發(fā)布時間：2018-03-25 22:17

  本文選題：番禺區(qū)　切入點：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變　出處：《南方醫(yī)科大學》2013年博士論文

【摘要】：研究背景 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是早產(chǎn)兒和低體重兒發(fā)生的一種視網(wǎng)膜血管增生性病變。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,目前在世界范圍內ROP.已成為小兒失明的主要原因,占兒童致盲原因的6%～18%。世界衛(wèi)生組織“視覺2020項目”已將ROP認定為高中收入水平國家的重要致盲因素之一,在美國則是位居第二的兒童致盲原因。隨著重癥監(jiān)護技術在發(fā)展中國家的實施,更多的超低體質量出生兒存活,ROP亦將成為發(fā)展中國家兒童的重要致盲因素。隨著我國醫(yī)療水平的不斷發(fā)展,近年來新生兒科急救及護理技術的進步使得低體重嬰兒及早產(chǎn)兒的死亡率下降,隨之ROP的患病率也逐漸增加,由此造成的兒童盲也越來越多。 由于引起ROP的確切病因和發(fā)病機制還不十分清楚,目前尚無控制ROP發(fā)生、發(fā)展的有效藥物。治療ROP現(xiàn)階段仍以手術治療為主,晚期手術后視網(wǎng)膜得到部分或完全解剖復位,但患兒最終視功能的恢復極其有限,很少能恢復有用視力。因此對早產(chǎn)兒及低體重兒進行早期眼底篩查,發(fā)現(xiàn)ROP閾值病變并進行及時合理治療,對降低ROP致盲率有著重要意義。 規(guī)范的ROP篩查重點在于合理統(tǒng)一的篩查標準,世界各國ROP篩查標準之間存在或多或少的差異。一般來說,一個國家或地區(qū)篩查標準是依據(jù)當?shù)豏OP的發(fā)生率及公認的各項危險因素分析所得出的結果而制定的。中華醫(yī)學會在2004年的《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》中提出了我國的ROP篩查標準：對出生體重2.0kg的早產(chǎn)兒和低體重兒進行眼底病變篩查,隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；對于患有嚴重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當擴大。黎曉新[7]認為,由于我國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查時間不長,沒有大量可靠的流行病學資料做支撐,因此我國篩查標準的依據(jù)不夠充分,需要繼續(xù)進行有關的研究,隨著我國早產(chǎn)兒合理用氧后ROP發(fā)病特點的轉變不斷進行修正。 我國ROP篩查起步晚,篩查主要集中在全國比較發(fā)達地區(qū)的大醫(yī)院,大多數(shù)三級醫(yī)院均未很好開展,更未見二級及以下婦幼保健院開展ROP篩查工作的報道。由于各地區(qū)、各醫(yī)療機構ROP篩查對象不同,各自報道的發(fā)病率不同,目前尚難評估我國ROP的流行病學特點。三級醫(yī)院救治的早產(chǎn)兒由于距離和花費高很容易失訪,因此,我們要重視二級及以下醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查工作的開展。各級醫(yī)院統(tǒng)一篩查對象及篩查工具,統(tǒng)一人才培訓,所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一分析,才能做到真正的流行病學研究。只有在十分可靠的流行病學基礎上,才能得出準確的發(fā)病率,才能正確評估早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病風險,因而制定出最合適的篩查標準。 本研究用帶視頻錄像的雙目間接眼底鏡對廣州市番禺區(qū)的早產(chǎn)兒及低體重兒進行視網(wǎng)膜篩查,并將其結果進行分析,了解二級醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育及眼底病變發(fā)生情況,探討適合我國基層醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查的方法及標準,并為我國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查多中心研究提供流行病學資料。據(jù)我們了解,本次研究首次對我國基層醫(yī)院(二級醫(yī)院)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查結果進行研究報道,其篩查模式對我國其他二級醫(yī)院開展ROP篩查工作將有很好的借鑒作用,其篩查結果對我國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查、預防及流行病學研究有重大意義。 研究目的 了解我國二級醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育特點及眼底病變發(fā)生情況,探討適合我國基層醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查的方法及標準,并為我國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查多中心研究提供流行病學資料。 研究方法 采用前瞻性研究方法,使用帶視頻錄像的雙目間接眼底鏡對番禺區(qū)1270例早產(chǎn)兒進行眼底檢查,觀察視網(wǎng)膜發(fā)育及其眼底病變的發(fā)生情況,并將其結果與我國三級醫(yī)院報到的結果進行比較分析。出生體重、出生胎齡及出生胎數(shù)與ROP發(fā)生之間的相關性采用卡方檢驗(SPSS13.0統(tǒng)計軟件包),P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 研究結果 1.正常早產(chǎn)兒眼底情況 排除14例早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病患兒,5例玻璃體病變患兒,32例視網(wǎng)膜出血患兒,2例視神經(jīng)病變患兒,將本研究組1217例正常眼底早產(chǎn)兒根據(jù)矯正胎齡分為32-36周、37～40周、41-46周、大于46-周4個觀察組,每組各含133例、603例、388例、93例早產(chǎn)兒。各組視盤發(fā)育情況、視網(wǎng)膜血管化及黃斑發(fā)育情況如下：(1)視盤形態(tài)學：本研究發(fā)現(xiàn)1217例正常早產(chǎn)兒中1016例早產(chǎn)兒(83.5%)視盤欠園,色淡,邊界欠清,視杯不明顯；201例視盤色淡紅,邊境清,視杯不明顯。(2)黃斑部形態(tài)變化：在32-36周組133例早產(chǎn)兒中,105例黃斑輪廓不明顯,占78.0%；14例黃斑輪廓清晰,占10.0%,隱約見黃斑反光暈,未見黃斑中心凹,黃斑部與周邊視網(wǎng)膜顏色無明顯變化。在37-40周組603例早產(chǎn)兒‘中,587例早產(chǎn)兒黃斑輪廓明顯,占97.3%；575例黃斑部反光暈清晰可見,占95.3%。在41-46周組388例早產(chǎn)兒中,352例(90.7%)黃斑形態(tài)變化明顯,中央部呈現(xiàn)明顯的片狀暗紅色或紅褐色,并形成一定程度凹陷,呈斜坡狀,黃斑中心凹雛形形成,未見黃斑中心凹反射。大于46周組93例早產(chǎn)兒中,78例(83.9%)黃斑中心凹形成,可見中心凹反射。(3)視網(wǎng)膜血管化的形態(tài)變化：在32～36周組133例患兒中,81例(60.9%)后極部視網(wǎng)膜鼻側動靜脈血管主分支明顯,血管條紋清晰,鼻側周邊視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)次級分支血管,極周邊部視網(wǎng)膜未完全血管化；133例(100%)顳側視網(wǎng)膜為完全血管化。在37～40周組603例早產(chǎn)兒中,467例(77.4%)早產(chǎn)兒鼻側視網(wǎng)膜完全血管化；237(50.7%)例早產(chǎn)兒后極部視網(wǎng)膜顳側動靜脈分支明顯,血管條紋清晰,顳側視網(wǎng)膜血管化范圍已達顳側視網(wǎng)膜Ⅱ區(qū)；187例(40.4%)顳側視網(wǎng)膜血管已達鋸齒緣,血管化已達Ⅲ區(qū)。在41-46周組388例早產(chǎn)兒中,388例(100%)鼻側視網(wǎng)膜已完全血管化,鼻側周邊部視網(wǎng)膜次級血管條紋仍清晰可見,末梢血管接近鋸齒緣,遠端視網(wǎng)膜無混濁；357例(92%)顳側視網(wǎng)膜血管化至顳側Ⅲ區(qū)。大于46周組93例(100%)早產(chǎn)兒鼻顳側視網(wǎng)膜完全血管化。 (4)視網(wǎng)膜色素類型在1217例正常早產(chǎn)兒中,901例(71%)視網(wǎng)膜顏色較深,呈青灰色,為視網(wǎng)膜型；278例(21.8%)呈輕度豹紋狀眼底改變,為脈絡膜型；91例(7.2%)顏色較淡,為鞏膜型。876例(72%)早產(chǎn)兒眼底可以看到睫狀后長神經(jīng)。 2.早產(chǎn)兒眼底病變發(fā)生情況 (1)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變在本次研究的1270例早產(chǎn)低體重兒中,發(fā)現(xiàn)14例ROP患兒。12例隨訪病變消退,2例行激光治療后病變消退。 (2)視網(wǎng)膜出血在1217例正常早產(chǎn)兒中,檢查發(fā)現(xiàn)32例視網(wǎng)膜不同程度的出血,單眼20例,雙眼12例。22例視網(wǎng)膜上見散在細小出血點,6例視網(wǎng)膜上見大片出血灶,4例僅在后極部見少數(shù)小出血點。32例均為自然分娩患兒,除1例ROP患兒外其余體重均大于2450g,4例有產(chǎn)鉗史。隨訪4周后27例出血完全吸收,5例視網(wǎng)膜上仍可見痕跡。 (3)玻璃體病變在1217例正常早產(chǎn)兒中,檢查發(fā)現(xiàn)5例玻璃體病變患兒。1例隨訪證實為玻璃體動脈殘留；1例觀察到眼底呈白色反光,后經(jīng)彩色多譜勒超聲及CT檢查證實為永存性原始玻璃體增生癥；2例玻璃體積血患者為雙胞胎,極低出生體重兒,溫箱喂養(yǎng),懷疑為ROP,建議轉上一級醫(yī)院進一步診治,因全身情況欠佳,家庭經(jīng)濟困難,患兒家屬拒絕轉院治療,失訪。1例患兒右眼玻璃體見大片團狀灰白色渾濁物,視網(wǎng)膜結構不清,建議轉上一級醫(yī)院進一步檢查,后確診為視網(wǎng)膜母細胞瘤。 (4)視神經(jīng)病變在1217例正常早產(chǎn)兒中,檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫2例,其中1例為新生兒缺氧缺血性腦病引起,1例后經(jīng)證實為顱內高壓所致。 3.檢查致并發(fā)癥發(fā)生情況 在檢查過程前后,35例患兒發(fā)生不同程度的球結膜下出血,發(fā)生率為2.76%,隨訪2周后均自然消退。2例患兒頭皮下見大量出血點,發(fā)生率為0.16%,隨訪1周后自然消退。1例患兒發(fā)生急性結膜炎,發(fā)生率為0.08%,涂用妥布霉素眼水及眼膏3天后好轉,1周痊愈。28例患兒家屬訴患兒篩查當天及隨后幾天睡覺時常驚叫,發(fā)生率為2.2%,1周左右癥狀消失。未發(fā)現(xiàn)有呼吸暫停、休克等嚴重并發(fā)癥。 4.ROP發(fā)病情況 根據(jù)廣州市的篩查標準,發(fā)現(xiàn)ROP者14例,如果按照衛(wèi)生部的篩查標準進行篩查,發(fā)現(xiàn)ROP者13例,有1例ROP患者遺漏。其中,ROPⅢ區(qū)Ⅰ期者7例,Ⅲ區(qū)Ⅱ期者3例,Ⅲ區(qū)Ⅲ期者2例,Ⅱ區(qū)Ⅲ期者2例,未發(fā)現(xiàn)Ⅳ期及V期病變。達到閾值病變需要治療的2例。 5.出生體重、胎齡、胎數(shù)與ROP發(fā)生的相關性 在檢出的14例ROP中,出生體重在1000-1500g的11例,占此區(qū)間早產(chǎn)兒總例數(shù)52例的21.1%,占ROP總人數(shù)的78.6%(11/14)。出生體重在1501-2000g的2例,占此區(qū)間早產(chǎn)兒總例數(shù)182例的1.01%,占ROP總人數(shù)的14.3%(2/14)。出生體重在2001-2500g的1例,占此區(qū)間早產(chǎn)兒總例數(shù)688例的0.1%,占ROP總人數(shù)的7.1%(1/14)。未見有出生體重2500g的早產(chǎn)兒患病。各組間比較x2=201.431,P=0.0000.05,說明出生體重越小,ROP發(fā)表率越高,其差異具有統(tǒng)計學意義。 在檢出的14例ROP中,出生胎齡在27-32周的11例,占此區(qū)間早產(chǎn)兒總例數(shù)110例的10%。出生胎齡在33-34周的2例,占此區(qū)間早產(chǎn)兒總例數(shù)207例的0.96%。出生胎齡在35-37的1例,占此區(qū)間早產(chǎn)兒總例數(shù)793例的0.1%。未見有出生胎齡37周的早產(chǎn)兒患病。各組間比較x2=88.63,P=0.0000.05,說明出生胎齡越小,ROP發(fā)表率越高,其差異具有統(tǒng)計學意義。 在檢出的14例ROP中,單胎患病的的有10例,占所有單胞胎早產(chǎn)兒總例數(shù)1225例的0.82%；有4例雙胞胎患兒患病,占總雙胞胎人數(shù)45例的8.9%。兩組間比較,x2=28.486,P=0.0010.05,說明雙胎者發(fā)生ROP的比率比單胎高,其差異具有統(tǒng)計學意義。本研究中,未發(fā)現(xiàn)有3及4胞胎患兒。 6.不同篩查標準ROP的發(fā)病率比較 按照廣州市的篩查標準(所有出生37周的早產(chǎn)兒或者出生體重2500g的低體重兒),ROP發(fā)病率為1.1%(14/1270)。按照我國衛(wèi)生部的篩查標準(所有出生體重2000g的早產(chǎn)兒)計算,發(fā)病率為5.56%(13/234),如果按此標準進行篩查,遺漏2例Ⅲ區(qū)Ⅲ期ROP患兒,將少篩查1036例患兒,相當于受檢兒的5倍。如果按照美國的篩查標準(出生體重2000g或者出生胎齡28周的早產(chǎn)兒),ROP發(fā)病率為21.1%(11/52),如果按此標準進行篩查,比按衛(wèi)生部標準遺漏1例Ⅲ區(qū)Ⅱ期ROP患兒,將減少182例患兒,相當于受檢者患兒的3.6倍。 7、與國內三級醫(yī)院報道的發(fā)病率及篩查對象比較 我國近年來不同地區(qū)三級醫(yī)院報道的早產(chǎn)兒發(fā)病率各地不同,除上海為6.6%外,其余在10%-20%之間。篩查工具除西安為RetCam外其余地區(qū)均主要為雙目間接檢眼鏡,湖北深圳在雙目間接檢眼鏡同時輔以RetCam。篩查對象各地區(qū)不同：北京、上海是兒童醫(yī)院、婦幼保健院及綜合醫(yī)院住院部新生兒監(jiān)護室的患兒；西安、湖北是綜合醫(yī)院兒科住院部及眼科門診的患兒；湖南、廣州是兒童醫(yī)院住院部及眼科門診患兒；廣東是婦幼保健院住院及眼科門診患兒,深圳為綜合醫(yī)院及婦幼保健院住院部及眼科醫(yī)院眼科門診的患兒。篩查對象出生體重范圍為500-3500g,平均出生體重差別較大,廣州市兒童醫(yī)院為1256.2±268.1g；上海為1487.3±276.15g；北京、西安分別為1771.5±362.7g、1722.2-363.8g；廣東、深圳為1650g；湖北為1972.2±478.3g。出生孕周范圍為24-38.86w,出生平均孕周大部分在32周。 研究結論 1.早產(chǎn)兒眼底由于其解剖結構的發(fā)育不成熟,表現(xiàn)為與足月兒不同的特點,并隨著年齡的增長而呈現(xiàn)一定的變化規(guī)律。大部分早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜比正常早產(chǎn)兒發(fā)育遲緩。早產(chǎn)兒眼底大部分視盤欠園,色淡,邊界欠清,視杯不明顯。后極部視網(wǎng)膜動靜脈血管條紋及其次級分支清晰可見。黃斑部輪暈明顯,范圍大,光反射強,大部分黃斑中心凹不明顯。 2.早產(chǎn)兒由于胚胎發(fā)育異常、生產(chǎn)過程及母體疾病的影響常常會出現(xiàn)一些特殊的眼底病變。常見的有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜出血、玻璃體動脈殘留、永存性原始玻璃體增生癥、視乳頭水腫等。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)是早產(chǎn)兒和低體重兒發(fā)生的一種視網(wǎng)膜血管增生性病變,其發(fā)病是以不成熟的視網(wǎng)膜為基礎,發(fā)病機制不明,存在多種學說,目前支持導致ROP形成主要的有氧自由基學說、細胞因子學說和梭形細胞學說。ROP病因不明,早產(chǎn)、低出生體重為已公認的引起ROP的原因,低出生體重為ROP發(fā)生最主要的因素：出生體重越低,ROP的發(fā)生率越高；出生胎齡越低,ROP發(fā)病率越高。晚期手術對ROP患兒視功能無明顯改善。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的藥物預防及早期藥物干預治療多年來一直在不斷的探索中,目前尚無控制ROP發(fā)生、發(fā)展的有效藥物。因此,早期篩查是目前預防ROP致盲的唯一有效手段。 3.數(shù)字化雙目間接檢眼鏡檢查系統(tǒng)既保留了雙目間接眼底鏡的“金標準”的優(yōu)點,又增添了視頻圖像,提供了直觀可靠的圖片資料,同時還兼具價格低廉合理的優(yōu)勢,適合各層醫(yī)院,尤其適合不發(fā)達國家基層醫(yī)院推廣應用。 4.復方托品酰胺眼藥水用于早產(chǎn)兒散瞳檢查未見明顯并發(fā)癥；在表麻下用雙目間接眼底鏡對早產(chǎn)兒進行視網(wǎng)膜檢查是安全的,但為了減少患兒不適及家長的恐懼,我們建議檢查醫(yī)師要特別熟練,動作輕柔,盡量減少檢查時間。 5.現(xiàn)階段我國衛(wèi)生部制定的篩查標準適合番禺地區(qū)ROP的篩查工作。是否需要將篩查標準的出生體重減少到1500g還需要大樣本研究。由于本次研究時間較短,樣本量相對不大,在以后的工作中,我們將按照衛(wèi)生部制定的篩查標準繼續(xù)加大樣本量進行對比研究,以探討出適合我國不同地區(qū)不同醫(yī)院的最佳篩查標準。 6.由于各地區(qū)、各醫(yī)療機構ROP篩查對象不同,各自報道的發(fā)病率不同,目前尚難評估我國ROP的流行病學特點。要做到真正的流行病學研究,需要各級醫(yī)院統(tǒng)一篩查對象及篩查工具,統(tǒng)一人才培訓,所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一分析。三級醫(yī)院救治的早產(chǎn)兒由于距離和花費高很容易失訪,因此,我們要重視二級及以下醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查工作的開展。據(jù)我們了解,本次研究首次對基層醫(yī)院(二級醫(yī)院)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查結果進行研究報道,其篩查模式對我國其他二級醫(yī)院開展ROP篩查工作將有很好的借鑒作用,其篩查結果對我國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查、預防及流行病學研究有重大意義。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R722.6

【參考文獻】

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本文編號：1665093