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腎在人體的哪個(gè)部位_腎疾病走向_寡免疫復(fù)合物新月體性腎炎

發(fā)布時(shí)間：2016-07-09 02:02

本文關(guān)鍵詞：腎疾病論文，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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【中文摘要】新月體是指由于腎小球毛細(xì)血管壁受損和斷裂,導(dǎo)致包曼囊被毛細(xì)血管袢漏出的血細(xì)胞、纖維素以及浸潤(rùn)的單核細(xì)胞、增生的壁層上皮細(xì)胞所填充,在絲球體外側(cè)形成的半球狀結(jié)構(gòu)。當(dāng)有新月體形成的腎小球占全部腎小球的50%以上,且新月體占據(jù)腎小球囊腔面積的50%以上時(shí),即稱之為新月體腎炎(crescentic glomerulonephritis,CGN)。新月體腎炎患者臨床上常表現(xiàn)為以嚴(yán)重的血尿、蛋白尿及進(jìn)行性腎功能減退為特點(diǎn)的臨床綜合征,稱之為急進(jìn)性腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)。根據(jù)免疫病理特征可將CGN分為三種類(lèi)型:Ⅰ型為抗腎小球基底膜(GBM)型,系由血清抗GBM抗體所介導(dǎo),常累及肺、腎;Ⅱ型為免疫復(fù)合物型,可見(jiàn)于狼瘡性腎炎、IgA腎病、過(guò)敏性紫癜性腎炎等多種疾病;Ⅲ型為寡免疫復(fù)合物型,免疫熒光無(wú)或僅見(jiàn)少量免疫復(fù)合物沉積于腎小球。其中寡免疫復(fù)合物新月體腎炎(pauci-immune crescentic glomerulonephritis,PICGN)是國(guó)外最常見(jiàn)的新月體腎炎,占新月體腎炎總數(shù)的66%;在中國(guó)它僅次以II型免疫復(fù)合物型新月體腎炎,占新月腎炎體總數(shù)的25%。國(guó)外80%以上、國(guó)內(nèi)50%左右患者血清中可檢測(cè)到抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasm antibodies,ANCA),通常認(rèn)為PICGN是系統(tǒng)性小血管炎(systemic small vasculitides,SSV)的腎臟受累典型表現(xiàn)。但ANCA陽(yáng)性和ANCA陰性PICGN在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病情的轉(zhuǎn)歸方面都存在一定的差異,因而針對(duì)PICGN的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床病理特征、療效與預(yù)后各方面進(jìn)行研究。研究一:抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性寡免疫復(fù)合物新月體腎炎的臨床病理特點(diǎn)對(duì)1995年4月至2006年9月在解放軍腎臟病研究所住院經(jīng)臨床和腎臟病理確診的PICGN患者進(jìn)行流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病理特征及預(yù)后的回顧性分析。同時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)間接免疫熒光(IIF)和ELISA法檢測(cè)血清ANCA ,根據(jù)血清ANCA結(jié)果分為ANCA +組與ANCA -組,比較兩組腎臟及腎外臟器損害、腎臟病理及預(yù)后。結(jié)果:①血清ANCA: 75例PICGN中30例ANCA陰性(40.0%), 45例ANCA陽(yáng)性(60.0%)。血清抗GBM抗體均陰性。②發(fā)病年齡ANCA -組小于ANCA +組,分別為44.3±14.1y與51.7±13.7y( P =0.028),而病程(6.5±6.7m vs. 5.8±8.5m)及性別構(gòu)成(13M/17F vs. 14M/31F)無(wú)明顯差異。③兩組患者臨床多表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎功能減退伴高血壓和貧血。ANCA-組肉眼血尿發(fā)生率顯著高于ANCA+組(56.7% vs. 31.1%,p=0.028);尿蛋白定量水平(3.7 vs. 2.4g/d,P=0.045),以及達(dá)到腎病范圍蛋白尿的患者比例(40.0% vs.15.6%,P=0.017)也均顯著高于ANCA+組;而ANCA-組血紅蛋白水平較高(9.2 vs. 7.8 g/dl,P=0.008),④腎臟病理:ANCA -組腎小球新月體形成比例低于ANCA+組(63.5% vs. 77.8%,P<0.001),其中纖維性新月體比例顯著低于ANCA+組(14.7% vs. 37.9%,P=0.007),且細(xì)胞性新月體比例顯著高于ANCA+組(30.6% vs. 22.6%,P=0.002)。ANCA-組腎小球血管袢壞死(66.7% vs.58.3%)、間質(zhì)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(70.0% vs.48.9%)發(fā)生率高,ANCA+組腎小球硬化率高(28.7%vs.22.6%)、腎間質(zhì)纖維化程度重(2.49 vs.2.48),但無(wú)顯著差異。免疫病理示ANCA-組腎間質(zhì)CD4+/CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)較ANCA+組顯著減少[(272±140 vs.339±141/mm2 ,P=0.048)/(263±126 vs.353±115,P=0.008)]。⑤腎外臟器受累:ANCA-組出現(xiàn)肺部受累的病例明顯少于ANCA+組(20.8% vs. 52.8%,p=0.013),2例出現(xiàn)外周神經(jīng)癥狀的患者均為ANCA+,其他各器官受累比例無(wú)明顯差異。⑥ANCA-組30例平均隨訪時(shí)間(36.5±34.9)個(gè)月(7～144個(gè)月,中位隨訪時(shí)間49個(gè)月) ,3例失訪,無(wú)死亡病例; ANCA+組45例平均隨訪時(shí)間(19.6±24.8)個(gè)月(6～120個(gè)月,中位隨訪時(shí)間40月),3例失訪,12例死亡。Kaplan-Meier圖預(yù)測(cè)ANCA-組(100%)5年存活率與ANCA+組(58.0%)有顯著差異(P=0.004)。結(jié)論:與ANCA+組比較,ANCA-組PICGN流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、腎臟病理及預(yù)后等諸多方面均有所不同: ANCA-組PICGN發(fā)病年齡較小,貧血較輕,雖然蛋白尿、血尿較重,但腎活檢新月體比例較低,且慢性化程度輕,腎組織有較多T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),腎外器官受累較少,預(yù)后相對(duì)好。在發(fā)病機(jī)制上,ANCA-與ANCA+PICGN有否差異有待于進(jìn)一步研究探討。研究二:霉酚酸酯治療寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎的療效觀察在分析PICGN患者臨床表現(xiàn)、病理特征及預(yù)后時(shí),我們發(fā)現(xiàn)不同的誘導(dǎo)治療手段可能是影響到疾病緩解的速度、緩解率、復(fù)發(fā)率和副反應(yīng)發(fā)生率的一個(gè)重要因素。甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)沖擊治療是PICGN誘導(dǎo)治療的經(jīng)典方案,而激素聯(lián)合霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)是近年來(lái)倍受關(guān)注的誘導(dǎo)方案。本研究選取接受CTX或MMF誘導(dǎo)治療并在南京解放軍腎臟病研究所隨訪的患者各22例,通過(guò)比較兩組的臨床效果,試圖發(fā)現(xiàn)這兩種誘導(dǎo)方案中,哪一種更具優(yōu)勢(shì)。結(jié)果:CTX組和MMF組患者一般狀況、臨床表現(xiàn)、病理?yè)p害程度、ANCA陽(yáng)性率無(wú)顯著性差異,治療12個(gè)月時(shí)兩組緩解率分別為90.9%和72.7%,無(wú)顯著差異,MMF組完全緩解率(59.1% )顯著高于CTX組(27.3% ),MMF組中13例ANCA陽(yáng)性患者有3例(23.1%)ANCA轉(zhuǎn)陰,CTX組中的12例ANCA陽(yáng)性患者均未轉(zhuǎn)陰。隨訪中,MMF組1例(4.5%)復(fù)發(fā),低于CTX組5例(22.7%)復(fù)發(fā)。MMF組5例(22.7%)發(fā)生嚴(yán)重感染,其中3例為CMV肺部感染,CTX組發(fā)生1例(4.5%)嚴(yán)重細(xì)菌性肺部感染。MMF組5例(22.7%)患者在治療初期接受腎臟替代治療,隨訪至12月時(shí)其中4例擺脫替代治療。CTX組有7例( 31.8% )患者治療初期接受腎臟替代治療,隨訪至12月時(shí)其中5例擺脫替代治療。在治療初期未接受腎臟替代治療的患者中,MMF組有1例在隨訪7月時(shí)進(jìn)入ESRD,CTX有4例(23.5%)患者分別在隨訪第12～72個(gè)月時(shí)進(jìn)入ESRD。MMF組2例患者死于CMV肺炎,CTX組2例患者死亡,1例死于細(xì)菌性肺炎,1例死于意外。MMF組5年腎存活率(81.3% )高于CTX組5年腎存活率(63.2% ),但無(wú)顯著差異。結(jié)論:與傳統(tǒng)CTX療法比較,MMF治療PICGN后誘導(dǎo)緩解率高,復(fù)發(fā)率低,腎功能明顯改善,腎存活時(shí)間長(zhǎng)。

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本文編號(hào)：67604

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