本文關(guān)鍵詞：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2010年兒科住院患兒超說(shuō)明書用藥情況調(diào)查，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2010年兒科住院患兒超說(shuō)明書用藥情況調(diào)查

張伶俐1,2 李幼平1* 胡 蝶2,3 曾力楠2 黃 亮2 陳 敏2,3 呂 娟2 楊春松2

1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（成都 610041）；2. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥學(xué)部（成都 610041）；3. 四川大學(xué)華西藥學(xué)院（成都 610041）

摘要 目的 回顧性調(diào)查2010年四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科住院患兒超說(shuō)明書用藥現(xiàn)狀，分析可能的危險(xiǎn)因素，為了解我國(guó)兒科超說(shuō)明書用藥現(xiàn)狀和制訂超說(shuō)明書用藥政策提供基線數(shù)據(jù)。方法 分層隨機(jī)抽取該院2010年兒科住院患兒的用藥醫(yī)囑和出院帶藥醫(yī)囑，依據(jù)藥品說(shuō)明書，判斷其用藥醫(yī)囑是否超說(shuō)明書，分析各超說(shuō)明書用藥類型、各年齡段兒童、各類藥品、各科室超說(shuō)明書用藥情況以及超說(shuō)明書用藥與年齡、性別和醫(yī)生級(jí)別的關(guān)系。結(jié)果 共抽取住院患兒749例，分析用藥醫(yī)囑14?374條，涉及藥品385種。按患兒、用藥醫(yī)囑與藥品品種計(jì)，超說(shuō)明書用藥發(fā)生率分別為98.00%、78.96%和88.05%。超說(shuō)明書用藥類型主要包括：未提及兒童用藥信息（29.41%）、適應(yīng)癥（18.35%）、劑量（17.61%）及劑量范圍（±20%）（13.52%）4種。超說(shuō)明書用藥發(fā)生率居前兩位的年齡段為青少年（83.56%）和兒童（80.58%）。用藥醫(yī)囑數(shù)居前四位藥品的超說(shuō)明書用藥為消化和代謝系統(tǒng)用藥（82.28%）、系統(tǒng)用抗感染藥（75.06%）、血液和造血系統(tǒng)用藥（79.27%）及呼吸系統(tǒng)用藥（58.27%）。超說(shuō)明書用藥發(fā)生率居前兩位的科室為血液兒科（88.27%）與新生兒科（79.12%）。全院兒童和青少年患兒及男性患兒超說(shuō)明書用藥的風(fēng)險(xiǎn)較高，高級(jí)職稱醫(yī)師超說(shuō)明書用藥醫(yī)囑高于中級(jí)職稱醫(yī)生。結(jié)論 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科住院患兒超說(shuō)明書用藥較常見，一方面反映了藥品說(shuō)明書中兒科用藥信息嚴(yán)重缺乏，需要藥品研發(fā)、生產(chǎn)、審批、監(jiān)管、使用各環(huán)節(jié)工作者共同努力、采取措施，促進(jìn)和規(guī)范兒童藥物臨床試驗(yàn)，為兒童用藥提供更多的證據(jù)，保障兒童用藥安全；另一方面反映兒科醫(yī)院超說(shuō)明書用藥的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，急需國(guó)家制訂相關(guān)法律法規(guī)或指南規(guī)范超說(shuō)明書用藥行為，規(guī)避醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 超說(shuō)明書用藥；兒科；住院患兒；危險(xiǎn)因素分析；用藥安全

Off -label Drug Use in Pediatric Wards of West China Second University Hospital in 2010: A Cross Sectional Study

ZHANG Ling-li1,2, LI You-ping1*, HU Die2,3, ZENG Li-nan2, HUANG Liang2, CHEN Min2,3, LV Juan2, YANG Chun-song2

1. Chinese Evidence-Based Medicine Center, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China;2. West China Second University Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China;3. West China School of Pharmacy, Sichuan University, Chengdu 610041, China

Abstract Objective To determine the extent of off -label drug use in Pediatric Wards of West China Second Uni-versity Hospital in 2010 and analyze its risk factors, so as to provide baseline data for getting acquainted with the extent of off -label drug use in pediatrics in China, and for making policies of off -label drug use. Methods Th e proportionate stratifi ed random sampling was conducted to select medical advice and discharge medication for hospitalized children in Pediatric Wards in 2010. According to drug instructions, the off -label drug use of prescriptions of all selected children was analyzed in the following aspects, the category of off -label drug use, age, category of drugs and wards. In addition, a logis-tic regression was done that modeled the odds of receiving an off -label prescription as a function of the following possible risk factors: age, sex and the rank of doctors. Results Th e total 749 children were selected, and 14?374 prescriptions in-volving 385 drugs were analyzed. Th e rate of off -label drug use was 98.00%, 78.96% and 88.05% in children, prescriptions and drug categories, respectively. Th e main categories of off -label drug use were no pediatric information (29.41%), indi-cation (18.35%), dosage (17.61%) and dosage range (±20%) (13.52%). Th e top 2 age groups of off -label drug use were ado-lescents (83.56%) and children (80.58%). Th e top 4 drugs of off -label use were those for alimentary tract and metabolism

基金項(xiàng)目：十一五國(guó)家科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物配置與物流關(guān)鍵技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)”（編號(hào)：2008BAI65B22）。作者簡(jiǎn)介：張伶俐，女（1971 年～）， 主任藥師，以循證臨床藥學(xué)與藥事管理學(xué)研究與實(shí)踐、循證決策與管理為主要研究方向。Email: zhlingli@sina.com* 通訊作者，，Email: yzmylab@hotmail.com

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(82.28%), anti-infectives for systemic use (75.06%), blood and blood forming organs (79.27%) and respiratory (58.27%). Th e top 2 wards of off -label drug use were Pediatric Hematology (88.27%) and Neonates (79.12%). In hospital, children, adolescents and male patients had higher risk factors of off -label drug use, and doctors with senior rank prescribed more off -label prescriptions than those with intermediate rank. Conclusion Th e off -label drug use in Pediatric Wards is com-mon in West China Second University Hospital. On the one hand, drug instructions lack the pediatric information, and, on the other hand, it’s badly in need of developing relevant legislations, regulations or guidelines to regulate off -label drug use, in order to avoid doctor’s professional risks and ensure the safety of pediatric drug use.

Key words Off -label drug use; Pediatric ward; Hospitalized children; Risk factor; Drug safety

超說(shuō)明書用藥是指藥品使用的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說(shuō)明書之內(nèi)的用法 [1,2]。由于已上市藥品的注冊(cè)用法可能未包括目前最佳的治療方案，無(wú)法滿足臨床治療的需求，臨床醫(yī)師可能會(huì)選擇超說(shuō)明書用藥，使患者獲得當(dāng)前最佳治療，導(dǎo)致超說(shuō)明書用藥不可避免。筆者對(duì)全球住院患兒超說(shuō)明書用藥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，國(guó)外住院患兒超說(shuō)明書用藥發(fā)生率最高達(dá)71% [3]，超說(shuō)明書用藥現(xiàn)象普遍存在，在住院患兒等特殊人群中發(fā)生率較高。鑒于目前兒童患者藥品超說(shuō)明書使用的安全性和有效性尚缺乏研究證據(jù)，用藥風(fēng)險(xiǎn)較高，而我國(guó)住院患兒超說(shuō)明書用藥情況研究很少，僅1篇研究報(bào)道其發(fā)生率為45.59%，僅涉及超說(shuō)明書用藥藥品8種，結(jié)果不具代表性 [3,4]。回顧性調(diào)查了四川大本研究以前期研究為基礎(chǔ) [5]，

學(xué)華西第二醫(yī)院2010年住院患兒超說(shuō)明書用藥情況，以期為了解我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科超說(shuō)明書用藥現(xiàn)狀提供證據(jù)，并為進(jìn)一步開展全國(guó)多中心超說(shuō)明書用藥研究提供基線數(shù)據(jù)及研究方法與指標(biāo)。

π取91.46%，δ取2%，α取0.05，故應(yīng)抽取患兒總?cè)藬?shù)為749例。再根據(jù)我院兒科2010年入院患兒人次，按科室等比分層隨機(jī)抽取0～18歲兒科住院患兒，隨機(jī)數(shù)字表由SPSS 16.0軟件產(chǎn)生。具體抽樣方法如下：分別從2010年4個(gè)季度隨機(jī)抽取3天作為抽樣日，計(jì)算各科室各月所需抽取患兒量k，對(duì)每個(gè)抽樣日連續(xù)抽取前k個(gè)新入院患兒，若新入院患兒數(shù)小于k，則依次抽取抽樣日后一日新入院患兒至抽樣量為k。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超說(shuō)明書用藥判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)SFDA批準(zhǔn)的最新版藥品商品說(shuō)明書判斷患兒各條用藥醫(yī)囑超說(shuō)明書情況。開零、協(xié)定處方藥品，根據(jù)其原藥品說(shuō)明書判斷；醫(yī)院自制制劑，根據(jù)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說(shuō)明書判斷；不同廠家同種藥品，由于本研究未能獲得藥品商品名，故采用雙標(biāo)準(zhǔn)判斷，即該藥使用符合我院同通用名任一廠家說(shuō)明書則不判斷為超說(shuō)明書用藥。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)超說(shuō)明書用藥類型劃分尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要研究類型有未提及兒童用藥信息，適應(yīng)癥和禁忌，劑量和療程，年齡及給藥途徑 [3]。本研究分別從4個(gè)方面，采用以下10項(xiàng)指標(biāo)判斷各條用藥醫(yī)囑超說(shuō)明書情況：用藥人群（未提及兒童用藥信息、年齡），適應(yīng)癥，用量［劑量、劑量范圍及用法（給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、配（±20%） [6]］伍、濃度）。

未提及兒童用藥信息指無(wú)兒童用法用量信息、無(wú)兒童相關(guān)禁忌信息、缺少用藥年齡段兒童信息或缺少用藥適應(yīng)癥兒童信息。但若說(shuō)明書中提及兒童可以使用，但用法用量需 “遵醫(yī)囑”或“兒童使用前請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師”不判斷為超說(shuō)明書用藥。

劑量超說(shuō)明書指用藥劑量超出說(shuō)明書規(guī)定范圍。由于兒童用藥一般按體重計(jì)算劑量，且缺乏兒童用藥劑型，故除采用劑量判斷超說(shuō)明書用藥情況外，另設(shè)定劑量范圍（±20%）標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)采用體表面

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1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院為衛(wèi)生部部屬三級(jí)甲等婦產(chǎn)兒童�？漆t(yī)院，是西南地區(qū)最大的婦女兒童�？漆t(yī)院。其兒科學(xué)為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，擁有床位286張，是西部重要的兒科臨床轉(zhuǎn)診中心。分層隨機(jī)抽取2010年四川大學(xué)華西第二醫(yī)院心血管兒科、血液兒科、新生兒科、神經(jīng)消化兒科、感染兒科、呼吸腎臟內(nèi)分泌兒科0～18歲住院患兒。納入患兒住院期間的用藥醫(yī)囑及出院帶藥醫(yī)囑。排除：① 資料不完整的病歷及醫(yī)囑；② 患兒自備藥醫(yī)囑；③ 0.9%氯化鈉注射液、5%/ 10%葡萄糖注射液及滅菌注射用水醫(yī)囑。1.2 抽樣方法

2·π（1–π）計(jì)算樣本量，采用公式n=（Zα/2/δ）

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積計(jì)算給藥量的藥品，采用如下公式換算：表面積=體重（kg）×0.035+0.1 [7]。配伍超說(shuō)明指配伍（m2）

藥品或使用溶媒超出說(shuō)明書規(guī)定范圍。每條用藥醫(yī)囑的判斷結(jié)果均經(jīng)過(guò)雙人復(fù)核。

1.3.2 年齡分段 根據(jù)人用藥物注冊(cè)技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)會(huì)（ICH）指南，按患兒入院年齡將其分為4個(gè)年齡段：新生兒（0～27天），嬰幼兒（28天～23月），兒童（ 2～11歲），青少年（12～18歲） [8]。1.3.3 藥品分類 采用WHO的ATC分類系統(tǒng)對(duì)藥品分類。有多個(gè)ATC編碼的藥品，根據(jù)其說(shuō)明書主要適應(yīng)癥分類；無(wú)ACT編碼的藥品，根據(jù)ATC分類原則及其說(shuō)明書主要適應(yīng)癥分類。所有中成藥均歸為中成藥組。1.4 數(shù)據(jù)采集與分析

1.4.1 數(shù)據(jù)采集 使用 Microsoft Excel 2007采集以下數(shù)據(jù)：① 病歷號(hào)；② 入院時(shí)間；③ 科室；④ 入院年齡；⑤ 性別；⑥ 體重；⑦ 全部入院診斷；⑧ 全部出院診斷；⑨ 處方醫(yī)生職稱；⑩ 用藥醫(yī)囑，包括醫(yī)囑類型、藥品名稱、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、溶媒。必要時(shí)補(bǔ)充查詢病程記錄、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)等。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)分析 按超說(shuō)明書用藥類型、年齡段、藥品種類、住院科室分類分析患兒超說(shuō)明書藥用情進(jìn)一況，并采用χ2檢驗(yàn)比較超說(shuō)明書用藥發(fā)生率，采用logistic回歸模步的兩兩比較采用χ2分割法；

型分析超說(shuō)明書用藥發(fā)生率與年齡、性別、醫(yī)生級(jí)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件。別的關(guān)系 [9]。

2.1.1 住院患兒納入情況及超說(shuō)明書用藥發(fā)生率 共抽取我院2010年患兒749例，其中男性患兒447例，女性患兒302例。排除信息不完整醫(yī)囑90條及患兒自備藥醫(yī)囑80條，共分析用藥醫(yī)囑

14?374條，人均用藥醫(yī)囑19.20條，涉及藥品385種。按患兒、用藥醫(yī)囑、藥品計(jì)，超說(shuō)明書用藥發(fā)生率分別為98.00%、78.96%和89.94%（詳見圖1）。2.1.2 超說(shuō)明書用藥類型 華西二院兒科各種超說(shuō)明書用藥類型構(gòu)成比詳見表1。主要超說(shuō)明書用藥類型依次為未提及兒童用藥信息、適應(yīng)癥、劑量及劑量范圍（±20%），約占超說(shuō)明書用藥的80%，在超說(shuō)明書用藥監(jiān)管中應(yīng)重點(diǎn)與國(guó)外研究相似 [3]，

關(guān)注。全院住院兒科患兒使用的前10類藥品中，未提及兒童用藥信息發(fā)生率居前4位者為非性激素及胰島素的激素類系統(tǒng)用藥（92.82%），中成藥（60.89%），抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑（57.03%）及神經(jīng)系統(tǒng)用藥（54.58 %）；超適應(yīng)癥用藥發(fā)生率居前4位者為心血管系統(tǒng)（43.74%），肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)系統(tǒng)（35.67%），消化和代謝系統(tǒng)用藥（35.03%），神經(jīng)系統(tǒng)（31.87%）及血液和造血系統(tǒng)（30.14%）；超劑量及超劑量范圍（±20%）使用發(fā)生率最高者為系統(tǒng)用抗感染藥，發(fā)生率分別為37.12%和25.97%。各類型超說(shuō)明書用藥發(fā)生率高的藥品有明顯差異，在超說(shuō)明書用藥監(jiān)管中可有針對(duì)性地規(guī)范藥品使用。

兩種劑量判斷標(biāo)準(zhǔn)的超說(shuō)明書用藥發(fā)生率分別為17.61%和13.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），采用劑量標(biāo)準(zhǔn)判斷超說(shuō)明書用藥時(shí)，部分醫(yī)囑因藥品用量不完全準(zhǔn)確而判為超說(shuō)明書用藥。

僅注射用藥品可能被判斷為配伍或濃度超說(shuō)明書用藥，少有說(shuō)明書對(duì)藥品使用療程及濃度有規(guī)

2 結(jié)果

2.1 兒科住院患兒超說(shuō)明書用藥情況

2010年華西二院兒科住院患兒（n=14?296）

血液

n=3?090）

呼吸腎臟內(nèi)分泌n=3?088）

新生兒n=3?025）

心血管n=2?883）

神經(jīng)消化n=1?496）

感染n=714）

等比分層隨機(jī)抽樣

血液n=163）

呼吸腎臟內(nèi)分泌n=162）

新生兒n=159）

心血管n=150）

神經(jīng)消化n=78）

感染n=37）

納入患兒749例，按患者、醫(yī)囑、藥品計(jì)，超說(shuō)明書用藥發(fā)生率分別為：734/749（98%）、11?350/14?374（78.96%）及339/385（88.05%）

男性：按患者、醫(yī)囑、藥品計(jì)超說(shuō)明書

用藥發(fā)生率分別為：441/447（98.66%）、6?948/8?724（79.64%）及339/385（88.05%）

女性：按患者、醫(yī)囑、藥品計(jì)超說(shuō)明書

用藥發(fā)生率分別為：293/302（97.02%）、4?402/5?650（77.91%）及339/385（88.05%）

圖 1 2010年華西二院兒科住院患兒納入流程及超說(shuō)明書用藥發(fā)生率

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定，故這3種類型超說(shuō)明書用藥醫(yī)囑構(gòu)成比較低。2.1.3 各年齡段兒童超說(shuō)明書用藥發(fā)生率 超說(shuō)明書用藥在我院各年齡段住院患兒中較常見。按用藥醫(yī)囑計(jì)，超說(shuō)明書用藥發(fā)生率居前兩位者為青少年（83.56%）與兒童（80.58%），詳見表2。各年齡段患兒超說(shuō)明書用藥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），發(fā)生率不全相同。采用χ2分割法，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α’=α/[m(m–1)/2+1]=0.007（m：待比較率的個(gè)數(shù)） [10]，兩兩比較結(jié)果顯示，僅新生兒與兒童組超說(shuō)明書用藥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033>0.007）。表2顯示，我院2010年住院患兒超說(shuō)明書用藥發(fā)生率從高至低依次為青少年、兒童與新生兒、嬰幼兒。而國(guó)外各研究報(bào)道的年齡段分別有與超說(shuō)明書用藥發(fā)生率高低關(guān)系不一致 [3]，兒童 [12]及青少年 [13]超說(shuō)明書研究報(bào)道新生兒 [11]、

用藥發(fā)生率居首位。各國(guó)超說(shuō)明書用藥情況存在差

異，研究我國(guó)超說(shuō)明書用藥現(xiàn)狀可為國(guó)家制訂超說(shuō)明書用藥政策提供基線數(shù)據(jù)。

表 1 華西二院各種超說(shuō)明書用藥類型

*每條用藥醫(yī)囑可能涉及多種超說(shuō)明書用藥類型。

表 2 華西二院住院患兒各年齡段超說(shuō)明書用藥發(fā)生率

n/N：超說(shuō)明書用藥患兒數(shù)/患兒總數(shù)；*高收入國(guó)家納入4個(gè)研究；中高收入國(guó)家納入2個(gè)研究；中低收入國(guó)家納入2個(gè)研究

表 3 華西二院住院患兒各藥品種類超說(shuō)明書用藥發(fā)生率

*中成藥無(wú)ATC編碼，均歸為中成藥組

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