本文關(guān)鍵詞：消化道大出血，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

急性上消化道大出血是以大嘔血或排大量柏油樣便為主要癥狀的上消化道急性大出血，如不及時(shí)控制，將導(dǎo)致出血性休克，以致死亡。

急性上消化道大出血最常見的病因是胃十二指腸潰瘍；門靜脈高壓癥；急性胃粘膜損害；肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和外傷等所致。當(dāng)有典型病史，明顯癥狀與體征或者術(shù)前已作肯定病灶定位檢查時(shí)，不難診斷。但有因事前無典型癥狀和體征，出血又很突然，或因其他罕見原因所引起的上消化道大出血，術(shù)前診斷不明確，需要進(jìn)行剖腹探查。此類探查涉及到診斷、病灶處理、手術(shù)方式選擇第一系列問題，常易發(fā)生一些失誤，就臨床上常見的一些問題進(jìn)行討論。綿陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科趙平武

一、手術(shù)探查時(shí)機(jī)的選擇

手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)要根據(jù)病人的年齡、病程、肝腎功能、診斷、出血狀態(tài)等具體情況作綜合分析后才能做出決定。

一般而論，在急診狀態(tài)時(shí)做手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均比擇期手術(shù)高得多，而且術(shù)前診斷不明確的病例，探查時(shí)有時(shí)也難以明確診斷，術(shù)后并未能控制出血。所以做出具體決定前務(wù)必認(rèn)真討論。據(jù)統(tǒng)計(jì)，門靜脈高壓癥所致的上消化道出血的病例中，急診分流手術(shù)的死亡率高達(dá)30%左右，而擇期手術(shù)的死亡率一般在5%以內(nèi)。對(duì)潰瘍病所致的急性上消化道出血，一般也應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)科治療，急診做胃大部分切除術(shù)有較高的手術(shù)死亡率和相當(dāng)數(shù)目的手術(shù)后復(fù)發(fā)出血病例。

盡管近代自從采用纖維內(nèi)窺鏡及血管造影術(shù)對(duì)本病的診斷準(zhǔn)確率有所提高，但在手術(shù)剖腹探查中即使是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也難以明確診斷的病例屢見不鮮，直至尸檢尚不能明確出血部位者，仍有5.3～7.0%。

因此，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，是減少手術(shù)失誤的關(guān)鍵，根據(jù)一般經(jīng)驗(yàn)，以下情況可以考慮進(jìn)行手術(shù)剖腹探查：

1.8小時(shí)內(nèi)快速輸血600～800毫升而循環(huán)狀態(tài)仍不穩(wěn)定者。

2.血壓穩(wěn)定后又突然發(fā)生出血者。

3.循環(huán)紅細(xì)胞量減少到正常值的40%以下者。

4.年齡在50歲以上伴有動(dòng)脈硬化，經(jīng)24小時(shí)治療后出血仍不止者。

二、術(shù)中診斷性探查的失誤

上消化道出血剖腹探查的第一步是尋找病灶和出血部位，明確診斷，這是進(jìn)行手術(shù)治療的關(guān)鍵。在探查中常由于下述原因而發(fā)生判斷上的錯(cuò)誤。

（一）探查遺漏

探查要求有次序、細(xì)致、耐心，越遇到困難情況越要鎮(zhèn)定，以使不遺漏病變。常有些臨床醫(yī)生在探查時(shí)不注意有系統(tǒng)、有次序地全面探查，僅憑片面傾向性意見探查常易發(fā)生遺漏。

1.胃探查易發(fā)生的遺漏及處理。

胃潰瘍好發(fā)部位在胃小彎，而容易疏忽的潰瘍是在胃后壁、賁門和胃底部。探查時(shí)必須從胃幽門部沿胃大小彎向賁門探查有無潰瘍，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，用手探查胃后壁。這樣也可以發(fā)現(xiàn)胃癌而引起的大出血。

上述檢查均為陰性時(shí)，則應(yīng)切開胃前壁探查胃內(nèi)，可在胃大彎與胃小彎之間，血管較少的部位，縱形切開胃竇前壁，切口不宜過小，可長(zhǎng)達(dá)10厘米，以便在直視下檢查胃內(nèi)壁的所有部位。胃內(nèi)探查不僅可以探明胃十二指腸潰瘍、胃腫瘤，還有利于對(duì)門靜脈高壓和出血性胃炎的診斷。如果探查時(shí)出血來自賁門或幽門，以便進(jìn)一步向上或向下檢查出血所在。食管靜脈曲張破裂出血，可見血液自賁門不斷流入胃內(nèi)，并可見賁門處粘膜下曲張靜脈。同時(shí)應(yīng)注意賁門部出血有無嘔吐性裂傷、潰瘍或腫瘤，手指由賁門伸入食管下端檢查，可以得到一些線索。除潰瘍外，出血病變還有出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍、動(dòng)脈硬化引起小動(dòng)脈破裂出血。出血性胃炎有粘膜炎癥及多處滲血；應(yīng)激性潰瘍?yōu)槎喟l(fā)性表淺潰瘍，有多處出血；動(dòng)脈硬化引起小動(dòng)脈破裂常是正常胃粘膜中有一個(gè)小出血點(diǎn)，為動(dòng)脈性出血。

食管下端及胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，可通過幽門檢查十二指腸內(nèi)有無病變，用手指通過幽門進(jìn)入十二指腸內(nèi)，再用一指在外作對(duì)合檢查。也可用一橡皮導(dǎo)尿管通過幽門插入十二指腸內(nèi)，吸盡積血，然后逐段抽吸以檢查出血部位。部位明確后再切開十二指腸前壁尋找出血病變。

2.十二指腸的探查遺漏及處理。

十二指腸潰瘍除常見于十二指腸球部外，其他部位也偶有發(fā)生。除潰瘍外，十二指腸腫瘤或憩室也可以是上消化道大出血的原因，因此在必要時(shí)應(yīng)探查全部十二指腸。在十二指腸降部外側(cè)切開腹膜，即能深入到降部后部；通過切開橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)，可以顯露十二指腸水平部；沿水平部下緣深入即可到達(dá)水平部后部。這樣便可以捫清十二指腸一、二、三段。避免發(fā)生病灶的遺漏。

3.膽道出血的遺漏。

來至肝內(nèi)外膽道的出血在臨床上并不少見，以往因?qū)Υ税Y的認(rèn)識(shí)不足，診斷常有錯(cuò)誤。曾有這樣一個(gè)病例，上消化道大出血行剖腹探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)有肝硬化、脾腫大、食道靜脈曲張，經(jīng)手術(shù)治療后，消化道出血仍未停止，被迫再次手術(shù)探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝臟在肝硬變基礎(chǔ)上發(fā)生惡變而發(fā)生膽道出血。

膽道出血的一般診斷并不困難，但在探查時(shí)疏忽也極易造成漏診。

（二）出血原因的診斷失誤

1.多元性疾病所致探查失誤。

探查中尋找病灶與尋找出血部位有時(shí)是不一致的。如有一門靜脈高壓病人，上消化道大出血行剖腹探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)明顯的肝硬化、脾腫大，食道靜脈曲張；術(shù)中進(jìn)行了脾切除+門腔分流術(shù)，但術(shù)后出血仍未控制，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)為十二指腸球部潰瘍出血。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)潰瘍病與肝硬化并存率高達(dá)29.3%�？赡苡捎诟喂δ軠p退或門靜脈分流術(shù)后，門靜脈血流內(nèi)的某些促分泌物質(zhì)不能滅活，從而導(dǎo)致胃酸分泌過多而發(fā)生潰瘍；也可能與門靜脈系統(tǒng)慢性靜脈瘀血造成缺氧有關(guān)。有些報(bào)道，食道靜脈曲張者有30～40%上消化道大出血是由于潰瘍、出血性胃炎等所引起的。

2.幾種少見原因急性上消化道大出血。

一旦探查陰性時(shí)，幾種少見原因的急性上消化道大出血也應(yīng)該想到和進(jìn)行必要的探查。如胰源性潰瘍、賁門粘膜撕裂綜合征、上段空腸血管瘤、胃腸道動(dòng)靜脈畸形等。曾有一例上消化道大出血病人，剖腹探查時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，作了盲目性胃大部分切除術(shù)。術(shù)后仍不能控制出血。再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為空腸上升血管瘤。

3.急性胃粘膜損害所致上消化道大出血發(fā)病率升高；這類病變的發(fā)病率由原來不到5%上升到22～31%。這主要是由于對(duì)出血病因的研究進(jìn)展和廣泛開展急診內(nèi)窺鏡檢查等手段的發(fā)展，現(xiàn)已知許多因素如藥物（水楊酸類、解熱鎮(zhèn)痛劑、金霉素、溴、碘劑、洋地黃）、膽道感染、腫瘤、創(chuàng)傷以及肝、腦等病變均能破壞胃粘膜屏障，導(dǎo)致急性胃粘膜損害而發(fā)生出血。由于病變限于胃粘膜而術(shù)前不少的外科醫(yī)生還不習(xí)慣于應(yīng)用急診內(nèi)窺鏡檢查，術(shù)中如不打開胃腔是難以探查到病灶的。目前仍有不少探查遺漏的報(bào)告。因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度注意。

三、手術(shù)方法的失誤及處理

（一）關(guān)于胃、十二指腸潰瘍出血

目前在臨床上處理潰瘍性出血方法頗多，下列幾種手術(shù)方法常不能達(dá)到有效止血的目的。

1.單純采用楔形切除出血潰瘍的方法。

2.單純用絲線“8”字縫合潰瘍基底部出血點(diǎn)的止血方法。

3.十二指腸球部潰瘍，常由于病變局部有嚴(yán)重的潰瘍周圍炎或者潰瘍較大難以切除而僅作單純改道或胃大部切除的方法。此種單純作胃大部切除治療出血的術(shù)式在臨床上并不少見。這種行潰瘍曠置術(shù)后的出血復(fù)發(fā)率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)可高達(dá)15%。

對(duì)于年齡大、全身情況差、不能耐受作胃大部分切除的十二指腸球部潰瘍患者，可考慮用迷走神經(jīng)切斷術(shù)加潰瘍基底部出血點(diǎn)縫扎的方法。這種手術(shù)對(duì)機(jī)體侵襲小，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告效果良好。

對(duì)于潰瘍較大或潰瘍周圍有慢性炎癥難以切除而必須曠置的病例，可先用絲線在潰瘍基底部作“8”字縫合，并結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈，然后再作曠置術(shù)，大多能達(dá)到止血目的。

對(duì)于那些能切除的出血性潰瘍，在作胃大部分切除時(shí)應(yīng)盡可能切除潰瘍。

吻合口潰瘍出血，倘初次胃手術(shù)時(shí)未作迷走神經(jīng)切斷術(shù)，最適當(dāng)?shù)倪x擇性手術(shù)是迷走神經(jīng)切斷術(shù)，若患者已行走迷走神經(jīng)切斷術(shù)而又發(fā)生吻合口潰瘍大出血時(shí)，再次手術(shù)應(yīng)包括胃空腸吻合部切除和重作胃空腸吻合術(shù)。

（二）關(guān)于急性胃粘膜損害所致上消化道大出血

我們?cè)羞@樣一次教訓(xùn)：一個(gè)上消化道大出血的病人，經(jīng)保守治療無效后行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中打開胃腔后發(fā)現(xiàn)胃粘膜上有兩個(gè)小的活動(dòng)出血點(diǎn)。當(dāng)時(shí)考慮到病人一般情況差不適宜作過大手術(shù)，僅作了單純出血點(diǎn)縫扎術(shù)，術(shù)后第二天病人又發(fā)生大出血，被迫再次急診手術(shù)，作了迷走神經(jīng)切斷加胃大部分切除術(shù)。術(shù)后出血停止，病人逐漸恢復(fù)***。這一經(jīng)驗(yàn)告訴我們，急性胃粘膜出血或者是應(yīng)激性潰瘍出血，病變常是多發(fā)性的，手術(shù)過程中實(shí)際還存在著肉眼看不到的潛在發(fā)展中病變。因此，單純出血點(diǎn)縫扎術(shù)常達(dá)不到止血的目的。

目前仍有不少醫(yī)生以胃大部分切除術(shù)來治療本病，但從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)治療效果極差、手術(shù)后大多仍再出血。近年有人綜合文獻(xiàn)單純胃部分切除144例，有55%引起再出血，有44%死亡，故目前已很少采用以胃大部分切除來治療急性胃粘膜出血。

單純作迷走神經(jīng)切斷來治療急性胃粘膜出血也應(yīng)持十分慎重態(tài)度，因?yàn)槊宰呱窠?jīng)切斷所致胃血流量及胃分泌減少的作用僅是一過性的，這個(gè)看法比較一致。

目前常用的手術(shù)方法有如下幾種：

1.全胃切除術(shù)。

2.接近全胃切除術(shù)。

3.迷走神經(jīng)切斷加胃大部分切除術(shù)。

4. 迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)。

綜上所述，對(duì)于急性胃粘膜出血的外科手術(shù)方法，哪一種最好還存在著急議，均應(yīng)根據(jù)具體情況加以選擇，但比較傾向的意見是選擇第3種或第4種手術(shù)方法。

（三）關(guān)于食道靜脈曲張破裂出血

食道靜脈曲張破裂出血的手術(shù)治療方法可分兩類，一類是通過各種不同的分流手術(shù)，來降低門靜脈壓力。另一類是阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血的目的，至于究竟采用何種止血手術(shù)方法，分流術(shù)還是斷流術(shù)？各家的意見很不一致，這要根據(jù)病人的具體情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定。其中有幾個(gè)問題是需要提及的：

1.急診分流術(shù)一般統(tǒng)計(jì)死亡率為30%，有的報(bào)導(dǎo)高達(dá)50%。而擇期分流手術(shù)的死亡率約為3.5%～9.5%。較多的意見認(rèn)為，急性大出血時(shí)應(yīng)盡量采用非手術(shù)治療，爭(zhēng)取在患者情況有所好轉(zhuǎn)之后再作擇期分流手術(shù)。如非手術(shù)治療無效而出血不止者，可考慮采用急診脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。因?yàn)榇朔N手術(shù)較分流術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)病人打擊小，相對(duì)死亡率低。

2.賁門周圍血管離斷術(shù)成功的關(guān)鍵在于：千萬不能遺漏結(jié)扎、切斷正常高位食管支。

胃冠狀靜脈包括胃支、食管支以及高位食管支。高位食管支在距賁門右側(cè)約3～4cm處，在肝左外葉臟面水平向上、向前行走，于賁門上方4～5cm或更高處進(jìn)入食管肌層。它的直徑約0.5～0.8cm，在脾切除后的病人特別明顯。我們的經(jīng)驗(yàn)是用剪刀剪開膈下食管前漿膜，用一紗布條或?qū)蚬軐①S門向下牽拉，再以手指沿食管右后側(cè)作鈍性分離即可顯露。對(duì)已行多次手術(shù)者，估計(jì)經(jīng)腹困難，則可直接經(jīng)左胸，切開膈肌顯露高位食管支。曾有兩例病人作過4次其他手術(shù)，左上腹粘連成板狀，滲血嚴(yán)重，無法分離食管下段，術(shù)后又再出血。第5次手術(shù)改為經(jīng)胸離斷高位食管支，隨訪至今未再出血。所以，結(jié)扎、切斷高位食管支是斷流術(shù)成敗的關(guān)鍵。

因此，在手術(shù)中僅緊靠胃壁及食管下段分離、結(jié)扎、切斷冠狀靜脈的分支是不夠的。許多離斷術(shù)后再出血的病例，常常再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)遺漏處理高位食管支。

3.盲目縫扎冠狀靜脈的手術(shù)方法：過去曾有不少的教訓(xùn)，在急診食道靜脈曲張破裂出血的病例中，由于種種原因，僅作了脾切除加盲目冠狀靜脈縫扎術(shù)，術(shù)后再出血的病例頗多。這是由于盲目縫扎的不徹底性，遺漏的冠狀血管，由于側(cè)枝減少反而增加了遺留靜脈的壓力因而導(dǎo)致更容易破裂出血，此類手術(shù)已被人們淘汰。

（四）膽道出血的探查失誤及處理

膽道出血在臨床上并不少見，上消化道出血剖腹探查時(shí)想到膽道出血是容易診斷的。膽道出血區(qū)別于潰瘍病和門靜脈高壓癥所致的上消化道出血的主要特點(diǎn)是：嘔血前常有上腹部疼痛，嘔血后常伴有寒戰(zhàn)高熱，且可出現(xiàn)黃疸，并有時(shí)能觸及腫大的膽囊，膽道出血常呈周期性（5～7～10天）發(fā)作。

膽道出血手術(shù)處理成敗的關(guān)鍵是對(duì)出血病變的定性和定位診斷。

有一病例因外傷性肝破裂修補(bǔ)手術(shù)后發(fā)生膽道大出血。術(shù)后13天突然發(fā)生上腹絞痛伴黑便，出血量大，再次手術(shù)作了肝固有動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后第5天、腹痛、出血依舊，又作非典型右肝葉切除術(shù)。第三次手術(shù)后，腹痛、出血癥狀依舊，每隔7～10天出現(xiàn)一次。第四次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)膽囊充滿血液，原右肝膈面切緣有一3立方厘米范圍的陳舊血腫，即行膽囊切除，肝右動(dòng)脈結(jié)扎及右肝切緣部切除，切面以腸線縫閉。在第四次手術(shù)后第10天再次重現(xiàn)原癥狀，保守治療無效，故于第四次手術(shù)后15天又行第5次手術(shù)。此次先切開膽總管探查，發(fā)現(xiàn)出血來自右肝管，即檢查原肝切緣，發(fā)現(xiàn)其右后面有一壞死灶，清除壞死組織及陳舊的凝血后，見一活動(dòng)性動(dòng)脈出血，并與右肝管相通，即將其結(jié)扎，并結(jié)扎右肝管殘端。此次手術(shù)后病人恢復(fù)順利，痊愈出院。

此病例反復(fù)多次手術(shù)失敗的原因是：

第一次手術(shù)，究其原因是縫合不夠深，出血處被遺漏。第二次手術(shù)行肝固有動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)有盲目性，如出血來自門靜脈系統(tǒng)，肝靜脈系統(tǒng)或混合型出血，作此手術(shù)毫無止血作用。第三次非典型肝右葉切除術(shù)，切除范圍未達(dá)主要出血病灶。第四次只是根據(jù)推斷出血在原切面附近而作右肝切緣部切除仍未止血。

此病例成功的關(guān)鍵是在最后一次手術(shù)，尋找到出血病灶而進(jìn)行針對(duì)性處理。才獲得成功。

膽道出血手術(shù)最好選擇在急性出血期間。至少也應(yīng)在出血?jiǎng)偼Ｖ钩跗冢员愦_定出血病灶的部位和性質(zhì)。對(duì)膽囊、肝外膽道和肝臟作詳細(xì)地全面觀察和雙手捫診探查。在切開膽總管后，可在左右肝管置入紗布條或用匙鉗等探查凝血塊，也可分別插入輸尿管導(dǎo)管或加以沖洗，或按壓肝臟疑有病變處以觀察或誘發(fā)出血，均有助于確定出血部位�，F(xiàn)代膽道檢查方法如術(shù)中膽道鏡、術(shù)中膽管樹加壓X線造影，或電視屏監(jiān)視下的B超，選擇性肝動(dòng)脈造影以及CT等對(duì)出血定性、定位診斷均有幫助。

（五）關(guān)于盲目胃大部分切除術(shù)

由于探查陰性而行盲目胃大部分切除術(shù)是不可取的。因?yàn)楸頊\性潰瘍（應(yīng)激性潰瘍）或急性胃粘膜損害所致的上消化道大出血病變遍及全胃，切除部分胃體并不能制止出血，如系其他部位未能發(fā)現(xiàn)的病變不在切除范圍內(nèi)，更起不到止血的作用，而盲目行胃大部分切除術(shù)本身反而增加病人不必要的負(fù)擔(dān)，保證原已病危的情況更為惡化。由于現(xiàn)代檢查方法和手段的不斷發(fā)展進(jìn)步，相信只要依照順序，全面、細(xì)致、耐心地探查，絕大部分上消化道出血是能夠找到病變部位的。

四、探查手術(shù)注意事項(xiàng)

1.術(shù)前短期非手術(shù)治療使病情穩(wěn)定，，有利于手術(shù)探查。切忌倉(cāng)促手術(shù)，致使病情惡化而被迫中止手術(shù)。

2.對(duì)有心、腎、肺等疾患的老年患者，輸液、輸血速度要控制，最好通過測(cè)定中心靜脈壓來監(jiān)視。

3.發(fā)現(xiàn)病變而未見出血，常系凝血塊堵塞出血點(diǎn)所致，此時(shí)要在充分準(zhǔn)備和控制病灶的情況下輕除撥除凝血塊，以觀察出血情況，以便明確診斷及決定處理。

4.切忌行盲目切除手術(shù)，尤其是探查不徹底時(shí)進(jìn)行這類手術(shù)，更是有害無益。

5.萬一全部探查陰性，當(dāng)時(shí)又不再出血，不要立即結(jié)束手術(shù)關(guān)閉腹腔。應(yīng)快速輸血提高血壓稍加等待，以觀察血壓提高后是否再見有出血。

6.確定找不到病因時(shí)，應(yīng)迅速結(jié)束手術(shù)，加強(qiáng)非手術(shù)治療。

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