本文選題：右腋下切口 + 室間隔缺損　； 參考：《青島大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：目的:總結(jié)右腋下切口小兒干下型室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)驗(yàn);探討右腋下切口小兒干下型室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)的可行性;評(píng)價(jià)右腋下切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后中遠(yuǎn)期療效及術(shù)后生活質(zhì)量。材料與方法:第一部分:1、資料:選取2009年10月~2015年09月,青島婦女兒童醫(yī)院和濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科全部經(jīng)右腋下切口完成干下型室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)78例患者為“A組”,隨機(jī)抽取同時(shí)期經(jīng)胸骨正中切口完成干下型室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)50例患者為“B組”,隨機(jī)抽樣通過“Excel軟件”完成。128例干下型室間隔缺損患者中,男性70例,女性58例,年齡5.0±2.7(0.5~15)歲,體重15.3±9.0(7~42)kg。所有患者術(shù)前行超聲心動(dòng)圖、胸片及心電圖檢查,術(shù)前干下型室間隔缺損診斷明確,心前區(qū)收縮期雜音明顯,心功能分級(jí)(NYHA)均為I級(jí)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)心前區(qū)收縮期雜音明顯;(2)心臟超聲心動(dòng)圖提示干下型室間隔缺損,心室水平左向右分流,左室擴(kuò)大或稍大;(3)胸片示心影增大,肺充血改變;(4)心電圖示左室擴(kuò)大或大致正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并呼吸系統(tǒng)疾病;(2)既往右胸手術(shù)史、心臟手術(shù)史;(3)合并中-重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;(4)顯著肥胖,體重指數(shù)30 kg/m2;(5)重度肺動(dòng)脈高壓;(6)嚴(yán)重肝腎功能不全及其他情況。2、手術(shù)方法:氣管插管、靜脈吸入復(fù)合麻醉后,(1)A組患者取左側(cè)75~90℃臥位,左腋下墊高8~15cm,右臂外展并固定于麻醉架。取右側(cè)腋中線與第3肋間交叉點(diǎn)及腋前線與第5肋間的交叉點(diǎn)間作一斜行切口,切口長(zhǎng)度根據(jù)患兒年齡、體重而定,嬰幼兒皮膚切口長(zhǎng)約4~6cm,兒童切口長(zhǎng)約7~8cm。分離皮下組織,注意保護(hù)乳腺,經(jīng)胸大肌、背闊肌之間隙鈍性分離,注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng),切斷部分前鋸肌及肋間肌,一般經(jīng)第4肋間進(jìn)胸腔。雙撐開器撐開皮膚切口,用剪刀柄向后外側(cè)擋開肺臟,顯露心包,一般沿膈神經(jīng)前2cm縱行切開心包,上至升主動(dòng)脈與心包反折處,下至下腔靜脈與心包反折處,必要時(shí)切除胸腺。右肺表面放置濕紗布,縫置心包牽引線并充分懸吊,可以較滿意的顯露心臟。全身肝素化后,經(jīng)升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。升主動(dòng)脈插管是建立體外循環(huán)的關(guān)鍵步驟,升主動(dòng)脈插管時(shí),一助可用扁桃鉗夾住主動(dòng)脈根部外膜并向下牽拉,使主動(dòng)脈插管區(qū)域保持一定張力。使用彎頭主動(dòng)脈插管時(shí),用扁桃鉗夾住插管頭端,便于主動(dòng)脈插管,直頭主動(dòng)脈插管技巧基本同胸骨正中切口。體外循環(huán)建立后,分離主、肺動(dòng)脈間隔,經(jīng)升主動(dòng)脈根部直接順行灌注St.Thomas液行心肌保護(hù)。手術(shù)在淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行,經(jīng)卵圓孔未閉或切開房間隔放置左心引流,待心臟停搏后,在心包腔內(nèi)放置濕紗布或濕紗布?jí)|,可使手術(shù)野變淺,有助于顯露心臟畸形。室間隔缺損修補(bǔ)縫合方法基本同胸骨正中切口,大多數(shù)患者經(jīng)主肺動(dòng)脈橫切口顯露室間隔缺損并采用補(bǔ)片連續(xù)縫合修補(bǔ)室間隔缺損。(1)經(jīng)肺動(dòng)脈橫切口完成干下型室間隔缺損修補(bǔ)術(shù):選擇肺動(dòng)脈瓣環(huán)上方1.5~2.0cm橫行切開肺動(dòng)脈,切口長(zhǎng)約1.5~2.0cm,在主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)心端縫置牽引線并向遠(yuǎn)心端牽拉,拉鉤經(jīng)肺動(dòng)脈切口伸入右室流出道并適當(dāng)牽拉,并于肺動(dòng)脈瓣根部縫置牽引線,干下型室間隔缺損可獲得較滿意顯露。重點(diǎn)識(shí)別缺損邊緣重要結(jié)構(gòu):主動(dòng)脈瓣環(huán)、有無脫垂的主動(dòng)脈右冠竇、右冠瓣、肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣環(huán)。根據(jù)缺損大小,剪取適當(dāng)大小滌綸補(bǔ)片,選用雙頭針帶墊片,一般從缺損下緣順時(shí)針開始縫合,縫合過程中適當(dāng)牽拉滌綸補(bǔ)片,有助于顯露室間隔缺損,注意識(shí)別主動(dòng)脈右冠瓣及右冠竇,謹(jǐn)防損傷。顯露主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈瓣環(huán)交界處缺損邊緣相對(duì)困難,手術(shù)者、助手默契配合及必要時(shí)適當(dāng)改變手術(shù)床的角度,有助于顯露。如果術(shù)中不能判斷主動(dòng)脈瓣的位置,可灌注少量心臟停搏液,有助于識(shí)別主動(dòng)脈瓣環(huán)。縫至兩肺動(dòng)脈瓣環(huán)交界處時(shí),用雙頭針另一頭逆時(shí)針縫合,縫合完畢后,于兩肺動(dòng)脈瓣環(huán)交界處打結(jié)。對(duì)于較小室間隔缺損,缺損邊緣較結(jié)實(shí),可選用雙頭針帶墊片直接縫合,注意保護(hù)主動(dòng)脈右冠竇及主動(dòng)脈右冠瓣。(2)經(jīng)右室流出道切口完成干下型室間隔缺損修補(bǔ)術(shù):選用右室流出道縱切口長(zhǎng)約1.5~2.0cm,切口盡可能短,注意保護(hù)右冠狀動(dòng)脈分支,在右室流出道切口兩側(cè)縫置牽引線,室間隔缺損可獲得良好顯露。一般經(jīng)右室流出道切口顯露缺損相對(duì)容易,縫合方法同經(jīng)肺動(dòng)脈切口組。完成室間隔缺損修補(bǔ)后,連續(xù)縫合肺動(dòng)脈或右室流出道切口。縫閉卵圓孔未閉或房間隔缺損,開放循環(huán)前注意左心排氣,縫合右心房切口,間斷縫合心包,經(jīng)右腋中線第6或第7肋間放置胸腔引流管1根,充分漲肺排除胸腔內(nèi)殘余氣體,縫合肋間,保持肋間正常間隙,逐層關(guān)胸。(2)B組經(jīng)胸骨正中切口完成干下型室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。胸骨正中切口,為減輕手術(shù)瘢痕,切口可適當(dāng)偏低。胸骨后分離時(shí),動(dòng)作宜輕柔,注意減少破胸膜可能。對(duì)于嬰幼兒,如胸腺過大影響手術(shù),可切除部分胸腺。懸吊心包,經(jīng)升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán),經(jīng)卵圓孔未閉或房間隔缺損放置左心引流,經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注St.Thomas液行心肌保護(hù)。手術(shù)在淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行,心臟停搏后,于主肺動(dòng)脈或右室流出道縫置牽引線,經(jīng)肺動(dòng)脈橫切口或右室流出道縱切口完成干下型室間隔缺損修補(bǔ)。注意識(shí)別室間隔缺損邊緣重要結(jié)構(gòu),是否合并主動(dòng)脈右冠瓣脫垂。室間隔缺損縫合方法同經(jīng)右腋下切口組,縫合過程中謹(jǐn)防損傷主動(dòng)脈右冠瓣、主動(dòng)脈竇部、肺動(dòng)脈瓣,室間隔缺損縫合完畢后于肺動(dòng)脈瓣環(huán)處打結(jié)。連續(xù)縫合肺動(dòng)脈或右室流出道切口,注意左心排氣,開放循環(huán),順利停機(jī),魚精蛋白中和肝素后,徹底止血,放置心包、縱膈引流后逐層關(guān)胸。合并畸形處理:輕度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全,術(shù)中均未做處理;輕-中度二尖瓣關(guān)閉不全,環(huán)縮內(nèi)外側(cè)交界行二尖瓣成形術(shù);輕-中度三尖瓣關(guān)閉不全,環(huán)縮隔、后交界行三尖瓣成形術(shù);房間隔缺損或卵圓孔未閉直接縫合;右室流出道狹窄,切開右室流出道,剪除肥厚肌束,右室流出道切口直接連續(xù)縫合或用自體心包片加寬。3、于麻醉誘導(dǎo)后至體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前,經(jīng)頸內(nèi)靜脈泵入烏司他丁1萬UI/kg,另1萬UI/kg烏司他丁加入體外循環(huán)預(yù)充液中。體外循環(huán)過程中進(jìn)行常規(guī)超濾,停止體外循環(huán)后,進(jìn)行改良超濾,流量為15~20m L/(kg.min),超濾時(shí)間為10~15min。4、觀察指標(biāo):(1)比較兩組患兒體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間;(2)所有患兒均在出院前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和/或12個(gè)月門診或電話隨訪,復(fù)查心臟超聲、胸部X線片及心電圖并詢問患者及家屬滿意度;(3)兩組患兒分別在轉(zhuǎn)流前(T1)、轉(zhuǎn)流結(jié)束后30min(T2)、術(shù)后6h(T3)、術(shù)后12h(T4),測(cè)定并記錄吸入氧濃度(Fi O2)、呼吸頻率(R)、潮氣量(TV)、氣道峰壓(Ppeak)、呼吸停頓壓(Ppause)、吸氣比例(insp%)、動(dòng)脈血白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)和白介素10(IL-10)的濃度。根據(jù)記錄血?dú)夥治鼋Y(jié)果和肺功能指標(biāo),按下列公式計(jì)算:氣道阻力[Raw=(Ppeak-Ppause)×0.6×insp%/(TV×F)];肺靜態(tài)順應(yīng)性[Cstat=TV/(PpausePEEP)];氧合指數(shù)(OI=Pa O2/Fi O2);肺泡-動(dòng)脈氧分壓梯度{Aa DO2=[Fi O2×(P大氣壓-P水蒸氣)-Pa CO2/R]-Pa O2,大氣壓=760mm Hg;P水蒸氣=47mm Hg;R(呼吸商)=0.8};(4)兩組患兒分別在轉(zhuǎn)流前(T1)、轉(zhuǎn)流結(jié)束后30min(T2)、術(shù)后6h(T3)、術(shù)后12h(T4)采取動(dòng)脈血,測(cè)定血清肌鈣蛋白I(c Tn I)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、可溶性細(xì)胞間黏附分子(s ICAM-1)、血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)含量。第二部分:1、資料:回顧性分析自2006年01月以來,青島婦女兒童醫(yī)院和濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科經(jīng)右腋下切口完成單純室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患者共1537例。2015年01月~2016年09月,全部經(jīng)右腋下切口行單純室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患者中隨訪年齡為6~15歲(至本次隨訪時(shí)的年齡)的527例患者為“C組”,隨機(jī)抽取同時(shí)期236例隨訪年齡為6~15歲經(jīng)胸骨正中切口行單純室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患者為“D組”。C組男性295例,女性232例,年齡3.5±1.6歲,體重14.5±4.8kg;D組男性124例,女性112例,年齡3.4±1.7歲,體重14.3±5.2kg。2、觀察指標(biāo):觀察兩組患者中遠(yuǎn)期療效,通過門診或電話隨訪,觀察兩組患兒與心臟手術(shù)有關(guān)的癥狀、體征及超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸片等檢查結(jié)果;采用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院提供的中文版TNO-AZL Children’s Quality of Life(TACQOL)量表,觀察兩組患兒健康相關(guān)生活質(zhì)量。結(jié)果本研究中所有患者均順利完成手術(shù),其中A組和C組無需延長(zhǎng)手術(shù)切口或改變手術(shù)切口部位。A、B組患者近中期隨訪結(jié)果顯示無圍手術(shù)期死亡,無二次轉(zhuǎn)機(jī)、無二次開胸止血、神經(jīng)系統(tǒng)損害、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液、心包積液和切口愈合不良或感染等并發(fā)癥發(fā)生。C、D組患者中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示無心臟相關(guān)事件死亡,C組隨訪率81.88%(357/436),D組隨訪率81.28%(152/187)。(1)A組體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間稍長(zhǎng)于B組,A組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間均短于B組,術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間兩組間無明顯差異。(2)A組經(jīng)肺動(dòng)脈切口縫合VSD率為82.05%(64/78),B組經(jīng)肺動(dòng)脈切口縫合VSD率為82.00%(41/50),兩組間經(jīng)肺動(dòng)脈切口縫合VSD率比較無顯著差異。(3)術(shù)后近中期隨訪結(jié)果顯示,A組和B組術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。出院前A組小室間隔缺損殘余分流(2mm)1例,輕度二尖瓣關(guān)閉不全1例;B組小室間隔缺損殘余分流1例。A組切口長(zhǎng)約6.7±1.5cm(5~8cm)。隨訪37±27.5(6~72)月,2例小室間隔缺損殘余分別在6、12個(gè)月隨訪時(shí),超聲心動(dòng)圖均提示已自行閉合。隨訪期間沒有心功能減退跡象發(fā)生,所有患者心功能I級(jí)。所有患者胸部切口愈合良好,A組切口位于右側(cè)腋下,美容效果明顯,無胸廓畸形及乳腺發(fā)育不對(duì)稱。(4)A、B組體外循環(huán)術(shù)后Cstat、Raw、Aa DO2、OI較術(shù)前都有明顯變化,T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)組間比較無明顯差異;A、B組體外循環(huán)術(shù)后c Tn I、CK-MB、CK、LDH較術(shù)前都有明顯變化,T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)組間比較無明顯差異。(5)術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示,C組和D組患者無心臟相關(guān)事件死亡。C組患者感覺良好,手術(shù)切口位于右側(cè)腋下,瘢痕隱蔽,符合美觀要求,無乳腺發(fā)育不對(duì)稱,無脊柱側(cè)彎、雞胸、漏斗胸等胸廓畸形。D組手術(shù)切口位于前胸,瘢痕明顯,雞胸3例,漏斗胸1例,胸廓畸形發(fā)生率1.7%(4/236),兩組胸廓畸形發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(c2=389.235,p=0.000)。C組和D組患者超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸片等檢查結(jié)果無明顯差異。(6)中文版TACQOL量表結(jié)果顯示,在積極情緒、自理能力、認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)功能、軀體癥狀、總評(píng)等方面,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,C組高于D組;消極情緒、交往能力等方面,兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論(1)正確的手術(shù)體位,經(jīng)第4肋間進(jìn)胸腔,縫置適當(dāng)牽引線,有助于干下型室間隔缺損顯露。具備豐富的右腋下切口心內(nèi)直視手術(shù)經(jīng)驗(yàn),掌握干下型室間隔缺損顯露技巧,經(jīng)右腋下切口完成干下型室間隔缺損是一種可行性的手術(shù)方法。(2)右腋下切口小兒干下型室間隔缺損修補(bǔ)術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容等優(yōu)點(diǎn)。(3)常規(guī)加改良超濾聯(lián)合烏司他丁在小兒體外循環(huán)心臟手術(shù)中具有良好的心肺保護(hù)作用。(4)右腋下切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示,并發(fā)癥少,手術(shù)切口美容效果明顯,患者及家屬滿意度高,患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。
[Abstract]:Objective : To summarize the operation experience of right axilla incision in repairing inferior ventricular septal defect of children . Methods : ( 1 ) Left ventricular septal defect , left subaxillary pad height 8 - 15cm , left ventricular enlargement or slightly larger . The procedure is to set up a wet gauze or gauze pad on the surface of the aortic root . After cardiac arrest , the main pulmonary artery is separated from the aortic root . After the cardiac arrest , the main pulmonary artery is separated from the aortic root . After cardiac arrest , the ventricular septal defect is exposed through the transverse incision of the main pulmonary artery and the ventricular septal defect is repaired by patch continuous suture . ( 1 ) The repair of inferior ventricular septal defect was accomplished through the transverse incision of pulmonary artery : 1 . 5 ~ 2.0 cm above the pulmonary valve annulus was selected to open the pulmonary artery , the incision length was about 1.5 ~ 2.0cm , the right coronary sinus , right coronary heart valve , pulmonary valve and pulmonary valve annulus were identified . ( 2 ) A right ventricular outflow tract incision was used to complete the repair of inferior ventricular septal defect : the right ventricular outflow tract was selected to be 1.5 锝，

本文編號(hào)：1961214