本文關(guān)鍵詞：Narcotrend與BIS對小兒腹腔鏡手術(shù)術(shù)畢恢復質(zhì)量監(jiān)測的臨床對照研究

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【摘要】：研究目的： 由于在腦電活動變化方面小兒與成人存在很大區(qū)別,其中小兒在不同年齡階段亦不盡相同。不同年齡的小兒腦電波有相對應(yīng)的特征,因此關(guān)于來自于成人NT和BIS分析結(jié)果是否適用小兒麻醉中存在很大爭議,理論上腦電圖指數(shù)年齡愈小的小兒與成人差異愈大。況且很多研究表明小兒的麻醉深度監(jiān)測中使用NT和BIS尚處于探索研究階段中。本課題研究Narcotrend與BIS對小兒腹腔鏡手術(shù)術(shù)畢恢復質(zhì)量監(jiān)測的可行性并進行臨床對比觀察,為以后進一步深入研究小兒麻醉深度監(jiān)測提供臨床數(shù)據(jù)。 研究方法： 選擇擇期行小兒腹腔鏡手術(shù)病人60例,包括：斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)、鞘膜積液高位結(jié)扎術(shù)、闌尾切除術(shù)、隱睪的睪丸引降術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),6-12歲,我們通過剔除患有腦癱、癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、發(fā)育遲緩以及近期服用過精神類藥物的患兒,嚴格篩選研究對象,盡量避免患兒自身疾病可能產(chǎn)生異常腦電圖波形,并要求所有患兒均未用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥以及術(shù)前所有患兒肝腎功能正常以減少干擾研究和產(chǎn)生誤差的因素,將患者隨機分成A組和B組,每組各30例。懿測儀器：A組為Narcotrend (N組)；B組BIS(B組),麻醉術(shù)前30min阿托品0.02mg/kg肌注,患者帶補液入室后,麻醉誘導：靜脈推注咪唑安定0.1mg/kg、枸櫞酸芬太尼4ug/kg、5%七氟醚面罩吸入、阿曲庫銨0.6mg/kg,利多卡因表面麻醉,經(jīng)氣管插管后行機械通氣,麻醉機行間歇正壓呼吸(IPPV), I:E=1:2, VT=8-10ml/kg, RR=15-20,維持PetC0235—40mmHg、 PPaw20—25cmH20。術(shù)中A組根據(jù)Narcotrend (NT)變化調(diào)節(jié)用藥,術(shù)中NT值保持約D0-E2,維持每次分別調(diào)節(jié)1%七氟醚和0.05pg/(kg-min)瑞芬太尼：B組術(shù)中根據(jù)BIS值變化調(diào)節(jié)用藥,術(shù)中維持BIS40-60,維持每次分別調(diào)節(jié)1%七氟醚和0.05pg/(kg-min)瑞芬太尼；A組和B組術(shù)中用七氟醚和瑞芬太尼靜吸復合麻醉維持,術(shù)畢消除氣腹時停止七氟醚和縫皮最后一針停止瑞芬太尼輸注,其他監(jiān)測項目包括連續(xù)監(jiān)測ECG, BP, HR, SpO2,呼吸末C02；待患兒自主呼吸恢復充分(呼吸頻率12次/min,潮氣量6mL/kg),吸空氣SP02能夠維持于95%以上,有吞咽和咳嗽反射時拔除氣管插管。術(shù)畢對兩組氣管吸痰評分(tracheal suctioning score, TSS)、Ramsay評分以及意識恢復情況(即L1對刺激無反應(yīng)、L2呼之睜眼、L3定向力恢復)相對應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)進行有效測定。 研究結(jié)果： 所研究兩組患兒性別、年齡和體重的差別無統(tǒng)計學意義(P0.05)：臨床中術(shù)畢NT和BIS與氣管吸痰評分TSS的相關(guān)性,本研究共收集到296個TSS評分(其中Narcotrend組TSS147個,BIS組TSS149個)及相應(yīng)的NT值與BIS值數(shù)據(jù),研究表明隨著TSS評分的減少,NT值與BIS值均相應(yīng)增加,NT組回升的速度和幅度明顯大于BIS組,兩組TSS1-5得分所對應(yīng)的NT值與BIS值差別均有統(tǒng)計學意義(P0.05);對于術(shù)畢NT和BIS與Ramsay評分的相關(guān)性,本研究共收集到357個Ramsay鎮(zhèn)靜評分(其中Narcotrend組Ramsay鎮(zhèn)靜評分178個,BIS組Ramsay鎮(zhèn)靜評分179個)及相應(yīng)的NT值與BIS值數(shù)據(jù),兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分為1-6分所對應(yīng)的NT值與BIS值也均隨著評分的減少而相應(yīng)增加,其中在Ramsay鎮(zhèn)靜評分為5-6分區(qū)間和Ramsay鎮(zhèn)靜評分為1-3分區(qū)間NT組回升的速度和幅度明顯大于BIS組,且兩組樣本相同Ramsay評分點所對應(yīng)的NT值與BIS值的差別有統(tǒng)計學意義(P0.05)；而Ramsay4分對應(yīng)的NT值與BIS值的差別無統(tǒng)計學意義(P0.05)；另外,關(guān)于術(shù)畢NT和BIS與意識恢復不同階段(即L1表示對刺激無反應(yīng)、L2表示呼之睜眼和L3表示恢復定向力)的相關(guān)性,隨著患兒意識的恢復,對應(yīng)的NT值與BIS值隨之相應(yīng)增加,兩組Ll和L2觀察點對應(yīng)的NT值與BIS值之間差別無統(tǒng)計學意義(P0.05)；而患兒恢復定向力時NT組回升的速度和幅度明顯大于BIS組,L3觀察點對應(yīng)的NT值與BIS值之間差別有統(tǒng)計學意義(P0.05)。 研究結(jié)論： 有效并準確評估和監(jiān)測兒童特別是嬰幼兒的麻醉深度是一個尚有待解決的術(shù)中監(jiān)測難題,以往經(jīng)驗麻醉醫(yī)師多通過血流動力學變化來評估麻醉深度,具體就是患兒術(shù)中的血壓、心率的變化以及是否流淚、出汗等相應(yīng)情況,但這種方法不夠準確,因受太多因素干擾不能作為金指標,無法直接對患者術(shù)后恢復質(zhì)量變化狀況評估并量化。顯而易見身麻醉手術(shù)中有效監(jiān)測麻醉深度不僅有助于降低藥物過量使用所產(chǎn)生的不良反應(yīng),縮短患兒在麻醉復蘇室的滯留時間,提高麻醉及術(shù)后恢復質(zhì)量。然而不合理用藥的原因通常是復蘇期麻醉醫(yī)生對患者恢復過程中意識水平的恢復的誤判有關(guān),誤判的結(jié)果可能導致一系列不良并發(fā)癥的發(fā)生比如呼吸抑制、反流誤吸,不及時糾正低體溫、低血糖、過量阿片藥以及肌松藥可導致延遲蘇醒,延長患者在復蘇室的滯留時間。因此保證圍手術(shù)期順利平穩(wěn)準確有效的麻醉深度監(jiān)測顯得尤為重要,術(shù)中患者意識水平的變化對于消除術(shù)中有害刺激影響,減少并發(fā)癥的發(fā)生以及縮短蘇醒時間具有非常重要的意義。本研究臨床觀察中NT值受氣腹影響并不明顯,從氣腹開始至消除氣腹,NT值波動不大,無臨床意義的明顯差異。以NT監(jiān)測作為增加麻醉深度監(jiān)測的可靠性指標是可行的,它可以大大降低利用臨床經(jīng)驗判斷意識恢復程度所帶來的不可靠性,可以減低氣腹對血流動力學的影響造成誤判的發(fā)生幾率。本研究臨床所見BIS反映皮質(zhì)腦電活動,與吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥腦內(nèi)藥物濃度相關(guān)性高,而且預測意識水平通過BIS值來實現(xiàn)被證明是可行的。誘導期觀察對象術(shù)中監(jiān)測的NT值與BIS值隨著吸入七氟醚濃度增加而逐漸降低,但降低的幅度和速率有明顯的不同,NT組數(shù)值達到20左右就出現(xiàn)穩(wěn)態(tài),盡管加大吸入濃度,NT值下降的幅度很少；BIS組數(shù)值達到30左右,即使增加吸入濃度,BIS值波動也不大。因而推論在誘導階段NT與BIS相比較可能更快捷更有效反映麻醉深度的變化狀態(tài)。另外處于發(fā)育階段的小兒腦組織,對于麻醉調(diào)控能力欠佳,常常難以達到穩(wěn)態(tài),表現(xiàn)在NT值與BIS值驟升驟降頻繁波動。麻醉維持期與麻醉誘導就大一樣了,由于術(shù)中NT組要求維持在D0-E,而BIS組要求控制在BIS值40-60,NT與BIS在波動范圍內(nèi),所需吸入七氟醚濃度變化的幅度差異不明顯。臨床發(fā)現(xiàn)麻醉誘導時NT數(shù)值下降幅度和速率都比BIS大,然而在麻醉恢復期中NT數(shù)值回升幅度和速度也比BIS大,我們得到結(jié)論NT反應(yīng)麻醉深度更具優(yōu)勢,分析原因可能與麻醉深度監(jiān)測儀器采集數(shù)據(jù)的方式和速率有關(guān),也可能NT比BIS有更強的抗干擾能力有關(guān)。不足的是,同BIS一樣NT麻醉深度監(jiān)測儀也存在不能正確評估麻醉中鎮(zhèn)痛水平的問題。然而NT和BIS作為的客觀指標能夠有效反映全麻恢復期患者的意識水平變化并為拔管時機及時提供數(shù)據(jù)支持。本研究中在恢復期意識恢復過程中由于患兒有不同程度的自主體動,采集到NT與BIS數(shù)據(jù)可能受不同程度的干擾,出現(xiàn)或多或少的誤差,發(fā)現(xiàn)兩者對腦電信號的處理速度和方式的不同導致術(shù)畢恢復期蘇醒時其數(shù)值的變化程度不盡相同,隨著意識水平的恢復,NT值回升速率比BIS更快,研究對象呼之有反應(yīng)時的即刻數(shù)值NT組明顯高于BIS組,從本研究數(shù)據(jù)顯示,NT與BIS均能可靠監(jiān)測6-12歲患者吸入不同濃度七氟醚的相應(yīng)麻醉深度,NT組數(shù)據(jù)波動比BIS組更靈敏,均可作為臨床麻醉深度一個有效的監(jiān)測手段。本研究表明,NT監(jiān)測6歲至12歲兒童麻醉深度的效能與成人相近。NT和BIS反映的麻醉深度信息隨著年齡增長而腦電圖形式會發(fā)生明顯的改變,也會出現(xiàn)很大變異,其歸咎于小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況在不同年齡階段差異很大；患者清醒時NT和BIS回升都會有一個滯后期,但NT值下降后的回升速度比BIS值快,我們考慮可能與中樞系統(tǒng)不同部位腦電信號激活速度的不同或者NT記錄間歇時間和方式不同有關(guān)系。NT監(jiān)測使用的耗材費用比較低,可使用普通心電圖電極實施正常監(jiān)測,電極片安放不受位置限制；BIS只能貼于固定位置才能采集到可靠信號并運算出準確的麻醉深度數(shù)據(jù)。NT數(shù)值較BIS數(shù)值波動性小,數(shù)據(jù)的采集和處理較快,研究證實對于預測全麻蘇醒期恢復質(zhì)量變化,NT優(yōu)于BIS。因此,NT值與BIS值與術(shù)畢恢復質(zhì)量具有明確的相關(guān)性,能夠有效反映6-12歲小兒腹腔鏡手術(shù)全麻恢復期鎮(zhèn)靜水平和意識恢復水平的變化�；純盒g(shù)畢恢復期的NT值與BIS值隨TSS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和意識恢復程度的變化而變化。與BIS相比,NT在適合手術(shù)麻醉狀態(tài)時數(shù)值下降趨緩,而蘇醒期回升速度較快,反映恢復質(zhì)量性能NT略優(yōu)于BIS。NT和BIS在鎮(zhèn)靜程度方面存在盲區(qū),在疊加區(qū)敏感度大幅下降,臨床工作中應(yīng)結(jié)合其他手段進行聯(lián)合監(jiān)測以彌補不足。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R726.1

【共引文獻】

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本文編號：1268414