【摘要】：一、研究背景 隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的建立和完善,新生兒的存活率和生存質(zhì)量明顯提高,但危重新生兒尤其早產(chǎn)兒的成功搶救仍然是國(guó)內(nèi)外新生兒工作者的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)大約占全部新生兒的1%,占全部早產(chǎn)兒的7.8%。平均每3例孕周34周的早產(chǎn)兒中有1例發(fā)RDS。對(duì)于出生后可能發(fā)生RDS的患兒,應(yīng)于出生前開(kāi)始采取一系列干預(yù)措施預(yù)防RDS的發(fā)生。早產(chǎn)通常會(huì)有某些征象,如果時(shí)間允許、條件具備下采取宮內(nèi)轉(zhuǎn)診等有關(guān)干預(yù)措施。但是,由于在分娩過(guò)程中表面活性物質(zhì)的分泌逐漸增加,因此不推薦對(duì)孕齡小于39周低風(fēng)險(xiǎn)的妊娠進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn),因?yàn)檫@樣做可能導(dǎo)致RDS或其他呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生。有報(bào)道稱,對(duì)于孕齡小于27周的早產(chǎn)兒,如果能在有NICU的醫(yī)院分娩,可使生后1年內(nèi)的死亡率下降一半。 NRDS又稱肺透明膜病(HMD)是引起新生兒呼吸衰竭的主要原因之一,病情重、進(jìn)展快,死亡率高,也是新生兒死亡的主要原因之一。NRDS是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)(PS),呼氣末肺泡萎縮,致使患兒出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭,主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒,胎齡愈小,發(fā)病率愈高,體重越低,發(fā)生率越高。孕周大于30周其發(fā)生率60%-80%,30-32周為15%～30%,大于37周為5%。此外,糖尿病母親患兒、剖宮產(chǎn)、雙胎兒的第二胎和男嬰,RDS的發(fā)生率也較高。多數(shù)患者出生后6-12小時(shí)發(fā)病(嚴(yán)重者生后即可),表現(xiàn)為呼吸急促(大于60次/分)、紫紺、呻吟、鼻扇、吸氣性三凹征和呼氣性呻吟,呼吸窘迫呈進(jìn)行性進(jìn)行性加重是本病特點(diǎn)。病理見(jiàn)肺泡壁有透明膜,肺透明膜均成圈,貼壁。胸部X線典型的毛玻璃改變、支氣管充氣征或白肺可以確診。 新生兒呼吸窘迫綜合征防治目標(biāo)是采用盡可能增加存活率的同時(shí)減少潛在不良反應(yīng),有助于提高患兒生存質(zhì)量。因此,及時(shí)有效的搶救治療是提高新生兒呼吸窘迫綜合征存活率的關(guān)鍵。呼吸機(jī)支持治療及表面活性劑的使用是NRDS治療的重要措施。對(duì)已發(fā)生RDS患兒或有可能發(fā)生RDS的高危兒,預(yù)防性或治療性使用表面活性劑是有必要的。對(duì)所有存在RDS風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)盡早治療,對(duì)需要表面活性物質(zhì)治療的患兒,可通過(guò)"INSURE"技術(shù)(氣管插管一表面活性物質(zhì)-拔管使用持續(xù)氣道正壓(CPAP)避免機(jī)械通氣。隨機(jī)試驗(yàn)已證實(shí)它可減少機(jī)械通氣的使用及隨后支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等并發(fā)癥的發(fā)生。 但是部分嚴(yán)重RDS患兒使用肺表面活性物質(zhì)及CPAP支持治療仍發(fā)生呼吸衰竭而需要機(jī)械通氣治療。以往常頻機(jī)械通氣模式是NRDS主要的呼吸支持方式,常用的通氣模式是壓力限制時(shí)間循環(huán),即通過(guò)壓力調(diào)控潮氣量的大小,并且一般的常頻呼吸機(jī)由于缺乏對(duì)潮氣量的監(jiān)測(cè),吸氣時(shí)間的調(diào)整也較為盲目,可因過(guò)高的壓力和過(guò)長(zhǎng)的吸氣時(shí)間致跨肺壓和平均氣道壓增加,導(dǎo)致肺損傷,或?qū)е轮委熓『桶l(fā)生肺氣漏、壞死性氣管支氣管炎、慢性肺疾病(CLD)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)等并發(fā)癥,因此如何減少使用呼吸機(jī)引起的并發(fā)癥是NRDS呼吸機(jī)支持治療的重要課題。目前已引起臨床醫(yī)生的高度重視,亦已有較多研究通過(guò)各種方法和手段來(lái)降低其發(fā)生,包括推薦使用的有降低跨肺壓和低潮氣量通氣、適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)、允許性高碳酸血癥、肺表面活性物質(zhì)的使用和高頻通氣等。高頻振蕩通氣(HFOV)作為21世紀(jì)80年代發(fā)展起來(lái)的一種新型通氣模式,治療NRDS具有明顯的臨床療效。隨著國(guó)內(nèi)外NICU的建立和完善,其應(yīng)用越來(lái)越多。它以高頻率、低通氣壓力、低潮氣量、低吸入氧分?jǐn)?shù)、雙向波形形成的氣道壓力、吸氣和呼氣均為主動(dòng)過(guò)程、能夠在不增氣壓傷的前提下有效提高氧合,迅速改善缺氧狀態(tài),減少NRDS的并發(fā)癥。 迄今對(duì)使用HFOV模式是否引起腦室內(nèi)出血(IVH)和腦室周圍白質(zhì)軟化等神經(jīng)系統(tǒng)的損害危險(xiǎn)性增加爭(zhēng)議仍較多。與CMV治療NRDS的效果相比,多數(shù)報(bào)道否認(rèn)使用HFOV會(huì)增加腦室出血的發(fā)生率。也有部分報(bào)道稱HFOV以幾乎恒定的平均氣道壓限制了顱內(nèi)靜脈回流,間接引起顱內(nèi)壓增高,高頻率機(jī)械振蕩也可傳入顱內(nèi),使患兒顱內(nèi)壓波動(dòng),增加了顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。另外,HFOV治療早期過(guò)度通氣會(huì)造成低CO2血癥,腦血流減少,可造成缺血性腦損傷。這些研究主要涉及新生兒,尤其是早產(chǎn)低體重兒,可能與早產(chǎn)極不成熟兒中樞神經(jīng)發(fā)育不成熟有關(guān)。同時(shí)可能與病情程度、治療時(shí)機(jī)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)的熟練程度等多種因素有關(guān)。這制約了HFOV在臨床的的使用。國(guó)內(nèi)已有很多單位開(kāi)展了HFOV治療新生兒呼吸窘迫綜合征的研究,但是尚缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照的較大樣本資料。 二、研究目的 通過(guò)常頻機(jī)械通氣與高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效的比較,客觀評(píng)價(jià)HFOV的療效及安全性,推廣HFOV這種新型通氣模式在臨床的應(yīng)用。 三、研究對(duì)象 選自2009年6月至2011年6月在我院新生兒科收治住院的需要機(jī)械通氣的RDS患兒共64例,入院時(shí)齡1～15h。入選標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》,X線胸片呈Ⅱ～ⅣNRDS征象。入院后根據(jù)患兒胎齡、體重、年齡、是否使用肺表面活性物質(zhì)(PS)、有無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥、孕婦有無(wú)嚴(yán)重孕期合并癥等隨機(jī)分為HFOV組34例和CMV組30例。HFOV組男15例,女19例。胎齡31.12±1.89周(27-34周),出生體重1.47±0.41Kg(O.85～2.25Kg),加用PS治療18例,占HFOV治療組52.94%。CMV組男13例,女17例。胎齡31.33±1.63周(28-34周),出生體重1.52±0.41Kg(0.90～2.35Kg)。加用PS治療17例,占CMV治療組的56.67%。兩組間孕周、出生體重、性別及PS使用率等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示具有可比性(P0.05)。 四、研究方法 1. HFOV治療方法使用Stephanie及Sensor Medics公司的31OOA型高頻振蕩呼吸機(jī)的高頻振蕩通氣模式。初始參數(shù)：振蕩頻率(F)：10～15Hz,振蕩壓力幅度(△P)：25～40cmH2O,偏置氣流(Bias F1ow)6-8L/min,平均氣道壓(Paw)：15～20cmH2O,給氧濃度(FiO2)：60%～100%,吸/呼比(I/E)：33%。或以看到或觸到胸廓有較明顯振動(dòng)為度。以后根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)調(diào)整呼吸參數(shù)。如需提高Pa(O2),可采用以下方法(按先后順序,每次調(diào)整1～2個(gè)參數(shù))：上調(diào)Fio25%～10%；提高Paw0.10～0.20kPa(1～2cmH2O).如需降低Pa(CO2),可提高△P0.49～0.98kPa(5～10cmH2O),降低Paw0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)。 2、CMV治療方法使用Stephanie和Drager呼吸機(jī)的常頻機(jī)械通氣模式,起始參數(shù)選擇為：FiO260%～100%,頻率20～60次/min,吸氣時(shí)間0.3～0.6s,吸氣峰壓(PIP)20～30cmH2O,呼氣末氣道正壓(PEEP)4～7cmH2O,并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)。如需提高Pa(O2),可采用以下方法(按先后順序,每次調(diào)整1、2個(gè)參數(shù))：上調(diào)FiO25%～10%,提高PIP0.10～0.20kPa(1～2cmH2O)。如需降低Pa(CO2),可提高PIPO.10～0.20kPa(1～2cmH2O),降低PEEP0.10～0.20kPa(1～2cmH2O),增加呼吸頻率。 3、一般治療患兒入院后監(jiān)測(cè)生命體征,基礎(chǔ)治療相同,包括保暖、支持營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染及出血,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡以及保護(hù)各臟器功能,包括輔助檢查如血?dú)夥治�、胸片、彩色多普勒超聲及眼底檢查等。分別記錄機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)、8～12h、2～448h、48h后患兒所需FiO2、pH、PaP2、PaCO2等,并計(jì)算氧合指數(shù)(0I),公式為OI=FiO2×Paw×100÷PaO2。以及患兒在治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及治愈率 五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,所用方法為析因方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析及兩組計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn),P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 六、結(jié)果 1、兩組患兒在不同的機(jī)械通氣治療方法和不同的時(shí)間時(shí),Fi(O2)、pH、Pa (O2)、Pa (CO2)、OI兩因素存在交互效應(yīng)(P值分別為11.031,3.534,5.970,4.862,17.177,P值均小于0.05),兩組患兒的上述指標(biāo)在48小時(shí)內(nèi)的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)隨著時(shí)間增加而增大(P值分別為122.088,58.792,111.492,38.692,205.073,P值均小于0.01)。不同的治療方法產(chǎn)生的療效顯著(P值分別為92.554,33.813,68.303,27.290,127.962,P值均小于0.01)。同一時(shí)間不同的治療方法兩兩比較均有顯著性差異(P005)。治療前兩組患兒上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),在機(jī)械通氣治療8～12h、24～48h、48h后兩組患兒的pH、Pa(O2)顯著上升,Fi (O2)、Pa (CO2)、OI顯著下降,與CMV組相比顯著改善(P0.05)。 2、HFOV組發(fā)生肺氣漏及慢性肺部疾病的并發(fā)癥低于CMV組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),顱內(nèi)出血及肺出血等其他并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組治愈率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 七、結(jié)論 本文研究結(jié)果表明RDS患兒經(jīng)HFOV治療后Pa(CO2)顯著下降,pH及P(O2)顯著好轉(zhuǎn),缺氧癥狀迅速緩解,同時(shí)吸入氧分?jǐn)?shù)顯著下降,提示HFOV在改善肺換氣功能的同時(shí),也能迅速有效地改善肺通氣功能。HFOV治療新生兒呼吸窘迫綜合征,通氣效果顯著優(yōu)于CMV,氧合指數(shù)改善更快,減少肺氣漏及慢性肺疾病的發(fā)生,治愈率無(wú)顯著差異,沒(méi)有增加顱內(nèi)出血及肺出血等其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),是一種安全、有效的通氣模式,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號(hào)】：R722.1

【參考文獻(xiàn)】

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1 寧岑;楊杰;周宇;楊裕家;向建文;戴小萍;;高頻震蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征20例回顧分析[J];中國(guó)兒童保健雜志;2006年05期

2 劉翠青;馬莉;紀(jì)素芬;杜穩(wěn)重;趙建;;外源性肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合不同機(jī)械通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究[J];河北醫(yī)藥;2009年22期

3 孫建華;李菁;黃萍;步軍;貝斐;陳冠儀;;機(jī)械通氣早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的臨床研究[J];臨床兒科雜志;2006年03期

4 劉志軍;李思濤;郝虎;羅立倩;肖昕;;高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的安全性分析[J];臨床兒科雜志;2008年03期

5 曾凌空;李文斌;潘睿;單瑞艷;周玉榮;張佳;常立文;;肺表面活性物質(zhì)蛋白B基因多態(tài)性與新生兒呼吸窘迫綜合征易感性的研究[J];中國(guó)循證兒科雜志;2011年01期

6 周曉光,羅先瓊,楊琳琳,陳運(yùn)彬,張小莊,趙慶國(guó);肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床對(duì)照研究[J];中華兒科雜志;2000年08期

7 應(yīng)少華;王廣州;侯新鳳;;機(jī)械通氣聯(lián)合肺沖洗治療新生兒胎糞吸入綜合征50例分析[J];中國(guó)誤診學(xué)雜志;2006年11期

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本文編號(hào)：2391342