本文關鍵詞：住院患兒營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估的臨床應用研究

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【摘要】：目的營養(yǎng)不良(malnutrition)是指能量、蛋白質以及其他營養(yǎng)素缺乏或過量的一種營養(yǎng)狀態(tài),與疾病關系密切,改善營養(yǎng)狀況對病人疾病的康復起重要作用。然而,住院患兒受疾病本身影響導致營養(yǎng)消耗增加及攝入不足的情況不管是在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家都十分常見,營養(yǎng)不良不僅影響兒童的生長發(fā)育,降低機體功能,而且還可增加營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥以及病死率。營養(yǎng)不良的后果是多方面的且存在潛在的致命性。住院期間營養(yǎng)狀況甚至呈進行性惡化趨勢,進一步發(fā)展成為營養(yǎng)不良的現(xiàn)象越來越多,令人擔憂。流行病學調查發(fā)現(xiàn)住院患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。盡管隨著近年來臨床醫(yī)師對營養(yǎng)的關注及研究逐漸增多,也普遍承認營養(yǎng)與疾病的相關性及營養(yǎng)不良對疾病預后的影響,然而在臨床的治療中,營養(yǎng)不良的診斷仍然被忽略且不被治療,至今國內(nèi)較多醫(yī)院甚至不重視入院患兒體重及身高的測量,危重臥床者更是被忽略。盡管疾病狀態(tài)下兒童的營養(yǎng)不良發(fā)生率如此之高,但沒有得到臨床醫(yī)生的重視。營養(yǎng)風險篩查( nutrition risk screening)是結合本身的營養(yǎng)狀態(tài)及臨床疾病導致應激性代謝增加等因素對潛在的營養(yǎng)功能障礙風險的一種篩查方法,可簡便有效地識別出兒童的營養(yǎng)風險狀況,歐洲一些國家已研究出各種篩查和評估工具來評估患兒的營養(yǎng)風險及營養(yǎng)狀況,然而這些工具未全面推廣至臨床,有關兒童營養(yǎng)風險篩查的工具應用還沒有完全成熟,迄今尚無受到國際上一致公認的篩查工具可以被推廣實施,我國在住院患兒的營養(yǎng)風險篩查以及營養(yǎng)評估方面更沒有一套系統(tǒng)的、規(guī)范的實施方案及工具。本課題希望通過調查本院住院的患兒在各種疾病的影響下存在營養(yǎng)不良的風險以及營養(yǎng)不良的發(fā)生率、發(fā)生營養(yǎng)不良的相關因素及程度,同時評估所選的營養(yǎng)風險篩查的工具在我國的臨床工作中應用的可行性,根據(jù)結果更好的為之后的臨床營養(yǎng)評估及干預治療提供依據(jù)。同時提醒醫(yī)務人員在今后的工作中有必要對入院患兒進行營養(yǎng)風險篩查,同時進行營養(yǎng)評估和營養(yǎng)監(jiān)測,通過篩查及評估結果發(fā)現(xiàn)患兒存在的潛在的營養(yǎng)問題及風險,通過合理的營養(yǎng)支持及干預措施避免患兒發(fā)生更嚴重的營養(yǎng)虧空、體重減輕甚至更嚴重的健康損害。方法選擇2013年7月至2013年10月在博愛醫(yī)院兒科住院的患兒。0～5歲分別按年齡和性別劃分。對早產(chǎn)兒進行年齡校對。各疾病的診斷需根據(jù)各疾病的診斷標準確定。納入標準：(1)入院48h內(nèi)的1月齡～5歲的住院患兒；(2)早產(chǎn)兒糾正胎齡后年齡1個月；排除標準：(1)入院時間超過48h,年齡小于1月齡或大于5歲的患兒；(2)近3個月內(nèi)曾接受過腸內(nèi)和(或)腸外營養(yǎng)支持的患兒。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患兒家長均簽知情同意書。入院時記錄患兒姓名、性別、實際年齡、疾病診斷,主訴等一般資料。入院后48小時內(nèi)測量患兒的體格指標(德國賽康seca37電子嬰兒秤、seca 416嬰幼兒移動式量床、seca704s電子立柱稱),包括身長(3歲以內(nèi))或身高(3歲以上)、體質量以及出院時體質量,測量均由專人負責,測量時選擇清晨空腹簡便著裝下稱量。身長或身高精確至0.1cm,體質量精確至0.01kg,分別測量兩次取平均值。并記錄患兒住院期間的營養(yǎng)支持情況、住院時間等。通過主觀評估及詢問患兒及家屬進行STRONGkids營養(yǎng)風險篩查,內(nèi)容包括：通過皮下脂肪、肌肉以及臉色臉形等主觀臨床判斷患者是否營養(yǎng)狀況不佳；患兒是否存在潛在的能夠引起營養(yǎng)不良的疾病(神經(jīng)性厭食、燒傷、支氣管肺發(fā)育不良(2歲以下)、腹腔疾病、囊性纖維化、早產(chǎn)(最佳矯正年齡6個月)、慢性心臟病、傳染病、腸炎、癌癥、慢性肝病、慢性腎病、胰腺炎、短腸綜合征、肌肉疾病、代謝性疾病、創(chuàng)傷、精神障礙／遲鈍、預期大手術,或者需要進行大手術。及近日膳食情況,最近幾天是否有過度腹瀉(每天≥5次)和(或)嘔吐每天≥3次)；入院前飯量是否減少(不包括為了手術或其他原因禁食)；入院前是否進行健康節(jié)食的營養(yǎng)干預；是否因為疼痛無法正常進食。最后詢問最近幾周或幾個月是否有體質量減輕或不增現(xiàn)象(嬰兒1歲)。前兩項由兒科醫(yī)生進行評估,后兩項與父母或監(jiān)護人進行討論。不清楚的問題,答案一律視為“否”。根據(jù)前述評分標準,得4-分為高風險,1-3分為中風險,0分為低風險。根據(jù)WH02006年兒童青少年體格發(fā)育參考標準,應用Z值評分法通過評價年齡別身高(HAZ)、身高別體重(WHZ)和年齡別體重(WAZ)來判斷兒童的營養(yǎng)狀況。以-2和-3為界值點來分別診斷兒童中度和重度營養(yǎng)不良。最后采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析得出相關結果及結論。結果651例住院患兒中,男441人,女210人,1月～1歲的337人,1-3歲223人,3～5歲的91人。根據(jù)STRONGkids營養(yǎng)風險篩查出,46例(7.07%)存在高度營養(yǎng)風險,527例(80.95%)存在中度營養(yǎng)風險,78例(11.98%)為低度營養(yǎng)風險,即篩查當時不存在營養(yǎng)風險。同時根據(jù)Z值評分法評價出存在中度營養(yǎng)不良的111例(17.05%)；存在重度營養(yǎng)不良的36例(5.53%)。651例住院患兒中,患有先天性心臟病、慢性肝病、慢性腎病的患兒高度營養(yǎng)風險存在率遠高于其他疾病(χ2=21.43),而根據(jù)營養(yǎng)評價的結果顯示患有先天性心臟病、慢性腎病的患兒發(fā)生重度營養(yǎng)不良的比例遠高于其他疾病(χ2=16.53)�；加邢忍煨孕呐K病的患兒的營養(yǎng)風險存在率及營養(yǎng)不良檢出率明顯高于其他疾病。以Z值評分法為標準,對STRONGkids營養(yǎng)風險篩查方法進行評價與比較,得出ROC曲線下面積為0.738,即STRONGkids營養(yǎng)風險篩查工具用于篩查營養(yǎng)不良有顯著意義(P=0.00),風險篩查得分越高,營養(yǎng)不良的可能性越大。可信區(qū)間為(0.692,0.883)。同時根據(jù)ROC曲線得出STRONGkids篩查各個分值點所對應的靈敏度和誤診率(1-特異度)可以得到當STRONGkids篩查總分為2分時靈敏度為0.833,特異度為0.473,誤診率為0.527；而得分為3分靈敏度為0.465,特異度為0.890,誤診率為0.110。以Z值評分法作標準,對STRONGkids篩查的4項評分做相關性分析顯示：主觀評估營養(yǎng)狀況不佳、患兒有高風險疾病、以及近1個月體質量不增或下降此3項與Z值評分法評出的營養(yǎng)不良相關而近日的膳食減少、過度腹瀉及嘔吐與Z值的評估結果相關性不大(χ2=0.038,P=0.8460.05)。各年齡段的患兒低度營養(yǎng)風險的存在率差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),而中度營養(yǎng)風險的存在率差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),中度營養(yǎng)風險主要分布于1-3歲患兒；各年齡段的患兒存在高度營養(yǎng)風險的存在率差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。有高度營養(yǎng)風險患兒年齡別體重、年齡別身高、身高別體重Z評分均低于低、中度營養(yǎng)風險患兒(均P0.05)；且有中度營養(yǎng)風險患兒的上述3項體格生長指標Z評分亦均低于有低度營養(yǎng)風險患兒(均P0.05)。有高度營養(yǎng)風險患兒住院天數(shù)、明顯高于有中度和低度營養(yǎng)風險患兒(均P=0.0010.05)。但有中度營養(yǎng)風險患兒住院天數(shù)與有低度營養(yǎng)風險患兒住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學差異(P=0.0850.05)。在排除患兒體質量丟失及住院時間等因素受年齡、性別、疾病等影響因素后,不同營養(yǎng)風險患兒的住院時間有統(tǒng)計學意義(F=11.57,P0.05)。結論1.本研究結果顯示住院患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率高,疾病狀態(tài)下住院患兒營養(yǎng)消耗和營養(yǎng)不良的現(xiàn)象普遍。臨床醫(yī)師對住院后患兒的營養(yǎng)關注程度不足。住院期間營養(yǎng)狀況不佳使得病情遷延不愈,住院時間延長。2.本研究結果顯示STRONGkids營養(yǎng)風險篩查工具操作更為簡便和實用,患者依從性好,用于篩查營養(yǎng)不良有顯著意義,不同的營養(yǎng)風險程度會導致不同的臨床結局,風險篩查得分越高,營養(yǎng)不良的可能性越大。同時顯示以3分為標準可減少誤診,更加準確的判斷營養(yǎng)狀況,并能更好的指導臨床,避免過度干預。3.本研究顯示先天性心臟病、慢性肝病、慢性腎病存在高度營養(yǎng)風險遠大于其他疾病,且最容易發(fā)生營養(yǎng)不良。同時顯示,常見病,例如有呼吸系統(tǒng)疾病及以腹瀉為主的消化系統(tǒng)疾病的患兒發(fā)生營養(yǎng)不良的幾率也較其他常見病高。4.本研究顯示存在高度營養(yǎng)風險的患兒主要集中在小于1歲的嬰兒,存在中度營養(yǎng)風險的患兒主要集中在1-3歲；兒童年齡越小存在營養(yǎng)風險的可能性越高。5.本研究顯示不同營養(yǎng)風險患兒的臨床結局不同,有高度營養(yǎng)風險患兒住院天數(shù)、明顯高于有中度和低度營養(yǎng)風險患兒。有高風險的患兒在住院期間更易發(fā)生體質量的丟失,最終影響疾病的康復并加重患兒家庭經(jīng)濟負擔。6.本研究存在的不足之處,就本實驗醫(yī)院來說,絕大多數(shù)患兒都為常見的呼吸道感染及腸道感染性疾病,對于疾病譜的分析及利用尚不理想。STRONGkids營養(yǎng)風險篩查工具在臨床的應用需要專業(yè)人士進行評估,增加了臨床推廣的難度；本課題選擇病例少,且僅在一家醫(yī)院實施,存在局限性。評價STRONGkids營養(yǎng)風險篩查工具在我國的實用性,需要更廣范圍,多中心的研究。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R459.3;R723.2

【參考文獻】

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1 陶曄璇;徐遠飛;湯慶婭;吳江;蔡威;;兒科患者入院時營養(yǎng)狀況評價[J];中國臨床營養(yǎng)雜志;2007年04期

2 許朝暉;龔四堂;區(qū)文璣;耿嵐嵐;楊敏;陳寶心;;營養(yǎng)不良患兒療效評估指標分析[J];中國實用兒科雜志;2012年06期

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本文編號：1147154