發(fā)布時間：2018-03-20 05:32

  本文選題：先天性心臟病　切入點(diǎn)：新生兒　出處：《復(fù)旦大學(xué)》2013年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：先天性心臟病(congenital heart diseas, CHD)是最常見的先天性畸形,約占活產(chǎn)新生兒的8-12‰,是發(fā)達(dá)國家因先天性畸形導(dǎo)致嬰兒死亡的首要原因。約1/4的CHD需要在新生兒期或嬰兒早期進(jìn)行手術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委?屬于危重型CHD (critical CHD, CCHD),及時診治可以極大提高患兒的預(yù)后。反之,延誤診斷常導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧、休克、酸中毒,甚至死亡。但多數(shù)CCHD患兒(尤其是導(dǎo)管依賴型先天性心臟病(ductal dependent congenital heart disease, DDC))在生后住院期間無明顯癥狀,往往在出院后因動脈導(dǎo)管關(guān)閉導(dǎo)致循環(huán)衰竭而再入院,西方國家報道的CCHD漏診率達(dá)13-48%。 新生兒CCHD的篩查包括產(chǎn)前超聲篩查和生后體格檢查,但檢出率較低。由于多數(shù)CCHD都伴有不同程度的缺氧,近些年數(shù)個歐洲多中心研究證實(shí)經(jīng)皮血氧飽和度測量法(pulse oximetry, POX)可作為CCHD的有效篩查手段應(yīng)用于臨床,而且部分發(fā)達(dá)國家已考慮將POX篩查納入常規(guī)新生兒篩查項(xiàng)目。但POX篩查相比傳統(tǒng)篩查方法的額外優(yōu)勢以及在非醫(yī)學(xué)中心開展的可行性和有效性均需要進(jìn)一步探討,而且由于院內(nèi)CCHD檢出能力、CCHD疾病譜和醫(yī)院儀器配備的差異,發(fā)達(dá)國家多中心研究成果無法完全代表發(fā)展中國家。此外,POX篩查也無法完全取代體格檢查,需要在POX基礎(chǔ)上結(jié)合其它篩查指標(biāo)來進(jìn)一步提高CCHD的檢出率。 目前所有CCHD篩查的必要性和準(zhǔn)確性結(jié)果均來源于發(fā)達(dá)國家,本課題通過對新生兒CHD的真實(shí)發(fā)病率及構(gòu)成比研究、中國CCHD漏診率的評估、篩查手段的準(zhǔn)確性研究建立一套符合中國的篩查診斷體系,并應(yīng)用于多中心前瞻性研究。 第一部分新生兒先天性心臟病發(fā)病率的準(zhǔn)確評估 目的：CHD概念廣泛是未將其納入常規(guī)新生兒篩查項(xiàng)目的主要原因之一。本研究通過超聲心動圖篩查,獲取新生兒CHD的真實(shí)構(gòu)成比、發(fā)病率及其時間變化趨勢。 方法：2011年5月1日至2011年10月1日期間,共納入兩家基層醫(yī)院連續(xù)分娩的5190名活產(chǎn)新生兒(可反映人群中先心病發(fā)病率的樣本量)。所有新生兒在生后2-97小時內(nèi)(平均47小時)接受臨床評估(clinical examination, CE)、經(jīng)皮血氧飽和度測量(pulse oximetry, POX)和超聲心動圖檢查。對CHD患兒進(jìn)行6個月時間隨訪,評估CHD發(fā)病率的變化趨勢。 結(jié)果：共138名新生兒診斷有CHD,發(fā)病率為26.6‰(重癥3.5%o,中癥5.4%o,輕癥17.7‰)。出院前可通過臨床評估檢出的CHD發(fā)病率為12.1‰。無法通過臨床評估檢出的CHD中,92%為輕癥,6.7%為中癥,1.3%為重癥。室間隔缺損(17.3‰)最常見的CHD,其次為房間隔缺損(6.2%o)、動脈導(dǎo)管未閉(1.3‰)、法洛四聯(lián)癥(0.4%‰)、單心室(0.4‰)、房室間隔缺損(0.2%o)、右室雙出口(0.2%o)和冠狀動脈瘺(0.2‰)。與正常人群相比,輕癥CHD的女性比例顯著增高(68.5%vs.46.4%,P0.0001),而重癥CHD的男性比例顯著增高(83.3%vs.53.6%,P0.0001),中癥CHD的性別比無明顯差異。重癥CHD患兒中的早產(chǎn)兒和低出生體重兒比例較正常新生兒均明顯增高(P0.0001),而在輕癥和中癥CHD患兒中均無明顯差異。隨著部分CHD如小型VSD、ASD的自然閉合,4個月嬰兒CHD發(fā)病率降低至19.5%o,6個月時進(jìn)一步降低至14.2‰。結(jié)論：相比出生缺陷數(shù)據(jù)庫或基于醫(yī)院的統(tǒng)計,通過基于人群的心臟超聲篩查得到的CHD發(fā)病率明顯較高,但更準(zhǔn)確,更能反映CHD的真實(shí)發(fā)病率和構(gòu)成比。 第二部分危重先天性心臟病漏診情況的評估 目的：評估中國CCHD患兒生后住院期間的漏診比例。 方法：回顧性分析2012年1月1日至2012年12月31日在單中心首次診治的CCHD患兒。為便于和西方國家漏診率比較,本研究將所有DDC和部分需要在嬰兒早期治療的青紫型CHD納入分析對象。 結(jié)果：共診治CCHD患兒235名,中位首診時間10天(1-360天),其中71.9%(169/235)接受過產(chǎn)前超聲篩查,產(chǎn)前超聲檢出率7.7%(13/169)。57.9%(136/235)的CCHD患兒在產(chǎn)前篩查及產(chǎn)后住院期間未得到診斷,19.6%(46/235)在生后42天的常規(guī)查體也被漏診。整體漏診率最高的5類CCHD分別為：永存動脈干(75%)、伴室間隔缺損的肺動脈閉鎖(74.4%)、重癥主動脈縮窄(70%)、單心室(68.9%)和肺靜脈異位引流(61.5%)。在住院期間確診的對象中,50.5%(50/99)住院期間檢出的CCHD是因癥狀或產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn),49.5%(49/99)因查體發(fā)現(xiàn)。在住院期間無癥狀且無產(chǎn)前診斷的對象中,漏診率達(dá)73.5%(136/185),其中漏診率最高的5類CCHD分別為室間隔完整的大動脈轉(zhuǎn)位(90.9%)、單心室(86.1%)、伴室間隔缺損的肺動脈閉鎖(85.3%)、主動脈弓離斷(83.3%)、重度主動脈縮窄(77.8%)。DDC相比非導(dǎo)管依賴CCHD在出院前更容易出現(xiàn)癥狀(25.4%vs.6.7%),導(dǎo)致DDC在住院期間比非導(dǎo)管依賴CCHD更容易被檢出(63/130vs.36/105,P=0.029),剔除有癥狀有產(chǎn)前診斷的CCHD,兩者的檢出率無明顯差異(23/90vs.26/95,P0.05)。 結(jié)論：CCHD的低產(chǎn)前檢出率和高漏診率說明在中國開展新生兒CCHD篩查比發(fā)達(dá)國家更加必要。 第三部分經(jīng)皮血氧飽和度測量結(jié)合臨床評估篩查新生兒先天性心臟病的準(zhǔn)確性研究 目的：雖然POX被認(rèn)為是篩查CCHD的可靠方法,CE仍然起到重要作用。本研究驗(yàn)證7項(xiàng)指標(biāo)(即CE結(jié)合POX)對不同嚴(yán)重程度CHD的診斷準(zhǔn)確性。 方法：兩家醫(yī)院連續(xù)分娩的5190名新生兒納入研究對象。所有新生兒接受7項(xiàng)指標(biāo)評估(CHD家族史、呼吸急促、青紫、特殊面容、心臟雜音、異常POX結(jié)果、合并心外畸形)和心臟超聲診斷,具備任何一項(xiàng)或一項(xiàng)以上指標(biāo)異常則定義為篩查陽性。CHD患兒接受至少6個月的隨訪。 結(jié)果：401名篩查陽性的新生兒中,63名診斷有CHD。另并有75名篩查陰性的新生兒也患有CHD。7項(xiàng)指標(biāo)診斷重癥CHD和CCHD的靈敏度分別為94.6%和100%,特異度分別為92.9%和92.4%。單獨(dú)POX篩查重癥CHD和CCHD的靈敏度分別為16.2%和83.3%。POX結(jié)合心臟雜音在篩查各種嚴(yán)重程度的CHD方面具備與7項(xiàng)指標(biāo)相同的效力,但是假陽性率更低(重癥CHD6.5%vs.7.1%,CCHD7%vs.7.4%)。≥30小時是確認(rèn)病理性心臟雜音的合適時間段,可降低篩查假陽性率。 結(jié)論：7項(xiàng)指標(biāo)篩查新生兒先心病(除外無臨床意義的CHD)具有較高的靈敏度和特異度,而僅僅簡單的POX和心臟雜音組合似乎可取代7項(xiàng)指標(biāo),需要在大樣本人群篩查中進(jìn)一步驗(yàn)證。 第四部分經(jīng)皮血氧飽和度測量結(jié)合臨床評估篩查新生兒先天性心臟病的多中心前瞻性應(yīng)用研究 目的：關(guān)于POX相對產(chǎn)前超聲篩查結(jié)合產(chǎn)后查體的額外優(yōu)勢,各研究報道不一。發(fā)達(dá)國家的CHD篩查策略和結(jié)果是否適用于發(fā)展中國家也有待驗(yàn)證。我們的研究評價POX結(jié)合CE在中國篩查新生兒CHD的有效性。 方法：與中國18家醫(yī)院合作開展的多中心前瞻性篩查研究。所有無產(chǎn)前診斷的連續(xù)分娩的新生兒納入篩查對象,具有異常CE或POX結(jié)果的新生兒定義為陽性篩查結(jié)果并接受超聲心動圖確診。篩查假陰性結(jié)果通過臨床隨訪獲得。分別計算POX結(jié)合CE對于診斷CCHD和重癥CHD的準(zhǔn)確性。 結(jié)果：共122738名新生兒得到篩查(120707名無癥狀,2031名有癥狀),并診斷1071名CHD患兒(包括157例CCHD和329例重癥CHD)。在無癥狀新生兒中,POX結(jié)合CE對診斷CCHD和重癥CHD的靈敏度分別為93%和90%,將POX引入CE可將CCHD檢出率提高16%(從77%到93%)。漏診的10例CCHD中,6例為左心系統(tǒng)梗阻型CHD,4例為青紫型CHD。單獨(dú)CE和單獨(dú)POX篩查CCHD的假陽性率分別為2.7%和0.3%,POX和CE的假陽性率隨著篩查時間的推遲而顯著下降(POX:OR=0.65, P0.001; CE:OR=0.78,P0.001),但POX的假陽性率在18小時后無明顯變化。POX和CE的篩查靈敏度各時間段無明顯變化。POX結(jié)合心臟雜音和POX結(jié)合CE(包括臨床篩查的4個方面)在診斷無癥狀重癥CHD和CCHD方面具備相同的靈敏度(分別為90%和93%),而假陽性率顯著降低(重癥CHD：2.39%vs.2.74%,P0.001；CCHD:2.51%vs.2.86%,P0.001)。在有癥狀新生兒中,10名顯著青紫和一名表現(xiàn)為呼吸急促的新生兒診斷為CCHD,即7%(11/157)的CCHD患兒在篩查前出現(xiàn)了癥狀。 結(jié)論：在中國,POX結(jié)合CE可顯著提高CCHD的檢出率。對于篩查的主要對象(無癥狀重癥CHD),POX結(jié)合異常雜音是更快捷有效的篩查手段。本研究結(jié)果為在中國開展常規(guī)住院期間新生兒CHD篩查提供有力依據(jù)。
[Abstract]:Congenital heart disease (congenital heart, diseas, CHD) is the most common congenital malformations, accounting for about 8-12 per thousand live births, the developed countries due to congenital malformations of the leading cause of infant death. About 1/4 CHD in the neonatal period or early infancy surgery or catheter interventional therapy, belonging to severe CHD (Critical CHD CCHD), timely diagnosis and treatment can improve the prognosis of children. On the contrary, delayed diagnosis often leads to severe hypoxia, acidosis, shock, and even death. But most CCHD children (especially ductal dependent congenital heart disease (ductal dependent congenital heart disease, DDC)) during hospitalization without obvious symptoms after birth, often due to arterial catheter discharge led to the closure of circulatory failure and readmission, western countries reported CCHD misdiagnosis rate of 13-48%.
Screening of neonatal CCHD including prenatal ultrasound screening and physical examination after birth, but the detection rate is low. Because most CCHD are associated with different degrees of hypoxia, in recent years a number of multicentre European study confirmed transcutaneous oxygen saturation measurement (pulse oximetry, POX) can be used as an effective means of screening in the clinical application of CCHD, and some developed the state has considered the POX screening into the routine neonatal screening project. But POX screening compared to the additional advantage of traditional screening methods and the feasibility of carrying out in the non medical center and effectiveness are needed to further explore, but due to nosocomial CCHD detection, the difference of CCHD disease spectrum and hospital instrument equipped with the developed countries, multi center research results can not be completely on behalf of the developing countries. In addition, POX screening is not completely replace the physical examination, must be combined with other screening index based on POX to improve CCHD Detection rate.
All current CCHD screening of the necessity and accuracy of the results are derived from the developed countries, this thesis focuses on the true incidence of neonatal CHD and study the proportion, Chinese CCHD leakage evaluation diagnosis rate, the accuracy of the screening set up a screening system China, and applied to the multi center prospective study.
The accurate assessment of the incidence of congenital heart disease in the first part of the newborn
Objective: a wide range of CHD is not one of the main reasons for not being included in the routine neonatal screening program. This study was conducted to obtain the real constituent ratio, incidence and time trend of neonatal CHD through echocardiography screening.
Methods: during the period from May 1, 2011 to October 1, 2011, a total of two primary hospital childbirth 5190 consecutive live births (which can reflect the population incidence of CHD samples). All newborns in within 2-97 hours after birth (average 47 hours) underwent clinical evaluation (clinical examination, CE), transcutaneous oxygen saturation measurement (pulse oximetry, POX) and echocardiography. 6 months follow-up of CHD patients, the incidence rate of CHD change trend assessment.
緇撴灉錛氬叡138鍚嶆柊鐢熷効璇婃柇鏈塁HD,鍙戠梾鐜囦負(fù)26.6鈥，

本文編號：1637756