【摘要】：研究背景兒童骨關(guān)節(jié)感染(OAls)是在兒童骨科疾病中導(dǎo)致入院的常見原因。由于嚴(yán)重和持久的后遺癥風(fēng)險(xiǎn)非常高,因而對兒童造成的影響是非常大的,所以對于兒童骨關(guān)節(jié)感染我們需要早期診斷、確定病原菌以便選擇合適的抗生素、及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)如相關(guān)抗生素應(yīng)用及外科引流。根據(jù)感染部位的不同,可表現(xiàn)為骨髓炎(OM)、化膿性關(guān)節(jié)炎(SA)、或兩者皆有(如骨髓炎合并相鄰關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎)以及椎間盤炎。根據(jù)感染來源不同可將其分為：血源性感染;臨近感染部位轉(zhuǎn)移性感染；原發(fā)灶轉(zhuǎn)移性感染。骨關(guān)節(jié)感染必須早期診斷,立刻治療。在菌培結(jié)果出來前可先經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,抗菌譜覆蓋常見病原菌。菌培結(jié)果往往出來很晚,而且很多時(shí)候菌培結(jié)果都是陰性。另外,培養(yǎng)標(biāo)本一般來源于感染部位和/或三分之一到三分之二的患者的血液。流行病學(xué)研究顯示,感染菌以革蘭氏陽性菌為主,各年齡組最常見的感染菌即金葡菌。除金葡菌外,革蘭氏陰性菌、B群鏈球菌及念珠菌常見于新生兒骨關(guān)節(jié)感染。自20世紀(jì)80年代以來,金格桿菌所引起的小于4歲兒童的骨關(guān)節(jié)感染顯著增高。有報(bào)導(dǎo)指出,金格桿菌是引起6個(gè)月至48個(gè)月兒童骨關(guān)節(jié)感染最常見的病原菌。首次有人報(bào)導(dǎo)是四金格桿菌十多年前,這種革蘭氏陰性、奈瑟氏菌科家族β-溶血成員被認(rèn)為較少引起人類疾病,從感染關(guān)節(jié)、骨及心臟瓣膜培養(yǎng)出來也鮮有報(bào)導(dǎo)。一次偶然的實(shí)驗(yàn)將滑膜液和骨分泌物接種到全血培養(yǎng)皿上培養(yǎng)出金格桿菌,使得人們開始對這一新發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致兒童感染微生物提高認(rèn)識。金格桿菌是β溶血性需氧兼性厭氧革蘭氏陰性桿菌,是兒童口咽部位的一種常見共生菌群。幾乎不見于年齡小于6個(gè)月的兒童,兒童在出生6個(gè)月后第一獲得金格桿菌,在出生后12到24個(gè)月后,其繁殖率增長至9%-12%,此后,兒童金格桿菌攜帶率下降,在小于4歲的兒童中,金格桿菌的攜帶率近10%。3歲時(shí)金格桿菌攜帶率逐漸下降,學(xué)齡兒童及成人的攜帶率更是非常低,表明隨著免疫系統(tǒng)的逐漸完善,清除口咽部這些共生菌的能力也在逐漸增強(qiáng)。近年來,隨著培養(yǎng)方法的提高以及核酸擴(kuò)增技術(shù)的臨床應(yīng)用使得金格桿菌成為兒童骨關(guān)節(jié)感染的非常重要的致病菌。一些文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),目前金格桿菌占到兒童骨關(guān)節(jié)感染培養(yǎng)陽性結(jié)果的5%到29%,2歲以下兒童化膿性關(guān)節(jié)炎的48%。一些國家已經(jīng)認(rèn)識到金格桿菌是引起6-48個(gè)月兒童骨關(guān)節(jié)感染的主要病原菌,占到所有骨關(guān)節(jié)感染致病菌的48%到82%,并且是兒童醫(yī)院幼兒爆發(fā)性肌肉骨骼系統(tǒng)感染的主要原因。盡管有大量文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)因金格桿菌導(dǎo)致兒童骨關(guān)節(jié)感染,但多數(shù)人對其認(rèn)識還不足,金格桿菌引起兒童骨關(guān)節(jié)感染的能力被低估。這很可能影響我們的及時(shí)診斷,正確抗生素的使用以及因此而帶來的一系列不利的后果。自2000年以來,就沒有文獻(xiàn)使用現(xiàn)代綜合分析對大量詳細(xì)案例樣本進(jìn)行分析為金格桿菌引起的骨關(guān)節(jié)感染提供的流行病學(xué)、臨床和生物學(xué)特性、診斷及處理方式。研究目的和意義1、主要目的是總結(jié)自2000年來發(fā)表的金格桿菌引起兒童骨關(guān)節(jié)感染的相關(guān)文獻(xiàn)給出的經(jīng)驗(yàn)。2、突出兒童金格桿菌骨關(guān)節(jié)感染的主要和基本特征,包括流行病學(xué)、臨床和生物學(xué)特性、診斷方法、影像學(xué)檢查、外科以及抗生素治療及其預(yù)后。3、提高大家對引起兒童骨關(guān)節(jié)感染的這一少見、革蘭氏陰性病原菌的認(rèn)識。方法和材料檢索方式：我們使用關(guān)鍵詞：Kingella kingae, Osteoarticular infection, Osteomyelitis, Arthritis, Osteoarthritis, Spondyiodiscitis, and Pediatric在PubMed數(shù)據(jù)庫上檢索2000年1月至2014年6月的相關(guān)文獻(xiàn)。檢查所有英文相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)及摘要,將只含英文摘要非英文全文的研究予以剔除。先不考慮其數(shù)據(jù)是否充足,納入的是英文全文的兒童金格桿菌骨關(guān)節(jié)感染的研究或單個(gè)病例報(bào)導(dǎo)、或系列病例報(bào)導(dǎo)。這一步之后,再將每個(gè)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行整理檢查以便再次確保無遺漏相關(guān)文獻(xiàn),納入我們需要的文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)含兒童金格桿菌相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染的記錄,如化膿性骨關(guān)節(jié)炎、骨髓炎及椎間盤炎；通過培養(yǎng)或核酸擴(kuò)增方式(PCR技術(shù))從關(guān)節(jié)液標(biāo)本、骨穿或血液中確切分離出金格桿菌。關(guān)節(jié)液標(biāo)本或骨穿液培養(yǎng)陰性的標(biāo)本但血液樣本培養(yǎng)陽性同時(shí)有臨床癥狀及影像學(xué)指出骨關(guān)節(jié)感染同樣納入研究。血液培養(yǎng)陽性但臨床癥狀及影像學(xué)陰性的案例進(jìn)行剔除。只能通過培養(yǎng)或PCR技術(shù)對咽拭子樣本分離出金格桿菌伴有或不伴有一個(gè)確切骨關(guān)節(jié)感染的診斷時(shí)同樣予以剔除數(shù)據(jù)采集和分析提取基本人口學(xué)資料、臨床和實(shí)驗(yàn)室特征如入院體溫、既往病史、骨關(guān)節(jié)感染類型、感染的解剖部位、炎性標(biāo)志物、培養(yǎng)方式、PCR技術(shù)、治療結(jié)果。治療方式的相關(guān)信息如外科及抗生素治療、影像學(xué)資料包括平片、CT、MRI、骨掃描及超聲結(jié)果。主要結(jié)果共納入28篇文獻(xiàn)566例金格桿菌骨關(guān)節(jié)感染兒童患者。由以下國家報(bào)道的：法國,瑞士,以色列,美國,澳大利亞,比利時(shí),奧地利,加拿大,西班牙,伊朗。人口學(xué)特征1、年齡、性別、季節(jié)分布510例患者的平均年齡或年齡中位數(shù)為11.8月到24月,最小為4個(gè)月大,最大為8歲。這510例患者中有超過80%介于4個(gè)月到4歲之間。291例兒童患者中男女比為1.14：1(155例男童,136例女童)。94例兒童患者的發(fā)病季節(jié)分布為秋季42.55%,冬季26.6%,春季25.53%,夏季5.32%。臨床特征2、既往史及并發(fā)病131例患者中有73例(55.7%)金格桿菌感染前一周內(nèi)有其他疾病,這73例患者中,60例(82%)為上呼吸道感染(URTI),9.6%有口腔黏膜病變,2.74%有中耳炎,1.37%口腔炎,1.37%鼻塞,1.37%有外傷史。另有4.1%有胃腸炎癥狀(腹瀉)。3、癥狀持續(xù)時(shí)間352例患者發(fā)病至入院的平均或中位時(shí)間可統(tǒng)計(jì),介于1天到22.3天。86%患者發(fā)病至入院時(shí)間小于8天。4、入院體溫354例患者的入院體溫有記錄,平均或中位體溫為36.8℃到38.7℃。40%患者的平均或中位體溫正常(38℃),56%患者的體溫輕微升高(38.3℃),4%的患者低于38.7℃。因此,96%患者的平均或中位入院體溫低于38.3℃。感染指標(biāo)5、外周血WBC、CRP、ESR394例患者有WBC資料,平均或中位WBC為9.3x109/L到14.8x109/L。385例患者有CRP資料,平均或中位CRP為12.7mg/L到39mg/L。235例患者有ESR資料,平均或中位ESR為34.3mm/h到55mm/h6、骨關(guān)節(jié)感染類型和部位553例患者進(jìn)行了感染類型分類,其中,金格桿菌引起的化膿性關(guān)節(jié)炎最常見,占到73.06%,接下來就是骨髓炎占15.73%,椎間盤炎占5.43%。最常受累關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)(46%),然后是髖關(guān)節(jié)(15.95%)和踝關(guān)節(jié)(15.41%),同時(shí),腕關(guān)節(jié)(7.30%)、肩關(guān)節(jié)(5.68%)、肘關(guān)節(jié)(4.86%)也有報(bào)導(dǎo),另外,4.86%的感染見于其他小關(guān)節(jié)。最常受累骨為跟骨(20%),然后是股骨(15.38%)和胸骨(13.85%)。脛骨(10.77%)、橈骨(10.77%)、肱骨(6.15%)、距骨(4.62%)、尺骨(3.08%)、腓骨(3.08%)、掌骨(3.08%)也有報(bào)導(dǎo)。椎間盤炎最常受累部位為L4/L5椎間盤(70%)。7、細(xì)菌學(xué)診斷411例患者的關(guān)節(jié)液或骨髓穿刺液和／或血液常規(guī)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)陽性有178例(43.31%)。當(dāng)把患者的關(guān)節(jié)液或骨髓穿刺液和／或血液接種至血培養(yǎng)瓶時(shí),金格桿菌檢出率為81.37%(83/102)。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),PCR技術(shù)診斷出金格桿菌的陽性率為100%(259/259),還沒有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)培養(yǎng)陽性結(jié)果使用PCR擴(kuò)增后結(jié)果為陰。8、影像學(xué)檢查114例患者的影像學(xué)結(jié)果不正常(114/287,39.72%)。骨掃描的異常檢出率為63.64%(21/33),MRI為58.46%(38/65),超聲檢查為51.35%(38/74),只有17例平片(17/115,14.78%)顯示異常。9、外科治療所有納入患者中,只有131例患者(131/566,23.1%)接受外科干預(yù)。外科治療包括關(guān)節(jié)切開術(shù)(80/131,61.07%),穿刺針切開及生理鹽水沖洗(24/131,18.32%),關(guān)節(jié)鏡沖洗(19/131,14.50%),切開刮除術(shù)(5/131,3.82%)以及外科清創(chuàng)(3/131,2.29%)。10、抗生素治療靜脈抗生素持續(xù)時(shí)間161例患者提供數(shù)據(jù)進(jìn)行了靜脈抗生素治療,其中位或平均靜脈抗生素持續(xù)時(shí)間為4.5天到12天,最短2天最長28天。我們注意到61%患者在一周內(nèi)進(jìn)行靜脈抗生素治療。口服抗生素持續(xù)時(shí)間136例患者提供數(shù)據(jù)進(jìn)行了口服抗生素治療,其中位或平均口服抗生素持續(xù)時(shí)間為21天到35天,最短5天最長45天。我們注意到大于60%患者在2周到4周之間進(jìn)行了口服抗生素治療。最常用的靜脈或口服抗生素為β-內(nèi)酰胺類抗生素,包括氟氯西林,頭孢噻肟,頭孢羥氨芐青霉素。11、預(yù)后采取治療措施的287例患者預(yù)后都較好,只有4例患者有輕微的后遺癥,二次治療后情況改善,未遺留永久性骨科后遺癥。結(jié)論據(jù)我們所知,本篇研究為迄今樣本量最大的金格桿菌骨關(guān)節(jié)感染的研究,因此,它為我們提供了關(guān)于這一難養(yǎng)微生物的許多有用信息,如流行病學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)、金格桿菌骨關(guān)節(jié)感染的治療措施。根據(jù)結(jié)果,我們得出以下結(jié)論；1、金格桿菌是4個(gè)月至4歲兒童骨關(guān)節(jié)感染的主要細(xì)菌。2、金格桿菌骨關(guān)節(jié)感染有三大顯著特點(diǎn)：金格桿菌主要影響兒童特別是4-48個(gè)月的兒童,男女童患病率大致相同,夏末秋初多發(fā)。3、金格桿菌感染后,兒童全身情況良好或只表現(xiàn)出低中疾病狀態(tài),發(fā)病前多有上呼吸道感染病史。4、臨床和生物學(xué)炎癥反應(yīng)、體溫在入院時(shí)大致正常或輕微升高,血清WBC, CRP和ESR輕中度升高。5、常規(guī)培養(yǎng)方法分離金格桿菌并不理想,當(dāng)將關(guān)節(jié)液、骨髓穿刺液及血液樣本接種至血培養(yǎng)瓶時(shí),金格桿菌檢出率提高至81.90%。6、PCR技術(shù)檢出率大大提高“100%”,敏感性高,所需時(shí)間短。7、兒童金格桿菌骨關(guān)節(jié)感染對β-內(nèi)酰胺類抗生素治療敏感,不會發(fā)展為慢性骨髓炎及遺留永久骨科后遺癥。4歲及更小的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)或骨的癥狀或臨床表現(xiàn)時(shí),特別是當(dāng)他們之前有上呼吸道感染或輕到中度生物性炎癥反應(yīng)時(shí),我們要高度懷疑金格桿菌感染。為了提高其檢出率,我們建議標(biāo)本接種至血培養(yǎng)瓶或使用PCR擴(kuò)增技術(shù)。當(dāng)懷疑金格桿菌感染時(shí),經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)包含靜脈β-內(nèi)酰胺類抗生素一周,口服β-內(nèi)酰胺類抗生素2到4周。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R726.8
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本文編號：2456237