本文關(guān)鍵詞：腺樣體肥大中醫(yī)辨證分型的臨床觀察及評價(jià)研究

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【摘要】：目的：腺樣體肥大是兒童的常見病、多發(fā)病,是引發(fā)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)的一個(gè)主要因素。好發(fā)于10歲以下小兒,尤以6-7歲者最為多見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)病率為9.9%-29.9%。既往的研究大多僅關(guān)注腺樣體肥大所引起的局部癥狀,隨著睡眠醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展,越來越多的研究者開始關(guān)注腺樣體肥大所引起的與睡眠呼吸障礙相關(guān)的癥狀及OSAHS導(dǎo)致的多種嚴(yán)重并發(fā)癥,如生長發(fā)育遲緩、注意力不集中、心功能不全甚至猝死等等。臨床上治療兒童腺樣體肥大的首選方法是鼻內(nèi)鏡下切除肥大的腺樣體,但目前并沒有患兒接受腺樣體切除術(shù)的具體年齡及明確指征,且腺樣體與患兒免疫功能之間的關(guān)系尚無定論,是否應(yīng)在兒童免疫功能尚不完善期間行腺樣體切除術(shù)仍有爭議。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)有引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%-34%。常見并發(fā)癥包括出血、鼻腔粘連、腺樣體殘留增生、咽鼓管圓枕損傷和軟腭損傷等。文獻(xiàn)報(bào)道的其它少見并發(fā)癥有：腭咽關(guān)閉不全、咽后膿腫、鼻咽部炎性假瘤等。另外有部分接受腺樣體切除術(shù)的患兒并不能完全解決OSAHS問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,如果按呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AH I)5診斷OSAHS,至少20%的患兒手術(shù)治療失敗,如果降低至按AHI1診斷OSAHS,治療失敗率將高達(dá)75%。由于鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)并沒有明確的手術(shù)適應(yīng)癥,且存在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)及不能完全解決OSAHS的問題,患兒家長更愿意接受非手術(shù)療法,其中中醫(yī)治療成為非手術(shù)療法中重要的一部分。中醫(yī)學(xué)對腺樣體肥大有一定的認(rèn)識(shí),但并沒有對本病進(jìn)行系統(tǒng)論述。對本病的辨證分型及治療僅見于王永欽主編《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》一書中,本書編制于2001年,將本病分為肺脾氣虛、肺腎陰虛及氣血瘀阻3類辨證分型。由于本書編制時(shí)鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)并沒有得到廣泛應(yīng)用,其對腺樣體肥大的辨證分型缺少對鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體的直觀描述。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的廣泛使用,本課題對鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)進(jìn)行了直觀、全面的觀察,并全部保存圖像。同時(shí)選取部分患兒,綜合審查其臨床癥狀、體征、舌象、脈象、夜間氧飽和度監(jiān)測及兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病生活質(zhì)量18項(xiàng)調(diào)查表(OSA-18量表),并將所得到的的資料與傳統(tǒng)的辨證分型進(jìn)行比較分析,觀察傳統(tǒng)的辨證分型對臨床的指導(dǎo)意義,使中醫(yī)對腺樣體肥大的辨證分型更加客觀、準(zhǔn)確、全面,為腺樣體肥大的辨證論治及其轉(zhuǎn)歸提供資料和依據(jù)。 方法：本課題共入組204例1歲～12歲之間經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查診斷為腺樣體肥大的患兒。全面觀察鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)并保存圖像,根據(jù)王永欽主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》,對其進(jìn)行辨證分型。其中88例患兒監(jiān)護(hù)人填寫了癥狀調(diào)查表及OSA-18量表。抽取75例患兒進(jìn)行夜間氧飽和度監(jiān)測檢查。根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)、結(jié)合患兒臨床癥狀、體征、舌象、脈象及OSA-18量表,與傳統(tǒng)的辨證分型進(jìn)行比較、分析。 結(jié)果：本課題共入組204例1歲-12歲之間經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查診斷為腺樣體肥大的患兒,其中88例患兒監(jiān)護(hù)入填寫了癥狀調(diào)查表及OSA-18量表,抽取75例患兒進(jìn)行夜間氧飽和度監(jiān)測檢查。 1本次課題204例患兒中,最大年齡12歲,最小年齡1歲,平均年齡4.99±1.963歲。其中男性139例,女性65例,經(jīng)πχ2檢驗(yàn),P=-0.0000.05,男性患病率明顯高于女性。 288例患兒常見癥狀按順序排列依次為：鼻塞,打鼾,張口呼吸,流涕,咳嗽,咯痰,清嗓,咽痛,尿床,耳部癥狀。其中王永欽主編《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》中未涉及的癥狀包括：張口呼吸,清嗓,咽痛,尿床。同一癥狀在不同辨證分型中所占比例有所差異,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)致病因素按順序排列依次為：易感冒,喜食肉食,喜食甜食,過敏癥狀,父／母吸煙,父／母過敏,喜食冷飲,接觸寵物,喜食辛辣。同一致病因素在不同辨證分型中所占比例有所差異,經(jīng)z2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3本課題75例患兒接受了夜間氧飽和度監(jiān)測檢查,其中正常4例,輕度缺氧56例,中度缺氧15例。排除扁桃體3度、腺樣體Ⅱ度及腺樣體Ⅳ度患兒,共61例腺樣體Ⅲ度患兒,其中肺脾氣虛型20例,,肺腎陰虛型15例,氣血瘀阻型14例,另有12例不能歸入以上3類辨證分型中。經(jīng)秩和檢驗(yàn),PO.05,肺脾氣虛、肺腎陰虛、氣血瘀阻均與不能歸入以上3類辨證分型的患兒最低血氧值有顯著性差異,肺脾氣虛、肺腎陰虛、氣血瘀阻間最低血氧值無顯著性差異。 488例患兒監(jiān)護(hù)人填寫了OSA-18量表。經(jīng)秩和檢驗(yàn),OSA-18量表評分在不同辨證分型中無顯著性差異。 5根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn),204例患兒中,肺脾氣虛型70例,肺腎陰虛型67例,氣血瘀阻型34例,另有33例患兒鼻內(nèi)窺鏡下腺樣表現(xiàn)不能歸入以上3類辨證分型中,觀察分析其鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn),具有大致相同的特點(diǎn)：腺樣體表面凹凸不平33例,占100%；腺樣體呈明顯分葉狀33例,占100%；腺樣體表面附有分泌物25例,占76%；腺樣體色淡紅29例,占88%；腺樣體色紅4例,占12%。 6不能歸入以上3類辨證分型的33例患兒舌象、脈分布：舌色紅27例,占82%；舌色淡紅6例,占18%,苔白膩31例,占94%；苔薄白2例,占6%。脈滑21例,占64%；脈澀12例,占36%。 結(jié)論：本課題對鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體的表現(xiàn)進(jìn)行了直觀、全面的觀察。同時(shí)選取部分患兒,綜合審查其臨床癥狀、體征、舌象、脈象、夜間氧飽和度監(jiān)測及OSA-18量表,并將所得到的的資料與傳統(tǒng)的辨證分型進(jìn)行比較分析,總結(jié)出以下結(jié)論： 1本課題分析了88例患兒的癥狀調(diào)查表,觀察到腺樣體肥大主要癥狀包括：鼻塞,打鼾,張口呼吸,流涕,咳嗽。伴隨癥狀包括：咯痰,清嗓,咽痛,尿床,耳部癥狀。所有患兒均具備以上主要癥狀及部分伴隨癥狀。但根據(jù)其主要癥狀的差異,舌象,脈象及鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn),在中醫(yī)的辨證分型上有虛、實(shí)之分。 2本課題入組的204例患兒中有33例與王永欽主編《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》記載的3類辨證分型不符,觀察其鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn)具有一致性,綜合考慮其臨床癥狀、舌象、脈象、夜間氧飽和度監(jiān)測及0SA-18量表,認(rèn)為應(yīng)歸為一類新的辨證分型,此類辨證分型更傾向于臨床上常見的痰凝血瘀型。具體臨床表現(xiàn)如下：鼻塞日久,持續(xù)不減,痰涕粘稠,或黃或白,睡眠中鼾聲時(shí)作,張口呼吸,咳嗽；清嗓,咯痰,痰白粘,量不多；咽痛,尿床,聽力下降；夜間缺氧較重；腺樣體腫大,表面凹凸不平,呈明顯分葉狀,色淡紅或紅,表面可附有分泌物。舌紅或淡紅,苔白膩或薄白。脈滑或澀。 3在以上辨證分型的指導(dǎo)下,我們對腺樣體肥大的治療提出以下觀點(diǎn)：不同辨證分型下的腺樣體肥大患兒均可出現(xiàn)夜間氧飽和度下降,前3類辨證分型在臨床癥狀的嚴(yán)重程度上無顯著性差異；腺樣體肥大患兒均具備主要癥狀及部分伴隨癥狀,但其主要癥狀的差異,舌象,脈象及鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn),決定其在中醫(yī)的辨證分型上有所差異,在臨床治療中應(yīng)辨證論治；王永欽主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》所記載的3類辨證分型,在臨床治療上起著一定的指導(dǎo)作用,但隨著現(xiàn)代檢查手段的不斷更新,我們對腺樣體肥大患兒進(jìn)行了系統(tǒng)觀察,發(fā)現(xiàn)有部分患兒鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體表現(xiàn)不能歸入以上3類辨證分型中,為此我們提出了腺樣體肥大新的辨證分型；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)腺樣體肥大程度決定手術(shù)適應(yīng)癥固然很重要,但不能全面概括腺樣體肥大引發(fā)的所有疾病,本課題研究發(fā)現(xiàn)在新的辨證分型中,腺樣體肥大與由其引發(fā)的夜間低血氧具有一致性,此類辨證分型可能是由前3類辨證分型,尤其是氣血瘀阻型腺樣體肥大長期不能得到有效治療發(fā)展而來,可能是腺樣體肥大引發(fā)0SAHS最主要的辨證分型。對此類辨證分型的患兒,由于病程較長,腺樣體組織可能已發(fā)生纖維化,中醫(yī)藥治療效果欠佳,在治療中需要細(xì)心觀察,如果短期內(nèi)不能減輕癥狀,改善夜間缺氧情況,應(yīng)盡快接受手術(shù)治療；本次課題結(jié)合鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體的直觀表現(xiàn)、臨床癥狀、舌象、脈象、夜間氧飽和度監(jiān)測及OSA-18量表,與傳統(tǒng)的辨證分型做了對比分析,提出了新的辨證分型,對于不同的辨證分型,我們也提出應(yīng)采取不同的治療方法,傳統(tǒng)的3類辨證分型建議接受中醫(yī)藥治療,新的辨證分型如短期內(nèi)中醫(yī)藥治療無明顯改浮,建議患兒盡快接受手術(shù)治療。
【學(xué)位授予單位】：中國中醫(yī)科學(xué)院
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R272

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本文編號(hào)：1261179