本文選題：兒童青少年　切入點(diǎn)：高血壓　出處：《北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院》2012年博士論文

【摘要】：在過去的20年高血壓(hypertension, HTN)患病率急遽上升,已成為全球性公共衛(wèi)生問題。在成人HTN遠(yuǎn)未得到有效控制的同時(shí),其流行呈現(xiàn)明顯低齡化趨勢,正在向兒童青少年蔓延。上世紀(jì)70年代以來血壓軌跡現(xiàn)象被大量研究證實(shí),即成人HTN源于兒童期,一旦形成,需終生服藥,對身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此,對高危兒童早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的一級預(yù)防成為HTN防治事半功倍的治本之策。 血壓的準(zhǔn)確測量和科學(xué)評估是早期發(fā)現(xiàn)高危人群的前提,鑒于單次血壓測量波動(dòng)性大,HTN診斷必須建立在血壓多次重復(fù)測量基礎(chǔ)上。與成人相似,近年來非同日多時(shí)點(diǎn)血壓重復(fù)測量也被推薦使用于兒童青少年HTN的判定,但其必要性尚有待循證依據(jù)予以證實(shí)。臨床和科研中常用的血壓測量方法是使用血壓計(jì)對肱動(dòng)脈血壓進(jìn)行的間接測量,傳統(tǒng)的聽診法汞柱立式血壓計(jì)因其中汞會(huì)對環(huán)境造成污染,加之測量技術(shù)要求的特殊性,操作的復(fù)雜性,實(shí)際應(yīng)用中受到一定限制。示波法中的電子血壓計(jì)因方便、客觀、無污染及數(shù)據(jù)能導(dǎo)入電腦等優(yōu)點(diǎn),成為當(dāng)前血壓測量的重要儀器,在臨床、科研及家庭血壓自主監(jiān)測中廣泛應(yīng)用。但電子血壓計(jì)對兒童青少年血壓測量的準(zhǔn)確性,電子血壓計(jì)與聽診法對兒童血壓測量的一致性尚有待深入研究驗(yàn)證。本研究于篩查HTN兒童過程中,在一子樣本中進(jìn)行了電子血壓計(jì)與聽診法的比對研究,為電子血壓計(jì)在兒童青少年人群中推廣應(yīng)用提供循證依據(jù)。 來自臨床的資料顯示即便血壓輕度升高的兒童,其伴隨的心臟、腦、血管和腎臟等重要靶器官損害(target organ damage, TOD)已不罕見。血壓升高使心臟后負(fù)荷增加,室壁局部張力增加,促進(jìn)心肌內(nèi)蛋白合成,肌纖維成分增加。繼而心肌纖維被拉長,心肌組織相對缺氧,代謝產(chǎn)物堆積,通過生物反饋機(jī)制,使蛋白合成增加,導(dǎo)致心肌肥厚。美國國家高血壓教育項(xiàng)目兒童高血壓工作組第四次報(bào)告中將左心室肥大(left ventricular hypertrophy, LVH)列為兒童青少年中最常見的TOD,并將心臟二維超聲作為評估兒童青少年HTN及其TOD的常規(guī)檢測。此外,HTN及其并發(fā)癥的患病率和死亡率還與動(dòng)脈壁的損害有關(guān),動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和功能損害可追溯到HTN早期,即動(dòng)脈硬化是兒童期得病至成人發(fā)病的一種慢性疾病。動(dòng)脈血管功能改變在兒童期已經(jīng)開始,動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity, PWV)作為評估動(dòng)脈彈性的非侵入性手段之一,已受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視,成為目前心血管疾病無創(chuàng)檢測的研究熱點(diǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化為一種全身性病變,由于頸動(dòng)脈表淺易于使用超聲的手段進(jìn)行探查,因而頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotid artery intima-media thickness, cIMT)可作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口,可能成為早期篩查高危人群的敏感指標(biāo),在兒童中存在推廣應(yīng)用的潛在價(jià)值。近年來腎臟損害發(fā)病年齡也呈提前趨勢,鑒于此,腎臟早期損害的推薦指標(biāo)微量白蛋白尿(Microalbuminuria, MAU)已被寫入了2010年《中國高血壓防治指南》。 兒童青少年時(shí)期的TOD多為功能性改變,在其發(fā)展為永久性結(jié)構(gòu)損害之前,如能憑借敏感的篩查指標(biāo)盡早發(fā)現(xiàn),盡早干預(yù),有望使其有效逆轉(zhuǎn)。然而兒童期HTN多隱匿發(fā)病,無任何臨床癥狀,加之敏感篩查指標(biāo)和手段的缺失,更容易錯(cuò)失早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的良機(jī)。鑒于既往TOD的研究多局限于臨床就診的HTN患兒或小樣本的典型抽樣調(diào)查,人群中無癥狀HTN兒童TOD情況如何尚鮮有報(bào)道,本研究通過非同日三時(shí)點(diǎn)血壓篩查,獲得HTN及正常血壓(normotensive, NT)對照兒童,通過對其TOD情況的評估,研究兒童青少年HTN及其危險(xiǎn)因素對早期TOD的影響,為高危兒童敏感篩查指標(biāo)的選擇提供循證依據(jù)。 [目的] 1.通過非同日三時(shí)點(diǎn)血壓篩查,獲得HTN及NT對照兒童青少年,并對三時(shí)點(diǎn)HTN檢出率的分布特征及影響因素進(jìn)行研究； 2.對篩查獲得HTN及NT對照兒童TOD情況進(jìn)行評估,研究HTN及其危險(xiǎn)因素對早期TOD的影響,為高危兒童敏感篩查指標(biāo)的選擇提供循證依據(jù)； 3.對電子血壓計(jì)測量兒童青少年血壓的準(zhǔn)確性進(jìn)行評估,為電子血壓計(jì)在兒童青少年人群中推廣使用提供依據(jù)。 [方法] 采用分層整群抽樣法于2009年3-10月在北京市朝陽、豐臺(tái)兩城區(qū)及順義、昌平兩郊區(qū)22所中等水平幼兒園、小學(xué)及中學(xué),招募3-18歲兒童青少年,各年齡組至少400人,城郊各半、男女各半。測量身高(cm)、體重(kg)及腰圍(cm),計(jì)算體重指數(shù)(body mass index, BMI)(BMI=體重/身高2,kg/m2)；聽診法測量血壓,取Korotkoff第Ⅰ音(K1)為收縮壓(systolic blood pressure, SBP),第Ⅳ音(K4)為舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)。問卷調(diào)查一般人口學(xué)特征、生活行為信息、個(gè)人疾病史、HTN家族史等。對第一時(shí)點(diǎn)HTN的兒童,15天后第二次測量,第二時(shí)點(diǎn)仍為HTN的兒童,15天后第3次測量,三時(shí)點(diǎn)均為HTN的兒童方判定為HTN。2011年對篩查獲得的HTN兒童,及按照1：2比例為其匹配的同性別同年齡NT兒童,進(jìn)行TOD情況評估,包括心臟左室質(zhì)量和室壁厚度、PWV、cIMT及粥樣斑塊形成、腎臟結(jié)構(gòu)及占位、眼底動(dòng)脈硬化情況,以及空腹血漿葡萄糖、血脂四項(xiàng)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)、尿微量白蛋白測定等。在HTN篩查人群中選擇1600名3-18歲兒童青少年進(jìn)行電子血壓計(jì)與聽診法測量血壓的比對試驗(yàn),每年齡組100人,男女各半,聽診法測量3次,電子血壓計(jì)測量2次,間隔進(jìn)行。 本研究涉及診斷標(biāo)準(zhǔn)：超重與肥胖,7-18歲采用中國肥胖問題工作組推薦的“中國學(xué)齡兒童超重、肥胖BMI分類標(biāo)準(zhǔn)”,6歲及以下參照"2000年美國疾病預(yù)防控制中心生長曲線"BMI性別年齡別P85與P95分位值；HTN,采用“中國兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)”,SBP和DBP均性別年齡別P90為正常,SBP和/或DBP≥P95為HTN；主動(dòng)脈僵硬,頸-股PWV (carotid-femoral pulse wave velocity, cfPWV)超過性別年齡別P95；LVH,左心室重量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)超過性別年齡別P95和/或相對壁厚度(relative wall thickness, RWT)超過性別年齡別P95；眼底動(dòng)脈硬化,Keith-Wagnar分級診斷；MAU,隨機(jī)尿微量白蛋白介于20-200mg/L；糖尿病,參考2012年美國糖尿病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血脂異常,參照2009年發(fā)布的“兒童青少年血脂異常防治專家共識(shí)” 采用Epidata3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并二次核對,SPSS18.0數(shù)據(jù)分析,Medcalc比較兩種血壓計(jì)測量結(jié)果一致性。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以幾何均數(shù)與四分位間距表示,經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后分析。統(tǒng)計(jì)方法包括t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)、協(xié)方差分析、多元線性回歸分析和多因素logistic回歸分析,定義P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 [結(jié)果] 1.1總計(jì)6692人參加調(diào)查,男3326人,占49.7%。三時(shí)點(diǎn)HTN檢出率分別為18.2%、5.1%和3.1%,其中城區(qū)兒童HTN檢出率(三時(shí)點(diǎn)分別為21.0%、6.1%、3.7%)高于郊區(qū)(15.1%、4.0%、2.5%)(P0.05),男童SBP、DBP水平及HTN檢出率高于女童(P0.05)；第一時(shí)點(diǎn)HTN檢出率隨年齡波動(dòng)最大,其次第二時(shí)點(diǎn),第三時(shí)點(diǎn)相對穩(wěn)定,規(guī)律基本相同：3-5歲檢出率最低,6-9歲達(dá)高峰,后漸下降或趨平穩(wěn),男女間略有不同。 1.2調(diào)整可能影響因素性別、年齡、青春期及心率,以三時(shí)點(diǎn)HTN為應(yīng)變量,以體重狀態(tài)、睡眠時(shí)間、父母HTN史、父母教育程度為自變量進(jìn)行二分類多因素logistic回歸分析,結(jié)果超重、肥胖及父母HTN史為HTN危險(xiǎn)因素,與正常體重相比,超重兒童罹患HTN比值比(Odds Ratio, OR)及95%可信限(confidence interval,CI)在第一、第二及第三時(shí)點(diǎn)分別為2.64(2.18-3.31)、3.95(2.65-5.88)、4.54(2.70-7.61),肥胖兒童罹患HTN的OR (95%CI)分別為7.07(5.94-8.42)、17.23(12.63-23.52)、20.63(13.69-31.09)；與無HTN家族史兒童相比,父親患有HTN兒童,三時(shí)點(diǎn)OR (95%CI)分別為1.26(0.98-1.61)、1.35(0.90-2.02)和1.80(1.15-2.81)。 2.對經(jīng)三時(shí)點(diǎn)篩查獲得238名兒童青少年(80名HTN及158名NT)進(jìn)行TOD的評估。依據(jù)篩查時(shí)點(diǎn)及TOD評估時(shí)點(diǎn)血壓狀態(tài)分組,兩時(shí)點(diǎn)持續(xù)NT組152名,血壓波動(dòng)組38名(32名HTN轉(zhuǎn)變?yōu)镹T,6名NT轉(zhuǎn)變?yōu)镠TN),持續(xù)HTN組48名。三組兒童中baPWV(938±10cm/s、963±21cm/s、1066±19cm/s)、 LVM (93±2g、110±4g、119±3g)、LVMI (28±1g/m2.7、32±1g/m2.7、34±1g/m2.7)、 cIMT (0.46±0.01mm、0.49±0.01mm、0.48±0.01mm)水平逐漸上升(P0.001)；LVM升高(7.9%、42.1%及33.3%)、LVMI升高(2.0%、10.5%及14.6%)cIMT增厚(12.5%、31.6%、47.9%)及hs-CRP升高(9.7%、22.9%、31.1%)檢出率在三組兒童中亦逐漸上升(P0.001)；多元線性回歸篩選對各項(xiàng)TOD有意義的危險(xiǎn)因素,再分別對其調(diào)整進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果：年齡為多項(xiàng)TOD共同的保護(hù)因素,與持續(xù)NT兒童相比,血壓波動(dòng)及持續(xù)HTN兒童LVM增高的OR (95%CI)分別為5.27(1.57-17.66)和3.28(1.00-10.74)。肥胖兒童LVM升高的風(fēng)險(xiǎn)為正常體重兒童的14.55(4.14-51.22)倍；肥胖兒童LVMI增高的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖兒童22.46(2.14-236.20)倍；女童cIMT增厚的風(fēng)險(xiǎn)小于男童(0.40(0.19-0.87)),血壓波動(dòng)及持續(xù)HTN兒童cIMT增厚的風(fēng)險(xiǎn)分別是持續(xù)NT兒童的2.88(1.03-8.09)倍和7.25(2.69-19.58)倍。 3.共招募1695名3-18歲兒童青少年參加兩種血壓計(jì)比對試驗(yàn)，，男845人,占49.9%。各年齡組電子血壓計(jì)與聽診法測量結(jié)果互有高低,以電子血壓計(jì)偏高為主。電子血壓計(jì)與聽診法測量SBP平均誤差為3mmHg,標(biāo)準(zhǔn)偏差8mmHg;電子血壓計(jì)DBP與聽診法K4平均誤差-4mmHg,標(biāo)準(zhǔn)偏差10mmHg;電子血壓計(jì)舒張壓與聽診法K5平均誤差4mmHg,標(biāo)準(zhǔn)偏差13mmHgo電子血壓計(jì)與聽診法測量結(jié)果差值絕對值5mmHg,≤10mmHg和≤15mmHg所占比例,對SBP分別為54.2%,82.9%和100%：以聽診法K4為DBP時(shí),3組比例分別為42.3%,70.4%和87.2%,以聽診法K5為DBP時(shí),3組比例分別為46.1%,70.6%和84.8%。電子血壓計(jì)與聽診法SBP差值95%一致性界限為(-13.5～19.6) mmHg;電子血壓計(jì)DBP與聽診法K4差值95%一致性界限為(-22.5～15.1) mmHg,與聽診法K5差值95%一致性界限為(-20.3～28.4)mmHg。 [結(jié)論] 1.經(jīng)非同日三時(shí)點(diǎn)血壓篩查,兒童青少年HTN檢出率下降了近6倍,重復(fù)測量對兒童青少年HTN判定十分必要； 2.超重、肥胖及父親HTN疾病史是兒童青少年HTN重要危險(xiǎn)因素； 3.兩年間持續(xù)HTN兒童發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈硬化及左室向心性肥厚的風(fēng)險(xiǎn)高于血壓波動(dòng)兒童,進(jìn)一步高于持續(xù)NT兒童； 4. BaPWV、cIMT、LVM、LVMI高危兒童早期篩查中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值； 5.尚未發(fā)現(xiàn)持續(xù)HTN兒童發(fā)生早期腎損害的危險(xiǎn)高于血壓波動(dòng)兒童及持續(xù)NT兒童； 6.肥胖和糖脂代謝異常與TOD密切相關(guān),及早控制體重及糾正糖脂代謝紊亂是預(yù)防的關(guān)鍵； 7.電子血壓計(jì)與聽診對兒童青少年血壓測量結(jié)果存在一定差異,但總體尚穩(wěn)定,一致性尚好,電子血壓計(jì)可用于兒童青少年血壓的測量。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號(hào)】：R544.1

【引證文獻(xiàn)】

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1 黃瑞娟;蘇U

本文編號(hào)：1728981