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2010版WHO胃腫瘤臨床病理學(xué)分類(lèi)及分期解讀

發(fā)布時(shí)間：2016-10-11 16:48

本文關(guān)鍵詞：2010版WHO胃腫瘤臨床病理學(xué)分類(lèi)及分期解讀，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

·508·JSurgConceptsPract2；講座··；2010版WHO胃腫瘤臨床病理學(xué)分類(lèi)及分期解讀；于穎彥，；（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科；關(guān)鍵詞：胃腫瘤；；病理學(xué)分期；；組織學(xué)分型；文章編號(hào)：1007-9610（2011）05-0；版WHO胃腸道腫瘤分類(lèi)已于2010年底出版；中圖分類(lèi)號(hào)：R735.2；文獻(xiàn)識(shí)別碼：A；朱正綱；上海消化外科研究

·508·JSurgConceptsPract2011,Vol.16,No.5

講座··

2010版WHO胃腫瘤臨床病理學(xué)分類(lèi)及分期解讀

于穎彥，

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科

關(guān)鍵詞：胃腫瘤；

病理學(xué)分期；

組織學(xué)分型

文章編號(hào)：1007-9610（2011）05-0508-05

版WHO胃腸道腫瘤分類(lèi)已于2010年底出版。為了使國(guó)內(nèi)同道較早適應(yīng)新版方案（見(jiàn)表1~5），本文就胃癌分型、分期要點(diǎn)與注意事項(xiàng)進(jìn)行節(jié)譯與解讀。

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.2

文獻(xiàn)識(shí)別碼：A

朱正綱

上海消化外科研究所，上海

200025）

胃癌臨床診治中廣泛采用世界衛(wèi)生組織（WHO）分類(lèi)與分期系統(tǒng)，以規(guī)范使用病理診斷與臨床病理分期的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)，便于國(guó)內(nèi)、外不同醫(yī)學(xué)中心間的數(shù)據(jù)對(duì)接及比較。第4

表1

組織分型

上皮性腫瘤

癌前病變腺瘤

上皮內(nèi)腫瘤（不典型增生），低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤（不典型增生），高級(jí)別癌

腺癌

乳頭狀腺癌管狀腺癌黏液腺癌差黏附性癌

（包括印戒細(xì)胞癌及其變異型）混合型腺癌腺鱗癌

伴淋巴樣間質(zhì)癌（髓樣癌）肝樣腺癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）NETG1（類(lèi)癌）

新版WHO胃腫瘤組織學(xué)分型

編碼

組織分型

神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)大細(xì)胞NEC小細(xì)胞NEC混合型腺NEC

產(chǎn)生5-羥色胺NET

產(chǎn)生胃泌素NET（胃泌素瘤）間葉性腫瘤血管球瘤顆粒細(xì)胞瘤平滑肌瘤

叢狀纖維黏液瘤神經(jīng)鞘膜細(xì)胞瘤

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤胃腸道間質(zhì)瘤Kaposi肉瘤平滑肌肉瘤滑膜肉瘤淋巴瘤

編碼

8140/08148/08148/2

8246/38013/38941/38244/38241/38153/3

8140/38260/38211/38489/38490/38255/38560/38512/38576/38070/38020/3

8711/09580/08890/08811/09560/08825/18936/39140/38890/39040/3

NETG2

如原位癌或高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤，3代表惡性

8140/38249/3

繼發(fā)性腫瘤

注：/上方的形態(tài)學(xué)編碼源自國(guó)際腫瘤性疾病分類(lèi)（ICD-O）；/下方為生物學(xué)行為編碼，0代表良性，1代表無(wú)特殊說(shuō)明，2代表不確定或交界性，

表2新版WHO的胃腫瘤TNM分期

N-區(qū)域淋巴結(jié)

NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1有1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3有7個(gè)或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a有7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3b有16個(gè)或者以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

T-原發(fā)腫瘤

TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis原位癌，上皮內(nèi)腫瘤無(wú)固有膜浸潤(rùn)，高度不典型增生T1腫瘤浸潤(rùn)固有膜、黏膜肌層或黏膜下層T1a腫瘤浸潤(rùn)固有膜或黏膜肌層T1b腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層T2腫瘤浸潤(rùn)肌層

T3腫瘤浸潤(rùn)漿膜下層

T4腫瘤穿透漿膜或浸潤(rùn)臨近結(jié)構(gòu)T4a腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）T4b腫瘤浸潤(rùn)臨近結(jié)構(gòu)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（30973486，81172329）；上海市科委重大與重點(diǎn)研究項(xiàng)目（09DZ1950101，09JC1409600）；上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人計(jì)劃（11XD1403600）

外科理論與實(shí)踐2011年第16卷第5期

·509·

表3

分期

胃癌的TNM分期組合

MM0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0

分期

0ⅠaⅠbⅡa

Ⅱb

TTisT1T2T1T3T2T1T4aT3T2T1NN0N0N0N1N0N1N2N0N1N2N3

Ⅲa

Ⅲb

ⅢcⅣ

TT4aT3T2T4bT4aT3T4aT4b

NN1N2N3

N0,N1N2N3N3

N2,N3

任何T任何NMM0M0M0M0M0M0M0M0M1

WHO組織學(xué)分型解讀

胃癌的病例數(shù)占全世界癌癥的7.8%，其發(fā)生與環(huán)境和遺傳等多種因素有關(guān)。胃癌具有生物學(xué)與遺傳學(xué)的異質(zhì)性，造成其形態(tài)學(xué)的復(fù)雜多樣性。胃癌高發(fā)地區(qū)的男性發(fā)病率高達(dá)60/10萬(wàn)，如韓國(guó)、日本、東歐、中美洲和拉丁美洲；胃癌低發(fā)區(qū)的發(fā)病率低于15/10萬(wàn)，如北美、北歐、多數(shù)非洲國(guó)家及東南亞。腸型胃癌在胃癌高發(fā)區(qū)相對(duì)多見(jiàn)，彌漫型胃癌在低發(fā)區(qū)更為多見(jiàn)。胃竇和幽門(mén)部的胃癌多出現(xiàn)在高發(fā)區(qū)；而賁門(mén)癌更多見(jiàn)于低發(fā)區(qū)。最近15年，全世界胃癌的發(fā)病率與死亡率有所下降，但絕對(duì)發(fā)病率仍在上升，與人類(lèi)的壽命延長(zhǎng)有關(guān)。胃癌很少見(jiàn)于30歲以下的年輕人，胃癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。

早期胃癌的胃鏡下分型以及中、晚期胃癌的Borrmann大體分型與以往一致。胃癌的組織病理學(xué)分類(lèi)在2010版有較大的變動(dòng)。目前胃癌分型中使用較多的當(dāng)屬WHO分型與

注：臨床分期采用2009年新修訂的UICC/AJCC國(guó)際分期方案。胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾臟、橫結(jié)腸、肝臟、橫膈、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸和后腹膜。腫瘤沿著胃壁擴(kuò)散到十二指腸或食管時(shí)，由受累部位的最大浸潤(rùn)深度來(lái)分類(lèi)。腫瘤侵犯胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶或大小網(wǎng)膜但沒(méi)有穿透臟層腹膜時(shí)定義為T(mén)3

表4WHO胃類(lèi)癌的TNM分期

M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移類(lèi)癌的TNM分期組合

T-原發(fā)腫瘤

TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis原位類(lèi)癌/不典型增生，腫瘤<0.5cm并局限于黏膜內(nèi)T1≥0.5cm但<1cm，有黏膜內(nèi)或黏膜下浸潤(rùn)

Lauren分型方案。WHO分型嚴(yán)格意義上講是一種描述性分

型，將胃癌分為5個(gè)主要類(lèi)型和其他少見(jiàn)類(lèi)型。其中管狀腺癌是指腫瘤由不同大小、擴(kuò)張形或裂隙樣有分枝的腺管組成。腫瘤細(xì)胞呈柱狀或立方形，腺腔內(nèi)黏液較多時(shí)瘤細(xì)胞可呈扁平狀，有時(shí)可有透明細(xì)胞樣變異；細(xì)胞核可有不同程度異形性。乳頭狀腺癌是指分化好的外生性癌，柱狀或立方形上皮瘤細(xì)胞排列成指狀突起，乳頭的軸心含有纖維脈管結(jié)締組織。有時(shí)胃癌可表現(xiàn)為微乳頭狀結(jié)構(gòu)。乳頭狀腺癌的浸潤(rùn)前緣往往界限清晰，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。黏液腺癌是指有大量細(xì)胞外黏液湖的腫瘤，細(xì)胞外黏液一般要超過(guò)腫瘤組分的50％。黏液癌內(nèi)可含有散在的印戒細(xì)胞。差黏附性癌是指包括印戒細(xì)胞癌在內(nèi)的一類(lèi)瘤細(xì)胞呈孤立散在或小團(tuán)狀散在分布的腫瘤（見(jiàn)圖1）。其中印戒細(xì)胞癌主

0TisT1T2T3T4

N0N0

M0M0M0M0M0M0M1

ⅠⅡaT2腫瘤>1cm并浸潤(rùn)肌層

ⅡbT3腫瘤浸潤(rùn)漿膜下層

T4腫瘤穿透臟層腹膜（漿膜）或臨近結(jié)構(gòu)Ⅲa

ⅢbⅣN-區(qū)域淋巴結(jié)

NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N0N0N0

任何TN1

任何T任何N

表5

T-原發(fā)腫瘤

TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1腫瘤長(zhǎng)徑≤2cm

T2腫瘤長(zhǎng)徑>2cm但≤5cmT3腫瘤長(zhǎng)徑>5cm但≤10cmT4腫瘤長(zhǎng)徑>10cmN-區(qū)域淋巴結(jié)

NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

WHO胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)的TNM分期

胃GIST的TNM分期組合

ⅠaT1,T2ⅠbT3

ⅡT1,T2

ⅢaT3ⅢbT4

Ⅳ任何T

任何T

N0N0N0N0N0N0N1

M0M0M0M0M0M0M0

任何NM1

有絲分裂率低低高低高高

任何分裂率任何分裂率有絲分裂率低低高低高

任何分裂率任何分裂率

小腸GIST的TNM分期組合

ⅠT1,T2ⅡT3ⅢaT1

ⅢbT2,T3,T4Ⅳ任何T

任何T

N0N0N0N0N0N1

M0M0M0M0M0M0

任何NM1

注：GIST少見(jiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)臨床與病理無(wú)法評(píng)價(jià)區(qū)域淋巴結(jié)時(shí)，以N0取代NX。GIST的有絲分裂率以核分裂數(shù)目/50高倍視野表示（采用

40×物鏡，50高倍視野相當(dāng)于總面積5mm2）。胃GIST分期標(biāo)準(zhǔn)也適用于原發(fā)性孤立性大網(wǎng)膜GIST；小腸GIST分期標(biāo)準(zhǔn)也適用于食管、結(jié)腸直腸和腸系膜GIST

510·JSurgConceptsPract2011,Vol.16,No.5

要由印戒細(xì)胞組成，印戒細(xì)胞可排列成花邊樣或微小梁狀，其浸潤(rùn)深部可伴有明顯的促纖維結(jié)締組織增生改變；其余的差黏附性癌包括組織或淋巴細(xì)胞樣變異型、嗜酸性胞質(zhì)變異型、不規(guī)則異形核變異型以及具有上述不同細(xì)胞型的混合體（見(jiàn)圖2）�；旌闲桶┦侵妇哂星逦牟煌螒B(tài)學(xué)亞型的混合體，包括管狀/乳頭狀腺癌與印戒細(xì)胞癌/差黏附性癌的混合體。在病人的病理報(bào)告中不應(yīng)當(dāng)遺漏任何一種可見(jiàn)成分，因?yàn)橛〗浼?xì)胞癌/差黏附性癌的存在往往提示預(yù)后不良。但是，WHO分型不能反映腫瘤的組織起源、細(xì)胞分化與流行病學(xué)資料。

嗜酸性的肝樣腫瘤細(xì)胞構(gòu)成。在腫瘤組織原位和血清中均可以檢測(cè)到甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP）陽(yáng)性表達(dá)。瘤細(xì)胞膽汁染色或PAS染色陽(yáng)性，胞質(zhì)內(nèi)的嗜酸性顆粒具有淀粉酶抗性。另外，胃內(nèi)其他罕見(jiàn)類(lèi)型癌如透明細(xì)胞高分化乳頭狀癌或管狀腺癌以及卵黃囊樣癌均可AFP陽(yáng)性表達(dá)。富含淋巴樣間質(zhì)的胃癌又被稱為淋巴上皮樣癌或髓樣癌，其特征是癌巢腺管狀結(jié)構(gòu)不明顯，腫瘤間質(zhì)有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。該型腫瘤以男性多見(jiàn)，常累及近端胃與殘胃，超過(guò)80％的病例與EB病毒感染相關(guān)。目前，EB病毒在胃癌癌變機(jī)制的作用尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者在癌旁不典型增生區(qū)域檢測(cè)到EB病毒，認(rèn)為該病毒可能在癌變?cè)缙谄鹱饔�。富含淋巴樣間質(zhì)的胃癌預(yù)后比一般胃癌要好。胃絨毛膜癌內(nèi)普通腺癌與滋養(yǎng)葉細(xì)胞成分混合存在，同時(shí)可見(jiàn)肝樣腺癌與卵黃囊癌成分。癌組織和血清中可以檢測(cè)到人絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,HCG）。該型癌易發(fā)生血源性播散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

A：典型的印戒細(xì)胞癌；B：瘤細(xì)胞不規(guī)則單個(gè)散在分布，呈現(xiàn)明顯多形性（HE，×200）

圖2胃的差黏附性癌

除上述常見(jiàn)類(lèi)型胃癌外，胃內(nèi)還有其他少見(jiàn)類(lèi)型癌。少見(jiàn)類(lèi)型癌約占整個(gè)胃癌的5％，包括腺鱗癌、鱗癌、肝樣腺癌（見(jiàn)圖3）、伴有淋巴樣間質(zhì)癌、絨毛膜癌與癌肉瘤、壁細(xì)胞癌、橫紋肌樣腫瘤、黏液表皮樣癌、潘氏細(xì)胞癌、未分化癌、腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、內(nèi)胚竇腫瘤、胚胎樣癌、卵黃囊腫瘤及嗜酸細(xì)胞腺癌。肝樣腺癌是指腫瘤由大多角形、胞質(zhì)

A:腫瘤細(xì)胞呈肝細(xì)胞樣團(tuán)片狀生長(zhǎng)（HE，×200）；B:肝樣分化的瘤細(xì)胞AFP染色陽(yáng)性（免疫組化，×400）

圖3

胃的肝樣腺癌

A：胃管狀腺癌，瘤細(xì)胞呈高柱狀排列；B：胃乳頭狀腺癌（左上方）與差黏附性癌（右下方）混合存在；C：胃鱗狀細(xì)胞癌，癌細(xì)胞巢狀排列；D：胃黏液腺癌，不規(guī)則索條狀癌細(xì)胞漂浮在大量黏液湖中（HE，×200）注：本文圖片均系筆者單位病例

圖1胃的管狀腺癌、乳頭狀腺癌、鱗狀細(xì)胞癌與黏液腺癌

外科理論與實(shí)踐2011年第16卷第5期

·511·

能與機(jī)體對(duì)Hp和自身胃黏膜上皮抗原出現(xiàn)交叉反應(yīng)有關(guān)。

胃癌的其他組織學(xué)分型解讀

二、腸上皮化生

完全型腸上皮化生也被稱為小腸上皮化生或Ⅰ型腸化生；不完全型腸上皮化生又被稱為Ⅱ型腸化生。目前，商品化的免疫組化抗體可區(qū)分腸化生類(lèi)型。完全型腸化生表現(xiàn)為胃型黏液MUC1、MUC5AC和MUC6的表達(dá)降低并出現(xiàn)腸型黏液MUC2表達(dá)。不完全型腸化生則出現(xiàn)胃型黏液和腸型黏液MUC2的共表達(dá)，這種胃腸混合型表型反映出不完全型腸化生在分化方式上出現(xiàn)異常。不完全腸化生與胃癌的發(fā)生呈正相關(guān)。另有一類(lèi)化生被稱為解痙多肽表達(dá)型化生（spasmolyticpolypeptide-expressingmetaplasia，SPEM），表現(xiàn)為T(mén)FF2解痙多肽表達(dá)，胃黏膜出現(xiàn)泌酸性萎縮。SPEM特征性地出現(xiàn)在胃體部和胃底部，與假幽門(mén)腺化生相似。SPEM與慢性Hp感染及癌變高度相關(guān)，代表了胃癌發(fā)生的另一條通路。

三、上皮內(nèi)腫瘤(不典型增生)

由于“不典型增生（dysplasia）”術(shù)語(yǔ)在歐洲與北美地區(qū)早

胃癌的組織學(xué)分級(jí)

盡管新版WHO胃癌分類(lèi)表（見(jiàn)表1）中取消了原有的高分化、中分化和低分化亞類(lèi)，但在詳細(xì)說(shuō)明中仍對(duì)組織學(xué)分級(jí)進(jìn)行了解讀。胃癌組織學(xué)分級(jí)只適用于原發(fā)性管狀腺癌和乳頭狀腺癌（不適用于其他類(lèi)型癌）。高分化腺癌是指由分化良好的腺樣結(jié)構(gòu)組成，有時(shí)腺體類(lèi)似腸化生上皮。低分化腺癌是由分化不規(guī)則的腺體構(gòu)成，有時(shí)甚至難以分辨出腺體結(jié)構(gòu)。中分化腺癌則介于高分化腺癌與低分化腺癌之間。需要注意的是，診斷術(shù)語(yǔ)低級(jí)別（low-grade）代表高分化腺癌和中分化腺癌，高級(jí)別（high-grade）則代表低分化腺癌。

胃的癌前病變與早期胃癌

一、慢性胃炎

在胃癌高發(fā)區(qū)，幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylori，Hp）感染相關(guān)的慢性胃炎往往經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的腸上皮化生而發(fā)展成萎縮性胃炎，是發(fā)展成為腸型胃癌的起始事件。自身免疫性胃炎是機(jī)體針對(duì)主細(xì)胞和壁細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體而導(dǎo)致慢性胃炎，多累及胃體和胃底黏膜。自身免疫性胃炎與腸化生及腸型胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。自身免疫性胃炎的發(fā)生可

已確立，故與“上皮內(nèi)腫瘤（intraepithelialneoplasia）”診斷術(shù)語(yǔ)可以同時(shí)使用。上皮內(nèi)腫瘤(不典型增生)病灶的肉眼觀可以是息肉狀、扁平狀或輕度凹陷型。在北美地區(qū)，腺瘤意味著突起性腫瘤病變；而在日本，腺瘤既可表現(xiàn)為突起型，也可表現(xiàn)為扁平或凹陷型。大多數(shù)上皮內(nèi)腫瘤(不典型增生)為腸型表型，又稱Ⅰ型腺瘤樣病變，形態(tài)學(xué)類(lèi)似于結(jié)腸管狀腺瘤，構(gòu)成細(xì)胞呈柱狀，排列擁擠、核染色深且呈多形性，假覆層狀排列，細(xì)胞內(nèi)黏液減少。另一型上皮內(nèi)腫瘤(不典型增生)是胃表型，又稱Ⅱ型、胃小凹或幽門(mén)腺表型，構(gòu)成細(xì)胞為立方形或低柱狀，胞質(zhì)透明或嗜酸性。Ⅰ型與Ⅱ型上皮內(nèi)腫瘤(不典型增生)在黏液免疫組化染色上有明顯區(qū)別。腸型上皮內(nèi)腫瘤(不典型增生)表現(xiàn)為MUC2+/CD10+/CDX2+，而胃型腺瘤/小凹型腺瘤表現(xiàn)為MUC5AC+，缺乏CD10，CDX2呈低表達(dá)。上皮內(nèi)腫瘤(不典型增生)分成低級(jí)別和高級(jí)別。低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤

Lauren方案將腫瘤分為彌漫型、腸型、混合型和未確定

型。彌漫型胃癌是由差黏附性癌細(xì)胞構(gòu)成，幾乎沒(méi)有或很少有腺體形成；腸型胃癌由不同分化程度的腺體組成；當(dāng)腫瘤由幾乎等量的腸型與彌漫型癌細(xì)胞構(gòu)成時(shí)稱為混合型；未確定型腫瘤是指無(wú)法確定類(lèi)型的癌。Ming分型方案根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式及浸潤(rùn)前緣的浸潤(rùn)形式，將胃癌分為膨脹型和浸潤(rùn)型。Nakamura分型將胃癌分為分化型和未分化型。

Mulligan分型將胃癌分為黏液型、腸型和幽門(mén)-賁門(mén)腺型。Goseki分型根據(jù)腺管的分化及細(xì)胞內(nèi)黏液產(chǎn)物將胃癌分為4型。Carneiro分型將胃癌分成腺樣型、孤立細(xì)胞型、實(shí)體型

和混合型4類(lèi)。另外，根據(jù)黏液免疫組化染色可將胃癌分成不同的分化系列（見(jiàn)圖4）。腸分化系列表現(xiàn)為MUC2+、CDX2+和CD10+；胃分化系列表現(xiàn)為MUC5AC+、MUC6+和TFF1+。

(不典型增生)表現(xiàn)為輕度的結(jié)構(gòu)紊亂及輕到中度的上皮非典

型性，上皮細(xì)胞核變長(zhǎng)，有極向，位于腺體基底部，有輕到中度的有絲分裂活性；病變?nèi)魹橄⑷鉅睿瑒t被稱為低級(jí)別腺瘤。高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤(不典型增生)表現(xiàn)為瘤細(xì)胞變?yōu)榱⒎叫危�、質(zhì)比值明顯升高，結(jié)構(gòu)紊亂明顯伴有大量的有絲分裂象，細(xì)胞核極向消失，核位置偏向腺腔側(cè)，核仁呈雙染色性（見(jiàn)圖

5）；病變?nèi)舫氏⑷鉅�，則被稱為高級(jí)別腺瘤。

A:MUC1+;B:MUC2+;C:MUC5AC+;D:MUC6+（免疫組化，×200）

圖4胃腺癌的不同黏液表型染色

·512·JSurgConceptsPract2011,Vol.16,No.5

A:低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤（不典型增生），細(xì)胞輕度異形性，細(xì)胞核深染、保留極向、位于腺體底部；B:高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤（不典型增生），腫瘤細(xì)胞異形性明顯，核逐漸變圓、極向逐步消失；C:上皮內(nèi)癌，腺體結(jié)構(gòu)異形性更明顯，有些區(qū)域難以分辨腺樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞散在于黏膜內(nèi)，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（HE，×200）

圖5

四、早期胃癌

胃的癌前病變與早期胃癌

表6

基因

變異

胃癌最常見(jiàn)基因變異頻率

腸型胃癌

兩型均有

a）

早期胃癌是指局限于黏膜或者黏膜下層的浸潤(rùn)性癌，不考慮有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大多數(shù)早期胃癌直徑為2～5cm，多位于小彎側(cè)胃角附近。如不加以治療，會(huì)在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期癌。早期胃癌的管狀腺癌和乳頭狀腺癌分別占

彌漫型

APCBCL2CDH1CDKN1BCTNNB1CyclinEDCCERBB2FGFR2KRASMETMYCPTENRB1TP53

雜合性丟失，突變30%~40%過(guò)表達(dá)

突變，高甲基化，雜合性丟失降低表達(dá)突變過(guò)表達(dá)雜合性丟失擴(kuò)增擴(kuò)增突變擴(kuò)增過(guò)表達(dá)

雜合性丟失，突變降低表達(dá)

突變，雜合性丟失25%~40%f）

<2%

10%-30%>50%

40%~50%b）17%~27%5%~20%b）

50％和30％，其余為印戒細(xì)胞癌或低分化癌。早期胃癌的大

體觀凹陷型或潰瘍型多見(jiàn)。黏膜內(nèi)浸潤(rùn)癌有別于上皮內(nèi)腫瘤之處是其有黏膜固有膜內(nèi)的浸潤(rùn)，不僅表現(xiàn)為間質(zhì)的促纖維性增生性變化，同時(shí)還表現(xiàn)為腺體明顯擁擠，出現(xiàn)分枝狀、出芽狀改變，易見(jiàn)腺腔內(nèi)壞死物碎屑。黏膜內(nèi)浸潤(rùn)的瘤細(xì)胞常為立方形，核、質(zhì)比值明顯升高，細(xì)胞核圓形，核仁明顯，瘤細(xì)胞沒(méi)有極向，有絲分裂相易見(jiàn)并可見(jiàn)病理性核分裂相。黏膜內(nèi)浸潤(rùn)癌發(fā)生淋巴管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性增加。胃癌在黏膜內(nèi)浸潤(rùn)癌階段，特別是當(dāng)腫瘤<2cm且為高分化型時(shí)，可在內(nèi)鏡下切除治療。

癌內(nèi)間質(zhì)反應(yīng)與常見(jiàn)的分子變異

伴隨著胃癌的生長(zhǎng)，�？梢�(jiàn)到癌組織內(nèi)以下4種間質(zhì)改變：促纖維增生反應(yīng)、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)反應(yīng)、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)反應(yīng)和肉芽腫樣反應(yīng)。癌旁浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞尤其是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的密度是一種預(yù)后較好的標(biāo)志。間質(zhì)的促纖維組織增生反應(yīng)提示侵襲性生物學(xué)行為與易出現(xiàn)腹膜擴(kuò)散有關(guān)。

眾多的遺傳學(xué)與表觀遺傳學(xué)變化影響胃癌的癌基因、抑癌基因與DNA錯(cuò)配修復(fù)基因，，導(dǎo)致腫瘤的生長(zhǎng)、黏附、分化、端粒酶活性、信號(hào)通路和DNA修復(fù)等失調(diào)。胃癌中常見(jiàn)的基因變異與組織學(xué)類(lèi)型關(guān)系概括于表6中。

遺傳性彌漫型胃癌

絕大多數(shù)胃癌為散發(fā)性，但有1%~3%的病例具有遺傳易感性。遺傳性彌漫型胃癌是一種常染色體顯性遺傳的癌癥綜合征，其特點(diǎn)是胃內(nèi)印戒細(xì)胞癌（彌漫型）和乳腺的小

60%

10%~15%1%~28%d）

20%~40%b）40%~45%b）20%~30%e）

<1%<1%35%c）<1%

30%b）0~21%f）

a）：按照腸型與彌漫型兩種主要類(lèi)型展示其發(fā)生頻率（大體對(duì)應(yīng)于分化型與未分化型）；b）：關(guān)系到預(yù)后或者進(jìn)展期病變；c）：僅見(jiàn)于進(jìn)展期病變；d）：主要出現(xiàn)在微衛(wèi)星不穩(wěn)定型胃癌；e）：與浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移有關(guān)；f）：以非整倍體癌多見(jiàn)，罕見(jiàn)于二倍體癌

葉癌。1998年，由Guilford等發(fā)現(xiàn)并報(bào)道其與E-cadherin（CDH1）基因突變有關(guān)。診斷為遺傳性彌漫型胃癌必須滿足以下條件：①病人的一級(jí)或二級(jí)親屬中必須≥2人被診斷為彌漫型胃癌，且至少1人為50歲以前發(fā)�。虎诓豢紤]年齡因素，病人一級(jí)或二級(jí)親屬中≥3人被診斷為彌漫型胃癌。此類(lèi)家族內(nèi)女性罹患乳腺小葉癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前報(bào)道的遺傳性彌漫型胃癌最小發(fā)病年齡是14歲，最大為75歲。發(fā)生部位與散發(fā)性胃癌無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但彌漫型胃癌可表現(xiàn)為皮革胃，胃壁內(nèi)廣泛浸潤(rùn)。有關(guān)遺傳性彌漫型胃癌的癌前病變特征、基因突變類(lèi)型以及E-cadherin蛋白表達(dá)模式變化等限于篇幅就不在此贅述。

（收稿日期：）

（本文編輯：許華芳）

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