本文關鍵詞：兒童永久起搏器電極植入部位不同的對比研究

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【摘要】：背景1958年10月,瑞典斯德哥爾摩的Karolinska醫(yī)院的Ake Senning教授成功實施了第一例全埋藏式人工心臟起搏器。自人工心臟起搏器問世以來,起搏器發(fā)展已有50余年歷史�？茖W技術的進步,使得起搏器體積越來越小,使用時間越來越長,功能越來越完善。在臨床上一些過去認為不可治療的疾病因為起搏器的發(fā)明,現在已得到糾治,起搏器的廣泛的應用,也挽救了不少患者的生命。在成人特別是老年人,起搏器使用比率較高,老年人因老年退行性心臟瓣膜病變引起心臟傳導系統障礙、合并其他性質性心臟病或心律失常而需要永久起搏器治療。在兒童永久起搏器的應用也增多,如爆發(fā)性心肌炎、先天性心臟病術后高度房室傳導阻滯、不能恢復的Ⅲ度房室傳導阻滯、先天性三度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、部分的擴張型心肌病、肥厚型心肌病、長Q-T綜合征等。但與成人相比,兒童本身有其獨特性,例如年齡小、生理發(fā)育、血管條件、基礎疾病的構成與成人有所不同。因而在起搏器的功能選擇、植入方式及電極導線固定部位的選擇上有所不同。故在兒童起搏器的功能選擇、電極植入方式、導線固定的部位的選擇上需慎重。下面簡單介紹下兒童起搏器植入的常見適應癥,包括以下幾方面1、伴有癥狀性心動過緩,如高度或Ⅲ度房室傳導阻滯2、與年齡不相符的心動過緩中的竇房結功能障礙,如病態(tài)竇房結綜合征3、先天性心臟病手術后的高度或Ⅲ度房室傳導阻滯。4、心肌病類,如擴張型心肌病、肥厚型心肌病等經評估需行永久起搏器治療的。因患兒自身條件的限制,所以起搏器功能的選擇上盡量以解決問題及操作方便與安全為主。在起搏器植入方式的選擇上分為心內膜與心外膜,根據年齡大小及患兒身體條件選擇起搏器植入方式。具體由臨床醫(yī)生根據患兒的具體情況來選擇起搏器植入方式,主要考慮因素有年齡大小、鎖骨下靜脈血管內徑、胸壁皮下組織厚薄、基礎心臟疾病等。常見的心內膜起搏器植入一般用于胸壁皮下組織厚、年齡較大患兒、心內無機械瓣置換。常用的是右室心尖部起搏方法,因肌小梁密集,受血流沖擊小,脫位率低,起搏可靠,閾值穩(wěn)定及操作技術簡單等原因目前在臨床上廣泛的應用。在兒童臨床應用上的具體操作方法為,在麻醉狀態(tài)下,通常是全麻下,將電極導線由頸內靜脈或鎖骨下靜脈插入,通過X線定位電極導線部位,將其插入預定的心腔起搏位置,固定好后行起搏導線功能檢測。后在胸部囊袋內埋入與電極導線相連接的起搏器,逐層縫合皮膚,加壓包扎,手術完成。與心內膜起搏器植入方式不同的是,心外膜起搏器植入一般用于胸壁皮下組織薄,年齡小,血管條件差、外科開胸手術及術后的患兒。具體操作方法為,在全麻下,可選擇劍突下、肋下、側開胸的方式,暴露心肌表面,在直視條件下,定位好,將起搏電極固定于裸露的心肌表面,檢測起搏導線工作滿意后,在胸部或腹部囊袋內埋入與電極導線相連接的起搏器,逐層縫合傷口,手術完成。在兒童,永久起搏器起搏方式較常見的是心室單腔起搏方式。但無論心內膜還是心外膜,心室單腔起搏技術已十分成熟,該操作方便。心外膜起搏導線易脫位,電池消耗快。但隨著長時期的右室心尖部起搏,臨床上在成人有許多研究發(fā)現該起搏方式影響左右心室的收縮同步性,長期右室心尖起搏可導致左室收縮功能障礙、心力衰竭、房顫發(fā)生率增加。選擇更接近生理性起搏的部位在不斷努力的探尋中。目前在成人,有研究表明右心室流出道間隔部起搏成功率高,安全有效,右室流出道起搏在改善心功能、左右心室同步性、血流動力學方面優(yōu)于心尖部起搏。但因兒童本身的特點以及疾病的構成不同,這一起搏部位應用于兒童是否具有上述優(yōu)勢,尚有待研究。因患兒年齡小,一旦使用永久起搏器治療,起搏器更換次數較成人多,如何減少長期右室心尖部起搏導致的左室收縮功能障礙、心力衰竭、房顫發(fā)生率等問題更有意義。因而在成人起搏器研究的基礎上提出本課題研究,觀察右室流出道起搏能否應用于兒童并與右室心尖部起搏比較是否存在優(yōu)勢。 目的 本課題旨在研究兒童在行永久起搏器治療時,起搏器植入方式的選擇依據。及經靜脈植入右室單腔起搏器治療的患兒右室流出道起搏和右室心尖部起搏在電極植入前后在心功能、起搏參數、QRS波時限的變化,評價右室流出道起搏的可行性及是否右室流出道起搏較右室心尖部起搏存在優(yōu)勢。 方法 回顧性分析2006年3月至2013年11月在廣東省人民醫(yī)院心兒科及小兒心外科行永久起搏器治療的患兒92例,其中經心內膜起搏治療患兒51例,其中男25例,女26例,平均年齡(125.37±46.68)月,合并先天性心臟病16例,無先天性心臟病35例,VVI(R)38例,ICD3例,CRT(D)3例,DDD(R)7例。經心外膜起搏治療患兒41例,其中男29例,女12例,平均年齡(47.79±41.55)月,合并先天性心臟病27例,無先天性心臟病14例,VVI(R)30例,CRT1例,DDD(R)1例,比較兩種植入方式患兒的體重、年齡、住院天數、起搏方式、起搏導線更換次數、起搏器更換次數及術后并發(fā)癥的發(fā)生率,分析永久起搏器植入方式的選擇依據。 其次回顧性分析符合2012年ACC/AHA起搏器植入指南的適應證,38例在廣東省人民醫(yī)院心兒科經心內膜首次右心室單腔起搏器植入患兒,根據起搏電極植入部位分為右室流出道組22例,平均年齡(101.41±39.77)月,其中男11例,女11例。右室心尖組有16例,平均年齡(123.87±39.03)月,其中男7例,女9例。所有入選患兒其中先天性三度房室傳導阻滯者18例,心肌炎后三度房室傳導阻滯者5例,病態(tài)竇房結綜合征者4例,先天性心臟病術后永久起搏器植入者9例,擴張型心肌病1例,長Q-T綜合征1例。通過患兒通過術中、術后起搏器程控檢測比較起搏閾值、R波幅度、電極阻抗,及手術并發(fā)癥評價右室流出道起搏的安全性及可行性。術前、術后(5-7天)行十二導聯心電圖檢查的QRS波時限比較對左右心室收縮不同步的影響。經胸心臟彩超心動圖檢查記錄術前、術后左室舒張末徑(LVESD)、左室收縮末徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)、左室縮短率(LVFS),比較不同起搏部位對心功能的影響。 統計學處理統計學處理應用SPSS19.0統計軟件包及Microsoft Excel軟件進行統計分析。影響起搏器植入方式選擇的因素采用logistic回歸分析,計量資料采用均數±標準差(X±s)表示,性別、疾病構成采用卡方檢驗,并發(fā)癥、起搏器更換次數、起搏電極更換次數采用Fisher精確概率法檢驗。所有計量資料經檢驗符合正態(tài)性分布和方差齊性時,組內比較用配對t檢驗,組間比較用獨立樣本t檢驗,以a0.05為差異有統計學意義。結果92例患兒均完成永久起搏器植入,心內膜起搏組與心外膜起搏組在年齡[(125.37±46.68)月VS(47.79±41.55)月,t=8.32,P0.001]及體重[(31.82±14.32)kgVS(12.41±6.98)kg,t=8.51,P0.001]、住院天數[(19.12±7.45)天VS(28.20±21.74)天,t=2.56,P=0.0140.05],有無合并先天性心臟病經卡方檢驗(χ2=10.86,P=0.0020.05),差異有統計學意義,心內膜起搏組患兒年齡及體重較心外膜起搏組大,住院時間較心外膜組短,合并有先天性心臟病患兒較心外膜組少。通過logistic回歸分析發(fā)現影響起搏器植入方式的因素是患兒體重。起搏導線更換次數經Fisher精確概率檢驗,P=0.02,說明心內膜起搏導線更換次數較心外膜起搏少。心內膜與心外膜起搏器更換次數Fisher精確概率檢驗,P=0.15,差異無統計學意義。心內膜與心外膜起搏器更換無明顯差別。(見表1、表2) 心內膜起搏組并發(fā)癥共6例,死亡2例,傷口愈合不良1例,囊袋感染并電極置換2例,心包穿孔1例。心外膜起搏組并發(fā)癥共有11例,死亡3例,傷口愈合不良1例,起搏電極脫落或斷裂8例(其中1例電極更換后仍死亡,計算入死亡并發(fā)癥)。兩組數據經Fisher精確概率檢驗,P=0.10,差異無統計學意義。說明兩種起搏器植入方式術后并發(fā)癥差別不大。起搏方式經卡方檢驗(χ2=0.02,P=0.540.05),差異無統計學意義。(見表1) 首次右室單腔起搏器患兒38例患兒均順利完成起搏器植入術,右室流出道起搏組與心尖部起搏組,在年齡兩獨立樣本t檢驗[右室流出道起搏組為(101.41±39.77)月,右室心尖起搏組[(123.87±39.03)月,P=0.0920.05)]、男女比例經卡方檢驗(χ2=0.145,P=0.7030.05)、疾病的構成經Fisher精確概率檢驗(P=0.6550.05)、右室流出道起搏組與右室心尖起搏組在術前心功能、術前QRS波時限等差異無統計學意義。說明右室流出道起搏組與右室心尖起搏組基線一致,具有可比性。(見表3)右室流出道起搏組術前和術后結果經配對t檢驗顯示在左室收縮末徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)、左室縮短率(LVFS)(P值均0.05),差異無統計學意義。而右室流出道起搏組在術前術后左室舒張末徑[(41.82±6.37)mm vs(39.45±5.73)mm,t=2.6,P=0.017)]差異有統計學意義,術后左室舒張末徑較術前減小,使心臟縮小。術前術后QRS波時限[(109.09±24.63)msvs(134.95±12.86)ms,t=6.84,P0.001],差異有統計學意義,術后QRS波時限較術前增寬。(表4) 右室流出道起搏組在螺旋電極植入后的起搏閾值(0.86±0.3)V,術后復查起搏閡值為(0.67±0.16)V,t=2.85,P=0.01；右室流出道起搏組導線阻抗術中即刻(627.0±161.44)Ω,術后復查起搏導線阻抗為(389.59±150.55)Ω,t=4.25,P0.001,R波幅度術中即刻(10.76±1.82)mv,術后復查為(8.62±2.52)mv,P=0.001；差異有統計學意義。右室流出道起搏組在電極植入即刻起搏閾值、電極阻抗、R波幅度較術后均有降低。(見表4) 右室心尖部起搏組術前、術后統計結果經配對t檢驗顯示在左室舒張末徑(LVESD)、左室收縮末徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)、左室縮短率(LVFS)、R波幅度、起搏閾值差異無統計學意義。術前術后QRS波時限[(108.88±28.18) ms vs(147.44±22.35)ms,t=4.47,P0.001)導線阻抗[(765.88±184.64)ms vs(405.13±84.66)ms,t=6.10,P0.001)差異有統計學差異,QRS波時限在右室心尖起搏組起搏器植入術中較術后增寬,導線阻抗在起搏術中數值較高,植入術后可下降。(見表5) 各檢查指標經術前術后差值的兩獨立樣本t檢驗,右室流出道起搏組與右室心尖起搏組術前與術后左室舒張末徑(LVESD)、左室收縮末徑(LVEDD)左室射血分數(LVEF)、左室縮短率(LVFS),術中與術后的起搏閾值、R波幅度、電極阻抗,P值均0.05,差異無統計學意義。但右室流出道起搏組與右室心尖起搏組在QRS波時限差值[(134.95±12.86)ms vs(147.44±22.35)ms,t=1.35,P=0.01]差異有統計學意義,說明雖然兩種起搏方式都能改善心功能,但差異無統計學意義。兩種起搏方式的起搏參數術中即刻較術后有所下降,差異無統計學意義,但右室流出道起搏組在較右室心尖部起搏組QRS波時限都增寬的同時,流出道起搏組增寬趨勢小于右室心尖起搏組,而QRS波時限在一定程度上可反映左右心室收縮的同步性,故右室流出道起搏組在左右心室收縮同步性上有優(yōu)勢。右室流出道起搏組有1例出現囊袋感染,右室心尖部起搏組有1例患兒因先天性心臟病矯治術后出現心排血量低,植入永久起搏器,患兒最終因心肌缺血,心力衰竭死亡。(表6、表7) 結論 1、兒童起搏器植入方式選擇受患兒體重影響。心內膜起搏組患兒較心外膜起搏組患兒有以下特點,年齡較大,體重較重,住院時間短,合并先天性心臟病者少、起搏導線更換次數次數少。故有條件行心內膜起搏治療患兒應盡量采用心內膜起搏植入方式。 2、心內膜與心外膜起搏者并發(fā)癥及起搏方式、起搏器更換方面無明顯區(qū)別。 3、心內膜起搏中,右室流出道起搏在兒童應用是安全可行的。 4、右室流出道起搏QRS波時限較心尖部起搏短,在左右心室收縮同步性上具有優(yōu)勢。 5、右室流出道起搏與心尖部起搏在術后左心室收縮舒張功能都較術前有改善,但二者無明顯差異。 6、右室流出道起搏組在電極植入即刻起搏閾值、電極阻抗、R波幅度在術后復查均有降低。右室心尖起搏組起搏參數較穩(wěn)定。兩者比較差異無統計學意義。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R726.5

【參考文獻】

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1 曾少穎;區(qū)曦;石繼軍;李虹;楊平珍;李渝芬;;兒童安裝永久性心臟起搏器方法的臨床探討[J];中國小兒急救醫(yī)學;2006年01期

2 馬冬輝;徐偉;余洪松;吉文慶;徐標;施廣飛;;右心室間隔部起搏的安全性研究[J];南京醫(yī)科大學學報(自然科學版);2006年09期

3 張建軍,楊新春,胡大一,商麗華,汪愛虎,陳明;462例永久起搏器置入術并發(fā)癥的相關因素分析及防治對策[J];中國心臟起搏與心電生理雜志;2004年06期

4 毛家亮;郝靜;張琪;章隆泉;劉輝;周笙珩;何奔;張彥周;康瑜;黃定九;陳潤芬;;右室流出道室間隔主動電極和右室心尖部被動電極的對照研究[J];中國心臟起搏與心電生理雜志;2007年03期

5 陳泗林;林純瑩;劉烈;吳書林;;主動固定電極在右室流出道間隔部起搏中的應用研究[J];中國心臟起搏與心電生理雜志;2007年03期

6 盧才義,王士雯,胡桃紅,魏璇,李玉峰,劉玲玲;抗生素液沖洗起搏器囊袋對感染發(fā)生率的影響[J];中華心律失常學雜志;2003年02期

7 王方正;張澍;華偉;胡大一;陳新;;全國心臟起搏器臨床應用調查(2002至2005年)[J];中華心律失常學雜志;2006年06期

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