【摘要】：流行性感冒(簡(jiǎn)稱(chēng)“流感”)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病,是導(dǎo)致兒童發(fā)病和死亡的主要原因之一。流感的流行具有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性。每年流感的流行會(huì)導(dǎo)致大量的兒童就診和住院,然而,流感住院兒童僅占所有流感感染兒童的很小部分,門(mén)診病例占據(jù)了流感疾病負(fù)擔(dān)的主要部分。5歲以下兒童門(mén)診率可高達(dá)住院率的10-250倍,造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。流感所致的門(mén)診就診除了產(chǎn)生大量的醫(yī)療費(fèi)用,還可產(chǎn)生交通費(fèi)等非醫(yī)療費(fèi)用以及大量的間接費(fèi)用。我國(guó)是流感高發(fā)國(guó)家,但是由于缺乏兒童流感疾病負(fù)擔(dān)的研究數(shù)據(jù),尚未將流感疫苗接種列入國(guó)家免疫計(jì)劃中,兒童流感疫苗的接種率也很低。因此,迫切需要在兒童人群中開(kāi)展流感流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)研究,為流感防控政策的制定提供依據(jù)。本研究以蘇州為現(xiàn)場(chǎng),通過(guò)在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院開(kāi)展門(mén)急診流感樣病例(ILI)的監(jiān)測(cè)和病毒病原學(xué)檢測(cè),了解兒童流感病例的流行病學(xué)和臨床特征,估計(jì)其直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并結(jié)合以社區(qū)兒童為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查估計(jì)流感相關(guān)ILI就診率,以全面評(píng)估蘇州地區(qū)門(mén)診兒童流感的疾病負(fù)擔(dān)。1.本研究自2011年4月至2014年3月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門(mén)急診5歲以下兒童中開(kāi)展ILI監(jiān)測(cè)、病例入選和咽拭子標(biāo)本采集,分子生物學(xué)方法檢測(cè)流感等呼吸道病毒,問(wèn)卷調(diào)查了解研究對(duì)象的臨床特征、既往史和就診經(jīng)過(guò)等。研究期間共篩選出ILI病例11,817例,ILI就診百分比為24.1%。入選ILI病例3834例,呼吸道病毒檢出率37.6%,流感病毒檢出率16.9%。流感的流行有明顯的季節(jié)性特征,2012年和2014年有明顯的冬春季高峰,而2013年的冬春季整體呈中低水平流行,夏季高峰僅出現(xiàn)在2012年。三年間ILI就診百分比和流感陽(yáng)性率有逐年下降的趨勢(shì),A型和B型流感病毒交替流行。呼吸道合胞病毒(RSV)與流感病毒的冬季高峰有部分重合。絕大多數(shù)流感陽(yáng)性病例為2歲以上兒童,且隨著年齡的增長(zhǎng),陽(yáng)性病例所占的比例逐漸升高,建議在該年齡組兒童中推廣流感疫苗接種�？人院土魈槭橇鞲凶畛Ｒ�(jiàn)的癥狀,流感陽(yáng)性病例更容易出現(xiàn)咳嗽、抽搐的癥狀,有助于指導(dǎo)臨床對(duì)流感病例的鑒別。42.2%的門(mén)診流感病例有各種并發(fā)癥,包括支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、喉炎、鼻竇炎和熱性驚厥等。有基礎(chǔ)疾病、使用過(guò)免疫抑制類(lèi)藥物以及出生時(shí)早產(chǎn)的兒童更容易發(fā)生流感并發(fā)癥,其調(diào)整比值比(OR)分別為2.74、1.78和3.22,建議在這些人群中加強(qiáng)流感防控的宣傳教育,推薦流感疫苗接種,以減少流感的發(fā)病和并發(fā)癥的發(fā)生。2.多次采用以人群為基礎(chǔ)的分層隨機(jī)抽樣的方法,對(duì)兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行電話(huà)問(wèn)卷調(diào)查,了解兒童過(guò)去一個(gè)月內(nèi)ILI的發(fā)生情況和就診行為,調(diào)查每半年到每季度一次總共開(kāi)展了七次,每次調(diào)查約1800人。在調(diào)查的21,599名兒童中,6.6%報(bào)告近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ILI癥狀。社區(qū)兒童報(bào)告的ILI發(fā)生率受流感流行季節(jié)的影響較大。ILI發(fā)生率有隨年齡增長(zhǎng)而遞增的趨勢(shì),市區(qū)兒童的ILI發(fā)生率高于郊區(qū)。在報(bào)告的ILI病例中,82.3%有到醫(yī)院就診,兒童ILI的衛(wèi)生服務(wù)利用率較高,就診醫(yī)院的選擇種類(lèi)較多,距離是影響ILI患兒家長(zhǎng)就診醫(yī)院選擇的重要因素。在就診的ILI患兒中,27.8%選擇到兒童醫(yī)院就診,姑蘇區(qū)、新城區(qū)和縣級(jí)市的家長(zhǎng)選擇到兒童醫(yī)院就診的比例分別為45.6%、42.4%和5.3%,市轄區(qū)顯著高于縣級(jí)市。在未就診的兒童中大部分(84.9%)家長(zhǎng)認(rèn)為病情不重而選擇白行服藥治療。盡管社區(qū)兒童ILI的發(fā)生率受流感季節(jié)影響變異較大,但I(xiàn)LI病例的就診行為卻相對(duì)穩(wěn)定,這可以為以醫(yī)院監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的疾病負(fù)擔(dān)估計(jì)提供參考依據(jù),此外,需考慮距離因素對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響并加以調(diào)整。3.以蘇州兒童醫(yī)院ILI監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)估計(jì)蘇州地區(qū)兒童流感相關(guān)ILI就診率,首先通過(guò)回顧兒童醫(yī)院往年門(mén)診ILI病例和住院病例的地區(qū)分布定義市轄區(qū)和昆山、吳江兩個(gè)縣級(jí)市為兒童醫(yī)院服務(wù)區(qū)域。利用ILI監(jiān)測(cè)和流感病毒檢測(cè)資料估計(jì)兒童醫(yī)院ILI病例中的流感陽(yáng)性病例數(shù),利用衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查中獲得的社區(qū)ILI的兒童醫(yī)院就診比例調(diào)整5歲以下常住人口以估計(jì)兒童醫(yī)院服務(wù)區(qū)的分母人口,以上兩者相除即可算出估計(jì)區(qū)內(nèi)兒童流感相關(guān)ILI就診率。三個(gè)年度估計(jì)的就診率每100人年分別為21.5、15.4和21.3。單獨(dú)估計(jì)市轄區(qū),三個(gè)年度的就診率每100人年分別為20.6、14.7和20.4。0-5m、6-23m、24-59m年齡組的流感相關(guān)ILI就診率每100人年分別為5.4、20.9和21.0。本研究的估計(jì)方法可以為其他地區(qū)流感相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)的估計(jì)提供參考。4.以2011年4月-2014年3月兒童醫(yī)院門(mén)急診ILI監(jiān)測(cè)入選的3834例ILI病例為研究對(duì)象,通過(guò)電話(huà)回訪(fǎng)調(diào)查研究對(duì)象的就診經(jīng)過(guò)及相關(guān)花費(fèi),包括交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)保健品費(fèi)等,了解患兒幼兒園缺課情況、家長(zhǎng)陪護(hù)休工以及休工造成的工資損失等。通過(guò)兒童醫(yī)院門(mén)診衛(wèi)生信息系統(tǒng)(HIS),查詢(xún)研究對(duì)象就診的直接醫(yī)療費(fèi)用。流感病例中,49.5%曾自行到藥店購(gòu)藥,31.0%有到其他醫(yī)院就診過(guò)。平均就診次數(shù)為1.7次,在有醫(yī)療保險(xiǎn)、使用過(guò)免疫抑制類(lèi)藥物的流感兒童中,多次就診更常見(jiàn)。門(mén)診流感病例的直接醫(yī)療費(fèi)用平均為317.4元,高于其他呼吸道感染病例和病毒陰性病例。在門(mén)診費(fèi)用的構(gòu)成上,藥費(fèi)所占比例最高(73.1%),其次是化驗(yàn)費(fèi)(11.3%)。有并發(fā)癥的患兒就診次數(shù)較多,其門(mén)診費(fèi)用是無(wú)并發(fā)癥者的2倍。年齡是影響流感兒童門(mén)診費(fèi)用的因素,年齡越大,門(mén)診費(fèi)用越高。建議在2歲以上兒童中,特別是在免疫力低下的流感并發(fā)癥高危人群中開(kāi)展流感疫苗接種,可顯著降低醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支,可能具有較高的經(jīng)濟(jì)效益。流感兒童就診過(guò)程中產(chǎn)生的直接非醫(yī)療費(fèi)用平均為100.0元,主要由交通費(fèi)構(gòu)成。57.9%的父母因陪護(hù)患兒而休工,平均休工1.8天,由此造成的工資損失(間接費(fèi)用)平均為142.0元,約占總費(fèi)用的1/4。此外,流感給兒童和家人帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響較大,在已入托的流感兒童中,36.5%有缺課,平均缺課1.9天。42.2%的家庭成員在患兒發(fā)病后有出現(xiàn)相似疾病,其中90.5%有去醫(yī)院就診或自行服藥治療,這兩個(gè)比例均顯著高于流感陰性病例,提示兒童流感家庭內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)較高,家庭成員患病后就診和休工,會(huì)加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5.通過(guò)對(duì)蘇州兒童醫(yī)院門(mén)急診ILI監(jiān)測(cè)入選的流感病例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,測(cè)算了門(mén)診流感病例的例均費(fèi)用,包括直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用,以及父母陪護(hù)休工天數(shù)和工資損失。在此基礎(chǔ)上,采用自下而上以發(fā)病率為基礎(chǔ)的方法,結(jié)合估計(jì)的蘇州地區(qū)兒童流感相關(guān)ILI就診率,計(jì)算蘇州地區(qū)兒童流感就診所致的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),采用人力資本法測(cè)算間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從家庭角度,蘇州市門(mén)診兒童流感的人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為65.3元,其中直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比為1.6：1。從社會(huì)角度,人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為99.6元,其中直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比為0.9：1。門(mén)診兒童流感的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨著年齡的增長(zhǎng)而遞增,6-23m和24-59m年齡組的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著高于0-5m組。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所占比例隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低。本研究估計(jì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于流感疫苗接種成本,提示在兒童(特別是6m以上兒童)中開(kāi)展流感疫苗接種可能具有較高的經(jīng)濟(jì)效益。但流感疾病負(fù)擔(dān)的估計(jì)受流感流行季節(jié)性的影響較大,有必要開(kāi)展連續(xù)多年的前瞻性研究。
【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類(lèi)號(hào)】：R725.1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2573678