU收治的NRF患兒資料,NRF患兒定義為需要輔助通氣的日齡7天以內(nèi)的新生兒,包括機械通氣和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)。本研究由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院設(shè)計并發(fā)起,河北省兒童醫(yī)院新生兒科作為調(diào)查協(xié)調(diào)中心,負責管理工作及協(xié)作組間的聯(lián)系溝通、數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控、數(shù)據(jù)庫的建立;學(xué)位申請人負責數(shù)據(jù)匯總分析、論文撰寫。所有資料應(yīng)用軟件SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果連續(xù)12個月間,14家協(xié)作醫(yī)院NICU收治病例共11100例,符合納入標準的NRF病例數(shù)為1875例,其中92例因家屬放棄治療而未行輔助通氣,NRF在NICU中的發(fā)生率為16.9%。NRF患兒平均胎齡(GA)為35.0±4.0周(w),62.5%為早產(chǎn)兒(GA37w), GA28w者僅占1.6%;平均體重(BW)為2267±804克(g),其中64.3%為低出生體重兒(LBWI),僅2%是超低出生體重兒(ELBWI);92.8%NRF患兒系在生后48小時內(nèi)進入?yún)f(xié)作醫(yī)院接受治療;男女比例為2.6/1,小于胎齡兒占22.2%;新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是NICU患兒發(fā)生NRF的最主要疾病,其次為羊水吸入(AAF)、胎糞吸入綜合征(MAS)、肺炎/敗血癥(PI/sepsis)、濕肺(TTN)、早產(chǎn)兒頻繁呼吸暫停等,分別占NRF總例數(shù)的44.2%、24.1%、7.7%、8.4%、5.0%和2.9%,118例(6.3%)患兒診斷患有持續(xù)肺動脈高壓;538例患兒在產(chǎn)房或NICU接受了表面活性物質(zhì)(PS)治療,占所有NRF例數(shù)的28.7%,RDS患兒接受PS治療的比例為55.6%。73.3%NRF患兒使用了CPAP治療,其中51.0%僅用了CPAP;49.0%患兒應(yīng)用了插管機械通氣治療,壓力控制通氣(PCV)是最常用的通氣模式,占插管機械通氣患兒的71.7%,接受高頻振蕩通氣治療(HFOV)的患兒僅占1.6%。存活患兒平均機械通氣時間為96±61小時(h),住院天數(shù)為16±10天(d),住院費用平均為12,390±8,905元(CNY),患兒BW越小,住院費用越高。NRF患兒總的病死率是31.4%,多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明GA小、小于胎齡兒(SGA)、入院日齡大、5分鐘Apgar評分≤7、母親缺乏產(chǎn)前檢查、接受治療的NICU規(guī)模小、SNAPPE-II評分高、合并嚴重畸形以及家庭年收入低均是導(dǎo)致NRF患兒病死的獨立風險因素。BW≥2000 g嬰兒中院內(nèi)出生嬰兒病死率明顯低于院外轉(zhuǎn)入嬰兒(P0.05);同是隸屬于Ⅲ級甲等醫(yī)院,但這些NICU在收治病例數(shù)、治療手段以及疾病預(yù)后方面存在很大差距。 結(jié)論盡管一些先進的呼吸救治手段如表面活性物質(zhì)和輔助通氣手段在該地區(qū)已經(jīng)廣泛建立,但足月兒及較大出生體重的早產(chǎn)兒中NRF的病死率仍較高,與西方國家仍有很大差距,這些NICU仍處于不斷建設(shè)和發(fā)展的過程中,結(jié)構(gòu)和效能有待進一步提高。 第二部分河北省巨鹿縣出生活產(chǎn)嬰狀況調(diào)查 背景出生嬰兒圍生期特征的流行病學(xué)數(shù)據(jù)可提供高危疾病的發(fā)病率,有助于評估新的疾病預(yù)防和治療措施作用,指導(dǎo)資源的合理分配。我國目前對活產(chǎn)嬰的大規(guī)模調(diào)查多為抽樣或回顧性調(diào)查,尚無前瞻性、以某地區(qū)出生人群為基數(shù)的活產(chǎn)嬰圍產(chǎn)期特征及新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病狀況的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。為了獲取以農(nóng)村人口為主的活產(chǎn)嬰圍生期資料,我們選取位于河北省邢臺市的巨鹿縣作為調(diào)查對象,對全縣連續(xù)12個月院內(nèi)分娩的所有活產(chǎn)嬰進行了前瞻性流行病學(xué)調(diào)查。 目的獲得以農(nóng)村人口為主的河北省巨鹿縣12個月間出生活產(chǎn)嬰的圍生期特征,及新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病(ARD)的發(fā)病率、住院新生兒在當?shù)亟邮苤委熂捌滢D(zhuǎn)歸狀況。 方法該縣三家具備產(chǎn)科分娩設(shè)施的縣級醫(yī)療機構(gòu)參加了此次調(diào)查,包括縣醫(yī)院、婦幼保健院和縣中醫(yī)院。對三家醫(yī)院于2007年9月1日-2008年8月31日院內(nèi)分娩的所有活產(chǎn)嬰圍生期特征進行前瞻性資料收集,按嬰兒父母家庭常住地址確定是否該縣居民,對于戶籍并非該縣的嬰兒予以剔除。研究期間產(chǎn)科所有活產(chǎn)嬰均填寫產(chǎn)科情況調(diào)查表,內(nèi)容包括:人口學(xué)特征、母親孕期合并癥及新生兒結(jié)局(產(chǎn)房內(nèi)死亡、隨母親出院及轉(zhuǎn)兒科);在生后7日內(nèi)轉(zhuǎn)入當?shù)貎嚎撇》拷邮苤委熣?填寫住院患兒情況調(diào)查表,內(nèi)容包括入院治療的主要原因、疾病診斷、氧療方式、住院天數(shù)、費用及轉(zhuǎn)歸。河北省兒童醫(yī)院新生兒科作為本研究的協(xié)調(diào)中心,數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果三家縣級醫(yī)院在連續(xù)12個月間共分娩活產(chǎn)嬰5822例,平均胎齡為39.7±1.6w,早產(chǎn)兒出生率為4.5%;平均體重為3348±503 g,其中低體重兒占3.8%。男女比例為1.16:1,大于和小于胎齡兒(LGA和SGA)分別占22.8%和6。5%;總的多胎出生率為2.8%,出生前有羊水Ⅱ度以上污染者占13.4%,8.4%新生兒存在產(chǎn)前宮內(nèi)窘迫,1分鐘Apgar評分≤7者占5.9%,2.1%新生兒在產(chǎn)房接受了復(fù)蘇藥物治療。GA34 w的早產(chǎn)兒中,53.7%母親接受了產(chǎn)前激素治療?偟钠蕦m產(chǎn)率為30.2%,其中68.6%為選擇性剖宮產(chǎn),母親平均年齡為27±4歲,其中11.0%母親產(chǎn)前存在妊娠合并癥,主要為妊高癥(4.6%),有自然流產(chǎn)或死胎史(2.2%),胎膜早破大于24小時(2.1%)等。 共745例新生兒生后7d內(nèi)進入當?shù)貎嚎平邮苤委?占所有活產(chǎn)嬰的12.8%。入院患兒平均胎齡38.3±3.1 w。其中早產(chǎn)兒180例;平均體重3011±756 g,87.3%的患兒系在生后第1天入院,因出生時窒息或?qū)m內(nèi)窘迫相關(guān)性疾病而入院的360例,占入院患兒的48.3%,單純因早產(chǎn)或低體重而入院的144例,占19.3%;364例患兒有不同程度呼吸窘迫表現(xiàn),占入院患兒的48.9%,占所有活產(chǎn)嬰人數(shù)的6.3%;以出生活產(chǎn)嬰總數(shù)作基數(shù),AAF、MAS、TTN和RDS的發(fā)病率分別為3.4%、1.5%、0.6%和0.5%。鼻導(dǎo)管、箱式吸氧為當?shù)貎煞N主要吸氧方式,接受CPAP治療者僅30例;町a(chǎn)嬰生后死亡共44例,其中在產(chǎn)房內(nèi)死亡16例,住院患兒死亡28例,以所有出生活產(chǎn)嬰為基數(shù),總的院內(nèi)病死率為7.6/1000。平均住院天數(shù)為7±6天,平均住院費用為1558±1723元。與順產(chǎn)嬰兒相比,剖宮產(chǎn)兒母親平均年齡偏大,有相對較多嬰兒需要生后接受治療,兩組嬰兒在接受用氧比例、院內(nèi)病死率方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。結(jié)論該研究對經(jīng)濟欠發(fā)達縣全年出生活產(chǎn)嬰圍生期臨床特征及出生后的監(jiān)護及轉(zhuǎn)歸進行了描述。該地區(qū)在圍產(chǎn)期保健、產(chǎn)兒科密切合作、新生兒窒息復(fù)蘇手段及對高危新生兒疾病的認識和處理等方面均有待于提高。
【圖文】:
所有NICU均非獨立NICU,以協(xié)作醫(yī)院12個月新生兒科收治病例總數(shù)作為基數(shù),得出NR衛(wèi)在新生兒科的發(fā)生率為10.2%(1875/18453),95%可信區(qū)間為9.8%一10.6%。以NICU12月收治病例總數(shù)作基數(shù),得出NRf在NICU中的發(fā)生率為16.9%,95%可信區(qū)間為16.2%一17.6%。協(xié)作醫(yī)院新生兒科年收治病例數(shù)中位值為1068例(范圍:517一3324),NICU病例數(shù)中位值為7%(范圍:148一1815),符合收治標準的NRF病例數(shù)為102(范圍:46一539)。NRF的月分布情況(見圖1),病例數(shù)以10月最多(183例),NICU和新生兒科中NRf發(fā)生率均以4月最高(19.8%和12.1%)。總體上每月NICU中NRF發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異(了一28.2,,P<o.05)。12個月間14家協(xié)作醫(yī)院產(chǎn)科出生活產(chǎn)嬰共37,635例,其中發(fā)生NRF557例,以協(xié)作醫(yī)院院內(nèi)出生活產(chǎn)嬰為基數(shù),NRF的發(fā)生率為14.8/1000(557/37635)。

布患兒BW呈正態(tài)分布,平均BW為226幾8049,中位數(shù)(范00)。其中64.3%(n=1206)為低出生體重兒(LBWI,BW<2)為極低出生體重兒(VLBWI,BW<15009),僅2%(n=(ELBWI,BW<10009),見圖3。BW的增加,院外轉(zhuǎn)入的NRF患兒在各BW段所占比例逐%,巨大兒(BW>40009)中90%為院外轉(zhuǎn)入患兒,見表的NRF患兒中男嬰明顯多于女嬰,男嬰1356例,女嬰5190,男嬰占總的N盯例數(shù)的72.3%。各BW段患兒均以男性嬰所占比tyIJ逐漸增加,Bw為<15009,一500一24999,>25比例分別為65.0%,69.7%,78.4%(見表2)。
【學(xué)位授予單位】:復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級別】:博士
【學(xué)位授予年份】:2009
【分類號】:R722.1
【參考文獻】
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本文編號:
2649146
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