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第11章 圍手術期處理

手術是骨科疾病治療的重要手段與環(huán)節(jié)，手術的成功與否，不僅取決于手術操作本身，而在相當大程度上與術前準備、術中及術后處理這些圍手術期的環(huán)節(jié)密切相關。如果只重視手術，而忽視圍手術期相關問題的正確處理，則有可能招致手術失敗，甚至危及病人生命，這種教訓已是屢見不鮮。因此，作為一個骨科醫(yī)師，不但要正確選擇手術適應證，熟練掌握手術操作，還要能正確處理圍手術期的有關問題。陸軍總醫(yī)院骨科張志成

一 術前準備

（一）外科手術常規(guī)的術前準備

手術前，醫(yī)生應通過各種檢查方法明確診斷，通過與手術及麻醉有關的檢查，如心、肺、肝、腎功能、凝血機制及血糖、血壓、血沉等項目的檢查，對病人接受手術的能力、手術中、手術后可能發(fā)生的問題進行全面地評估，排除手術禁忌證。具體應該作好以下幾方面的工作：

1．明確診斷，嚴格按照手術的適應癥制定手術方案，并評估患者尤其是老年患者的心肺功能以評估手術的耐受力，排除手術禁忌癥（表1，表2，表3）。

2．對于一些有內科疾病的患者，請相關的科室會診，在術前要給與相應的�？铺幚怼�

隨著生活水平的提高，老齡化社會的到來，老年人骨科病人的發(fā)病率正在增高，糖尿病并非手術禁忌證，但嚴格控制血糖的水平是老年糖尿病骨科病人的核心治療措施之一，有時甚至悠關患者的生命。對于必須要急診手術的部分糖尿病患者,術前要迅速檢測血糖、尿糖、尿酮體、血肌酐、電解質等，要將血糖降至6.0-11·1mmol/L。臨床上將此血糖范圍視為可耐受手術狀態(tài)。在血糖控制后再行手術治療，手術要遵循簡單有效的原則，必要時可分期手術，，先做簡單的手術處理待病情穩(wěn)定后再做延期或二期手術。對于擇期手術病人的血糖控制方面，術前每日測4次血糖，要將血糖控制在接近正常水平。

3．對于手術中可能出血較多的病人，應常規(guī)備血，并檢查與輸血有關的項目，如肝炎病毒、HIV、梅毒等。對于一些罕見血型（如Rh陰性等），需提前向中心血站申請，或在術前48小時準備自體血，如果條件允許可使用自體血回輸?shù)取?/P>

4．履行手術知情同意的程序：隨著國家新的醫(yī)療法規(guī)的頒布，手術前一定要向病人交代清楚與手術相關的事項，如手術中可能出現(xiàn)的危險、手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥等。

5．病人應在醫(yī)務人員的幫助指導下，從心理上認清接受手術治療的必要性，以及拒絕手術可能出現(xiàn)的后果，盡量使病人從主觀上積極地接受手術治療，對手術要達到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項，有一定的心理準備。

6．營養(yǎng)不良者應在手術前補充營養(yǎng)，以利術后恢復，通常認為白蛋白、總淋巴細胞計數(shù)及血紅蛋白是評定營養(yǎng)狀況的重要指標，而最佳指標為上臂肌腹處的周徑。

近年來，對于老年患者圍手術期的營養(yǎng)評估越來越重視，營養(yǎng)不良常常會導致手術耐受力下降和手術風險及并發(fā)癥發(fā)生率增高。微型營養(yǎng)評估法(Mini Nutritional Assessment, MNA)評估內容包括：①人體測量：包括體重指數(shù)(BMI)、上臂圍(MAC)、小腿圍(CC)和近3個月體重丟失；②飲食評價：包括食欲、食物類型及液體攝入量、餐次、攝食行為模式、有無攝食障礙等；③整體評價：包括生活類型、醫(yī)療和用藥情況、活動能力、有無應激和急性疾病、神經(jīng)、精神異常、對自身健康和營養(yǎng)狀況的評價等18個項目。每項有5個等級，得分分別為0，0.5，1，2，3分，總分30分。根據(jù)評估內容逐項計算MNA得分和總分，做出評估和營養(yǎng)診斷。營養(yǎng)評估標準分為三級：①MNA≥24：營養(yǎng)狀況正常；②17<MNA≤23.5：潛在營養(yǎng)不良；③MNA<17：營養(yǎng)不良。MNA是根據(jù)老年人生理特點設計，專門用于老年人營養(yǎng)狀況的評價，以量表形式進行檢測，有明確的判定標準，尤其是潛在營養(yǎng)不良的評估，能對老年人的營養(yǎng)狀況作出早期判斷，有利于進行早期的營養(yǎng)護理計劃和干預。MNA不需要生化檢測，可在床旁使用，簡便、快捷,只需10分鐘即可完成。Pickering[PickeringG·Frail elderly nutritional status and drugs·[J]Arch Gerontol Geriatr 2004,38(2):174-180]應用MNA調查400例在綜合性醫(yī)院住院的外科老年患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率36.1%，潛在營養(yǎng)不良為46.5%，營養(yǎng)狀況正常者占17.4%。

（二）骨科手術特殊的術前準備

1．在完成各項手術前常規(guī)檢查外，還應針對具體的手術進行一些與手術部位等密切相關的檢查，如脊柱側彎矯正及經(jīng)胸腔手術者，術前需檢查肺功能。

2．根據(jù)骨科手術的具體需要，作好相應的繪圖、測量等準備工作。比如測量腰椎椎間的活動度或者Cobb角，有助于手術方式的選擇。另外，如股骨上端截骨術前，截骨線的設計、矯正的角度及矯正后的固定措施等都必須在手術前通過描圖、剪紙計劃好，以期術中能達到預期矯正的目的。

3．手術部位的定位，在術前要考慮周到，采用何種方法定位才能做到準確無誤，特別是胸椎及胸腰段，如無變形或畸形，術中定位標常不明確，易發(fā)生錯誤。目前，許多醫(yī)院已經(jīng)具備術中X線透視的條件；對于不具備術中定位條件者，可通過術前照相、體表標記等方法進行。無論何種方法，一定作到準確無誤。

4．為更好地配合手術，病人應在術前進行一些與手術后康復有關的訓練，如在術前練習床上飲食及排便；腰椎術后的抬腿、腰背肌訓練等；關節(jié)置換的病人的CPM訓練器等。

5．一些手術術中需要病人配合，術前病人應對此有足夠的了解，并按醫(yī)師要求進行訓練。如椎間盤造影術，陽性的判斷是根據(jù)病人的反應，能否誘發(fā)出平時類似的疼痛，故術前應與患者進行仔細的交流，讓患者了解手術的目的和流程；又如頸椎前路的手術前，病人應練習氣管牽拉訓練等；局麻、硬膜外麻醉行胸腰椎手術時，病人應俯臥訓練。

6．部分患者術前需要嚴格的藥物治療或者臨時固定、牽引等。比如脊柱結核患者入院后應嚴格臥床，并適用規(guī)則的化療將血沉控制在30mm以下，且患者低熱、盜汗等毒血癥狀消失后，可行手術治療。而對于髖關節(jié)脫位患兒，則往往需要行患肢牽引，試圖使髖關節(jié)復位，牽引導致的周圍軟組織松弛也利于術中關節(jié)的復位。

（三）麻醉方式選擇

麻醉方式應依據(jù)手術具體要求與疾病的性質而定。局部麻醉術后恢復較快，且出血量少，術后并發(fā)癥也較少，一些脊柱脊髓手術，特別是頸、胸椎的椎板切除術、脊髓減壓與探查手術常在局麻下進行，以減少手術損傷脊髓的危險。臂叢阻滯、單手指的指根阻滯等是較常用的局部麻醉。近年來，局麻下行關節(jié)鏡手術已經(jīng)被眾多的人所接受。

硬膜外麻醉方法主要用于下腰椎、骨盆、下肢的一些手術。對脊柱、骨盆腫瘤切除等出血較多的病人，可準備低血壓麻醉，低壓麻醉并不從手術開始即降低血壓，而是在切除腫瘤出血最多的一段時間采用，以縮短低血壓時間，保護肝、腎、腦功能。術前估計可能出血量，配血要充足。

隨著醫(yī)療器械、技術的發(fā)展、以及麻醉技術的完善，全麻應用得越來越多，對于較大的、出血量多、病人一般情況較差手術，全麻的應用價值會更高。近年來，術中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測為脊柱、脊髓手術的安全性提供了一定的保障，在歐美等發(fā)達國家，脊柱、脊髓手術在術中監(jiān)測的保護下，均采用全麻。而在我國，多數(shù)醫(yī)院，尤其是基層單位，尚不具備這些條件，所以在全麻下進行脊柱、脊髓手術時，要對手術刺激神經(jīng)系統(tǒng)可能造成的危險給予足夠的重視。

（四）導航系統(tǒng)的準備

導航系統(tǒng)的臨床應用越來越受到重視，為手術操作的準確性、安全性提供了保障。對于準備應用術中導航的病例，術前必須按照導航系統(tǒng)的具體要求，進行必要的影像學準備，如拍攝標準的X線片、CT掃描、MRI掃描等，為術中三維圖象模擬、重建提供資料。另外，手術操作者應對導航系統(tǒng)有足夠的了解，達到熟練操作的目的，從而可以縮短手術時間，并提高導航系統(tǒng)的準確性。

（五）支具或石膏準備

術后有效、合理的制動、固定，影響到骨科手術的成敗。對于一些術后需要佩帶支具的病人，首先要讓病人了解佩帶支具的必要性和拒絕醫(yī)囑可能出現(xiàn)的危險后果，使病人盡量作到積極主動地配合。術前應盡量完成取模、支具制作、試帶等準備工作，否則術后進行這些工作，會給病人增加許多不必要的痛苦。當然，對于手術前后局部形態(tài)變化很大者（如脊柱側彎、后突矯正術），只能術后按照矯形后的姿態(tài)進行支具制作。近年來，四肢、脊柱的內固定發(fā)展很快，在畸形矯正、重建局部穩(wěn)定性、促進骨性愈合等多方面發(fā)揮了重要作用，術后有效、合理地使用支具對確保內固定正常功效的發(fā)揮、避免內固定移位、斷裂等至關重要。對于部分脊柱感染的患者，石膏床仍是十分有效的固定方法，需要在術前將其制作完畢，術后可直接臥于石膏床內。

二 術中處理

（一）麻醉處理

控制性低血壓可減少術中出血量，此方法已被廣泛接受，尤其對術中出血量大的手術，例如脊柱腫瘤切除，骨盆、髖部、肩胛帶腫瘤切除及較大的脊柱手術中有一定的效果。收縮壓降至80mmHg，并將手術部位置于最高點，可明顯的減少出血量，但持續(xù)時間不能過長，以防止對腎臟造成損害。另外，硝普鈉、硝酸甘油等藥物在此方面也有一定的效果。對類風濕關節(jié)炎及脊柱側凸患者術中使用纖維氣管鏡對手術有利。對于經(jīng)口的上頸椎入路，應使用鼻插管；術中使用骨水泥時，可導致血壓的波動和變化，應給以足夠的重視。不同的麻醉方法特別是應用氟烷、琥珀酰膽堿時，如病人同時患有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，�？烧T發(fā)高熱及骨骼肌代謝紊亂�；加卸趴I養(yǎng)不良關節(jié)彎曲癥(Duchenne’s muscular dystrophy arthrogryposis)及成骨不全(osteogenesis imperfecta)者，在接受麻醉時危險較大，因其細胞膜的缺陷破壞了鈣的轉運，導致肌肉硬化及高代謝狀態(tài)，其表現(xiàn)為嚼肌棄攣、體溫升高、強直及酸中毒，臨床上對此病強調早期診斷，早期治療。

（二）輸血

1．輸血反應  過敏是最常見的一種反應，一般發(fā)生在輸血結束時，常見癥狀有寒戰(zhàn)、瘙癢、皮膚紅斑及蕁麻疹等，這些表現(xiàn)往往可以自行消退。對有過敏史的患者可提前使用苯海拉明及氫化可的松加以預防。

發(fā)熱反應也較常見，一般發(fā)生在輸血的前100-300ml，抗外來白細胞抗體可導致寒戰(zhàn)及發(fā)熱。其治療與過敏相似。去除血制品中的白細胞成分可減少發(fā)熱反應的出現(xiàn)。

溶血反應發(fā)生較少，主要發(fā)生于血型錯誤，但其后果最為嚴重。一般發(fā)生在輸血早期，癥狀有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、胸悶及季肋區(qū)疼痛等。治療方法為立即終止輸血，靜脈補液，同時行有關化驗檢查并在ICU病房監(jiān)護。

2．輸血的危險  通過輸血可以傳播肝炎、CMV、HTLV-1及HIV。輸血者術前要接受相關病原體的檢查，應絕對排除高危人群，采用嚴密而有效的篩選方法可以將此杜絕。

3．同種輸血的幾種代替方法

（1）自體血液存放（Autologous deposition）:要求患者的血紅蛋白高于110g/L，紅細胞比容大于33%，需1～2周的準備時間，成人一次可抽血400ml，存血期間常規(guī)補充鐵劑，對需血量較大的手術可存放800～1200ml。

（2）術中自體血回輸（Intraoperative autotransfusion）:丟失的血量400ml可制成250ml回輸血（即一個單位），一次只允許使用4h。術中自體血回輸技術，對于出血量較大的手術是一種安全、有效的補血手段，但必須明確，術中回輸?shù)闹皇茄褐械募t血球，所以必須按比例補充丟失的血液中的其他成份。

（3）術后自體輸血(Postoperative autotransfusion)：將術后引流的血液回輸。

（4）術前快速血液稀釋法(Acute preoperative normovolemic hemodilution)：術前輸入晶體液并將稀釋后的血液儲存，以備術中及術后使用。

（三）神經(jīng)功能監(jiān)測

近年來，隨著脊柱外科手術技術發(fā)展和脊柱內固定器械種類的增多，一些高難度且危險性較大的手術隨之增加，術中神經(jīng)損傷的危險性也隨之增加。自1977年Nash等首次報道體感誘發(fā)電位（SEP）用于脊柱外科監(jiān)護以來，誘發(fā)電位檢測技術逐步發(fā)展，醫(yī)生對術中保護神經(jīng)系統(tǒng)功能的認識逐漸提高，近10年來，術中誘發(fā)電位監(jiān)護技術的應用得到了迅速發(fā)展和推廣。目前應用最為廣泛的領域是脊柱外科，它已經(jīng)逐步成為脊柱畸形矯正手術和脊柱內固定植入手術中的標準保護方法。誘發(fā)電位術中監(jiān)護的最大特點是早期發(fā)出重要的警告信號，從理論上講，它總能先于所有臨床檢查所提供的信息。因此，應用該項技術在多數(shù)情況下可以明顯增加脊柱矯形和內固定植入的手術安全性，免除手術中被迫進行的Stagnara“喚醒”試驗。有研究表明，術中監(jiān)護至少有兩方面的重要性：第一，手術醫(yī)生可以根據(jù)監(jiān)護的結果及時調整手術操作；第二，監(jiān)護結果可以比較準確地反映手術中有無神經(jīng)損傷，從而進一步指導或改進手術技術。

對危險性較大的脊柱脊髓手術，以往多采用局部麻醉或全身麻醉作喚醒試驗，但喚醒試驗不能在脊髓損傷早期進行預告；對老奶奶、小兒及不合作者作喚醒試驗比較困難；反復喚醒常影響手術進程。另外，喚醒試驗也有假陽性的反應，所以說在風險較大的胸段、頸段脊柱脊髓的手術中，應用誘發(fā)電位監(jiān)護技術是十分必要的。盡管應用該項技術需要一定的經(jīng)濟花消，如在美國每例約為600美元，但其將遠遠低于出現(xiàn)神經(jīng)損傷后所需要的治療和康復為用。最早的脊髓監(jiān)護脊柱側彎和其他脊柱畸形的矯正術中。主要的脊髓監(jiān)護技術分為2種：體感誘發(fā)電位監(jiān)護（SEP）和運動誘發(fā)電位監(jiān)護（MEP）。體感誘發(fā)電位監(jiān)護主要用于判斷脊髓感覺傳導通路的功能；而運動誘發(fā)電位監(jiān)護的目的是判斷運動傳導通路的功能，但目前對于MEP監(jiān)護的準確性和可靠性尚存在爭議。近來，Owen等提出了SEP和MEP聯(lián)合監(jiān)護的方案，稱之為NMEPs（Nuerogenic MEPs），這種方法比單純SEP能夠更早地提示脊髓神經(jīng)功能損傷的可能性，說明術中同時獲取SEP 和MEP的數(shù)據(jù)是非常重要的。

胸腰椎術中脊髓功能監(jiān)測，多采用下肢SEP；聯(lián)合下肢MEP監(jiān)測和神經(jīng)根誘發(fā)肌電圖監(jiān)測，一般可獲得滿意的監(jiān)測效果。有研究者嘗試用下肢皮節(jié)誘發(fā)電位指導腰椎減壓手術，結果發(fā)現(xiàn)術中皮節(jié)誘發(fā)電位的改變與術后神經(jīng)功能狀況不一致。

下肢脛后神經(jīng)刺激頭皮或頸部，記錄皮層或皮層下電位是一種公認的SEP監(jiān)護方法，通常將SEP波幅下降50%或/和潛伏期延長10%作為神經(jīng)功能可能出現(xiàn)異常的判斷標準。

對頸段和腰段神經(jīng)根的保護也是術中監(jiān)護的一個重要內容，神經(jīng)根在減壓和內固定植入的過程中可能受到損傷。椎弓根螺釘技術在腰骶手術中有廣泛應用，在胸椎手術中的應用也在逐年增加。脊髓、馬尾和神經(jīng)根的損傷是其最嚴重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計15%的患者可能遭受不同程度的神經(jīng)根損傷，而椎弓根螺釘位置不良的比率高達21%。目前報告用于術中神經(jīng)根監(jiān)測的方法有：(1)皮節(jié)誘發(fā)電位(dermatomal evoked potentials,DEPs):刺激神經(jīng)根對應的皮節(jié),記錄皮層體感誘發(fā)電位，缺點為波幅低，信號噪聲大，刺激記錄費時，反饋慢，受麻醉影響大，術中應用困難。另外，DSEP在檢測慢性長期的神經(jīng)受壓時敏感性較差，另外其只能單純反映感覺功能，無法反映運動功能的損害；(2)術中連續(xù)肌電圖：通過連續(xù)椎弓根刺激(persistently electrified pedicle stimulation instrumentation, PEPSI)誘發(fā)肌電圖，可根據(jù)誘發(fā)肌電圖的電壓域值的大小判斷椎弓根是否被穿破；但存在下列缺點：術中連續(xù)監(jiān)測困難，椎弓根穿破后無法繼續(xù)監(jiān)測，不能反映神經(jīng)根的功能，易受肌松劑的影響；(3)脊髓或皮層誘發(fā)MEP，在上/下肢靶肌進行多肌CMAPs記錄。理想的神經(jīng)根功能監(jiān)測方法在進一步尋找之中。還有研究者報告了用神經(jīng)根誘發(fā)肌電圖進行術中脊椎和神經(jīng)根定位的方法。

由于誘發(fā)電位監(jiān)護技術特異性、敏感性等問題，實施監(jiān)護者的技術水準和經(jīng)驗則顯得十分重要，Nuwer的研究結果表明有經(jīng)驗的監(jiān)護人員可以使神經(jīng)損傷的幾率降低50%，對持續(xù)性和嚴重的神經(jīng)損傷的影響則更加明顯。

（四）計算機輔助導航系統(tǒng)的應用

術中導航技術在骨科矯形和創(chuàng)傷修復方面的應用日益增多，現(xiàn)已經(jīng)成為一個新興的領域，即計算機輔助矯形外科（Computer-Assistant Orthopedic Surgery，CAOS），目前已經(jīng)在椎弓根螺釘?shù)闹踩�、骨盆截骨、髖關節(jié)假體植入、深部腫瘤定位等方面應用于臨床，其中以脊柱外科最為突出。

影像導航系統(tǒng)是一項以計算機系統(tǒng)原理為基礎的外科技術，最初發(fā)明的目的是為改善神經(jīng)外科醫(yī)生進行顱內手術時對病灶的立體定向，以后逐漸進入骨科手術中。目前，世界上已經(jīng)研發(fā)出多種不同的導航系統(tǒng)，這些系統(tǒng)的基本構成包括攝像定位器和進行圖像加工的計算機工作站。CAOS的臨床目的主要包括兩個方面：一是開發(fā)針對每一個病人的交互式術前計劃系統(tǒng)、手術模擬器，優(yōu)化外科手術，使手術效果盡可能地符合生理要求；二是研制更小的手術器械，輔助外科手術，同時進行手術測量。

術前成像通過多角度X線片、CT、MRI等方法提供的高清晰影像資料，建立CAOS的運行基礎。通過這些資料建立每個病人手術部位的計算機三維實體模型，該模型應盡可能真實地反映手術部位的局部形狀和解剖特點。像定位器通過可以發(fā)出紅外線或電磁信號的探頭獲取信息。導航系統(tǒng)首先要以手術前的影像學資料為基礎，再結合手術中獲取的影像信息對局部結構進行二維或三維的解剖重建。手術前的資料通常為X線照片或CT掃描圖象。

1999年,三維依賴的導航開始應用于臨床(德國西門子公司)。其配置了特殊的發(fā)動機和旋轉程序來實現(xiàn)高清晰的圍繞骨骼旋轉軌跡的圖像。大約可以旋轉190°,可以達到CT一樣的顯像效果。每一次旋轉可以獲得50-200套二維圖像。把骨骼放在C臂中心,通過圖像數(shù)據(jù)綜合,來獲得高分解的三維圖像數(shù)據(jù),其中容量掃描的準確性是成功的關鍵。三維X線依賴的導航還可以實時顯像,所以前景非常廣闊,是計算機導航的發(fā)展方向。

導航系統(tǒng)的優(yōu)勢在于改善手術的質量，幫助手術者更加準確地到達病灶或將內固定放置在更理想的位置；另外，導航系統(tǒng)可以縮短或免除手術中醫(yī)護人員在放射線下的暴露。

目前，該技術已應用于多個部位的骨科手術，使骨科醫(yī)生可以更安全、更精確地開展許多傳統(tǒng)定位手段無法完成的復雜手術。

1．頸椎前路手術:在進行頸椎前路鋼板內固定、頸椎前路融合等手術時，術前透視患者頸椎正側位像，術中導航時，可在多幅圖像上觀察到手術器械的實時路徑和器械尖端的實際位置，醫(yī)生可以較準確地控制鉆頭等工具的位置與深度。Foley和Smith描述了影像導航行C1,2螺釘植入融合術的效果。解剖學研究顯示，20％的患者具有特異的椎體解剖結構。術中導航技術則有效提高了此類患者C1,2螺釘安全置入的成功率。Mandel等分析了C1,2聯(lián)合體的形態(tài)學特征，認為C2關節(jié)突的關節(jié)寬度及高度如小于5 mm，對于直徑3.5 mm螺釘置入的安全通道來說就太狹窄了。Bloch等研究發(fā)現(xiàn)，使用影像導航，如果患者的C2關節(jié)突關節(jié)的寬度及高度大于4 mm，直徑3.5 mm螺釘就可以安全置入。他們得出結論，此項技術的精度使那些先前認為從技術上不能進行手術的患者從20％下降到6％。

2．齒突骨折手術:齒突骨折是交通事故中揮鞭損傷的常見骨折，手術難度及危險性大，傳統(tǒng)的手術方法是用2臺“C”型臂或1臺“G”型臂，同時顯示齒突的正側位圖像進行螺釘固定，不但操作繁瑣，還容易污染手術野。導航系統(tǒng)用雙光束可以同時顯示前后位和側位的X線影像，確定前后位位置、側位角度，動態(tài)模擬觀察進針位置，導向器引導擰入螺釘，大大提高了手術的準確性和安全性。

3．頸胸腰椎椎弓根釘固定手術:經(jīng)椎弓根內固定技術是目前脊柱外科最常用的方法，但也存在很大的風險。文獻報道椎弓根固定失敗率達21％～31％。手術導航系統(tǒng)的應用，顯著提高了該手術的成功率。1998年法國Merloz報告了導航系統(tǒng)輔助下的椎弓根固定技術。該組病例研究提示，A組（6例滑脫，20例骨折）由計算機輔助導航系統(tǒng)支持下行椎弓根螺釘置入，結果有7.7％的螺釘穿透骨皮質（4/52側椎弓根），無一例神經(jīng)，血管損傷;B組（5例脊柱滑脫，21例骨折）采用傳統(tǒng)定位方法進行椎弓根螺釘置入，結果有42.3％的螺釘穿透率（22/52側椎弓根）。該組的評定指標為術后的三維CT掃描。根據(jù)Steinman報告的一組腰骶椎手術，椎弓根釘安置不準確、螺釘穿破骨皮質的發(fā)生率，由應用導航前的21％～31％降低至5.5％。尤其在較細的胸椎椎弓根固定手術中，其應用價值更大。

4．椎體成形術:該手術無須傳統(tǒng)的皮膚切口，導航下穿刺針直接穿刺到病變的椎體內，通過特制的導管向被破壞的椎體內注入骨水泥，加固椎體，減輕或消除疼痛。這項新技術主要是針對骨質疏松引起的脊柱壓縮性骨折，對于因腫瘤轉移而引起椎體病變的患者，還可起到殺死腫瘤細胞的作用。使用導航系統(tǒng)進行該手術，可大大降低醫(yī)生和患者的X線輻射量。

5．經(jīng)皮椎弓根內固定術:計算機輔助導航系統(tǒng)使用“C”型臂X線圖像，引導經(jīng)皮穿刺螺釘?shù)闹萌耄ㄟ^經(jīng)皮穿刺小創(chuàng)口直接置入腰椎椎弓根釘和棒，釘棒置入的解剖位置與開放式手術入路的位置相近。在不影響脊柱內固定效果的前提下，大大減小了手術創(chuàng)傷。

6．人工關節(jié)置換術:計算機導航下人工膝關節(jié)表面置換術是近幾年開展的新技術。其特點是不但能夠最大限度地使下肢力線恢復正常，并能更好地恢復下肢的旋轉力線，減少僅憑目測和經(jīng)驗而發(fā)生錯誤的可能，提高了人工膝關節(jié)置換術的精確性。近來，許多醫(yī)生正在研究和嘗試將計算機導航系統(tǒng)應用于人工髖、肘、踝、肩關節(jié)的置換手術中。

7．股骨和脛骨骨折手術:應用手術導航系統(tǒng)，使帶鎖髓內針的置入簡單、方便。帶鎖髓內針治療長骨干骨折已經(jīng)成為主流手術，但遠端鎖釘?shù)拈]合鎖定（尤其股骨）仍為難點，手術時間較長，術中X線輻射量大。而應用計算機導航系統(tǒng)，可以準確閉合復位和檢查髓內針的置入位置，提高了閉合鎖釘?shù)臏蚀_性，有效地縮短了手術時間，避免長時間的X線輻射對患者和醫(yī)務人員的損害。

此外，該技術還可以應用于股骨頸骨折、轉子間骨折、骨盆骨折等內固定手術及股骨和脛骨的截骨矯形術，還可與內窺鏡輔助下的微創(chuàng)骨科手術結合，做到最小的創(chuàng)傷、最精確的定位，是骨科發(fā)展的一個方向。

經(jīng)過10余年的前瞻性研究和術后隨訪,計算機導航在骨科手術中的應用發(fā)展非常迅猛,而且顯示了巨大的作用和發(fā)展?jié)摿?但還有很多技術未得到實質性進展,包括系統(tǒng)的精確性和安全性,任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤都將給患者帶來不可估量的后果,而且計算機導航的費用非常昂貴。目前的研究，主要集中在兩大領域:（1）醫(yī)用機器人的應用。即如何在術中進行機器人干擾。（2）可視化技術。即如何獲得清晰實時的影像學技術,包括功能的四維圖像顯示和無框架導航的應用。術中組織移位問題也仍然沒有得到很好的解決,這是計算機導航需要進一步研究的方面。

（五）術中定位

術中定位技術一直在骨科手術中發(fā)揮著重要的作用，能否準確到達病灶、骨折復位是否滿意、內植物位置是否正確等關鍵方面均依賴于術中定位技術。近年來開展的內鏡、穿刺等微創(chuàng)手術，對術中定位的依賴性則更大。目前臨床應用的定位手段主要依靠X線照片和可移動電視X線透視系統(tǒng)（C型臂或G型臂）。前者為比較傳統(tǒng)的技術，雖然可以基本達到定位目的，但存在許多弊端：⑴整個操作過程耗費時間；⑵成像質量沒有保證；⑶X線泄露量大；⑷只能進行靜態(tài)觀察�？梢苿与娨昘線透視系統(tǒng)應用臨床后，針對前者的弊端在術中定位技術方面取得了具有革命性的進展，尤其是G型臂具有雙球管，可以同時獲得二維影像，使定位技術方便、快捷、準確，為許多復雜手術創(chuàng)造了非常便利的條件。另外，可移動電視X線透視系統(tǒng)通常在電腦控制下操作，并能儲存大量的圖象文件。

除利用X線輔助設施外，不可忽視根據(jù)解剖標志進行定位。

1．脊柱手術：頸椎后暴露時可根據(jù)寰樞后結節(jié)，樞椎棘突最大而分杈，頸3-5棘突小而分杈，頸6-7棘突長，作為定位標志，還需結合病人的頸椎X線片而定，一般不難。胸椎后路無定位標志，胸腰段雖可以沿肋骨做標志，但顯露較大。下腰椎以骶骨做標志。脊柱后方或前方的畸形，暴露于手術野者，可結合X線片作為定位標志。頸椎前路及胸椎前路無定位標志，頸6橫突前結節(jié)雖較大，但并非很準確，在無明顯部位變異的情況下，均應置以標志，照X線片定位。胸椎前路可以肋骨數(shù)為標志。椎弓根螺絲釘置入的部位與方向，雖可測量定位，但最好以X線透視（電視）或照像定位。

2．四肢手術：長骨干骨折復位固定手術，其長軸對線要求，可以肢體軸線測量來檢查，肘關節(jié)骨折、髖臼骨折、膝關節(jié)骨折的復位雖局部復位是否良好可直視下觀察，但肢體軸線常不易觀察，最好手術中照X線片檢查復位軸線是否正常。

（六）止血帶應用

在止血帶下進行四肢手術，視野清楚，并能減少組織損傷及出血。但應用不當時可以發(fā)生止血帶損傷(tourniquet injury)。受傷區(qū)域位于止血帶深層，嚴重者可累及止血帶以遠的整個肢體；受累結構主要為肌肉及神經(jīng)。正確的止血帶操作技術要求，保證止血帶具有一定的寬度，控制壓力上肢300mmHg、下肢500mmHg。另外，較新型的止血帶均采用雙層結構的氣囊設計，電動沖氣并維持恒定的壓力，因此，按照要求操作完全可以避免此類損傷的發(fā)生。止血帶加壓后肢體可以重新建立平衡狀態(tài)，加壓90min時建立平衡只需5min，而加壓至3h則需15min。通常上肢止血帶應用1h、下肢應用1.5h后應放松10min，以免組織缺血時間過長。

1．適應證與禁忌證  一般情況下，肢體手術均可使用止血帶，以減少出血，使手術里野清晰，便于操作，縮短麻醉時間，現(xiàn)廣泛使用的是氣囊止血帶。但患肢有血栓性脈管炎、靜脈栓塞嚴重、動脈硬化及血管疾病者，禁止使用。

2．可能發(fā)生的并發(fā)癥

（1）止血帶麻痹：發(fā)生的原因有：①壓力過大造成神經(jīng)干擠壓傷，特別是神經(jīng)干貼近骨骼的部位，如上臂中1/3橈神經(jīng)溝處，應禁縛止血帶；②壓力過低，使神經(jīng)干內靜脈血滯及出血浸潤；③止血帶時間過長，如超過1.5-2h，神經(jīng)干內由于缺血缺氧而損傷。

（2）一過性血壓下降：多發(fā)生在放松止血帶之后，系因肢體于血循環(huán)停止后，組織缺氧而產生一些血管擴張性物質，止血帶放松后，患肢的毛細血管床呈反應性擴張，血液大量流入患肢內，其皮膚發(fā)紅，傷口滲血多，即可引起血壓下降，如放松止血帶之前病人已有血容量不足，則更易發(fā)生血壓下降。此種情況常見于下肢手術，特別是雙下肢手術，均應用止血帶，且又同時放松時。預防的方法是在放松止血帶之前，適當加速輸血補液的速度，增加病人血容量，兩個肢體同時使用止血帶時，不可同時放松。

3．注意事項

（1）止血帶的部位：上肢應置于上臂上1/3處，下肢應置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無皺褶，避免表皮壓傷。小腿上1/3及前臂上1/3雖然肌肉豐富，但因系雙骨，有骨間動靜脈通過，止血效果可能不如單骨者完全，但對手術時間不長、非骨間部位操作，為縮小肢體缺血的范圍，仍可作用。如氣囊止血帶不能消毒，則可使用較寬的膠皮驅血帶，慎用橡皮管止血帶。

（2）氣囊止血帶充氣之前，應抬高患肢并使用驅血帶，由肢體末端開始進行驅血，盡量使肢體血液回流安全，使手術野更清晰，完全無血。禁忌用驅血帶的情況是患肢惡性腫瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后，將止血帶充氣，使患肢的血流完全阻斷。

（3）患肢皮膚消毒時，勿使消毒液流入止血帶下，以防該處皮膚化學燒傷，止血帶充氣后，應記錄開始止血時間，以免止血時間過長。

三 術后處理

（一）重癥監(jiān)護病房（ICU）

下列情況之一者應在手術后進入ICU實施監(jiān)護：1. 手術后病人多項生命體征不穩(wěn)定者；2. 術中出血較多、血壓不穩(wěn)定；3. 全麻術后尚未完全清醒；4. 自主呼吸尚未完全恢復；5. 并有嚴重肺、心、腎等疾病或并發(fā)癥者；

    （二）術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）

外科技術和麻醉管理水平的提高降低了老年病人圍手術期各種并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，術前合并多種內科疾病的老年病人進行復雜手術的機會越來越多，手術時間也越來越長，中樞神經(jīng)功能不全即精神神經(jīng)功能障礙是心臟和非心臟手術后常見的一種并發(fā)癥，老年病人的發(fā)病率明顯提高。目前國內外的研究發(fā)現(xiàn)，老年病人術后認知功能障礙（POCD）的發(fā)病率約為6％～46.7％，具體的研究內容大多圍繞POCD包括認知功能（記憶力、注意力、理解力等）和情感障礙（焦慮、抑郁狀態(tài)）與麻醉和手術的關系。

1．定義：老年病人術后常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，尤其是急診大手術后，表現(xiàn)為精神紊亂、焦慮、人格改變及記憶力損害。這種手術后出現(xiàn)的精神活動、人格、社交活動以及認知能力的變化就被統(tǒng)稱為POCD。術后譫妄也屬于POCD。譫妄常發(fā)生于術后早期，主要表現(xiàn)為短暫的精神和認知方面的變化，比如明顯的情緒波動、認知功能損害和間隙的焦慮抑郁癥等。POCD的臨床表現(xiàn)為記憶力、注意力、語言理解能力等的損害和社交能力的降低，該綜合征可以在術后數(shù)天到數(shù)周發(fā)生，可能持續(xù)長久。按照北美精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-Ⅳ-R)對認知障礙的分類，POCD屬于輕度認知功能障礙，其特征是由一般的醫(yī)療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘等臨床類型，最重要是其診斷主要經(jīng)神經(jīng)心理學試驗的測試。POCD在臨床上較常見，在老年病人易被誤診為癡呆惡化。

2．臨床表現(xiàn)：主要為精神癥狀，通常發(fā)生于術后4天，常于夜間首次發(fā)病表現(xiàn)病人定向障礙，焦慮，不少病人有相同的前驅癥狀：如：激動，孤獨，迷惑，對識別試驗逃避，發(fā)怒，注意力減退， 精神高度渙散，不能相應集中維持或轉移，常需反復提問也難完成病房計數(shù)，瞬時記憶降低，時間定向力障礙，語言能力不連貫，缺乏邏輯性，判斷力降低；如為妄想型，知覺障礙，幻覺失語等。臨床上根據(jù)表現(xiàn)可分為：焦慮型、安靜型和混合型三種類型。焦慮型：主要表現(xiàn)，警覺和活動增強，過度興奮；安靜型：表情淡漠活動能力降低；混合刑：主要表現(xiàn)，情緒不穩(wěn)，上述兩刑兼而有之。

3．病程和預后：大部分持續(xù)1周以上，有的可發(fā)展為永久性認知減退，如并發(fā)其他并發(fā)癥則死亡率高于其他合并癥。

4．診斷標準：主要根據(jù)病史手術后發(fā)生精神癥狀持續(xù)時間利臨床表現(xiàn)。美國精神病學會1987版和中國老年神經(jīng)精神病診斷標準均有相同描述：注意、記憶、定向、知覺、精神運動性行為和睡眠障礙等短暫的器質性腦綜合征(Organicbrainsyndrome)其特點是晝輕夜重。根據(jù)病情程度，可分為1)輕度：輕度記憶損害，對指令反應功能障礙，輕度認知異常；2)中度：較嚴重的記憶缺失，健忘綜合征；3)重度：出現(xiàn)嚴重的記憶損害，癡呆，喪失判斷和語言概括能力及人格的改變。確切診斷應當根據(jù)神經(jīng)生理學測試，評估腦功能的各個方面，如：解決問題的能力，信息加工的速度，靈活性，記憶力等等。目前采用較多的是韋氏成人智力量表(WAIS)，和韋氏成人記憶量表(WMS)。WAIS較能全面反應人的認知、記憶和語言功能、圖形辨別、計算能力和高級神經(jīng)功能，缺點是操作復雜，費時。WMS可測試各種近遠期記憶和各種感官記憶，側重記憶能力的評估。

總之，最好應當通過神經(jīng)內科或精神科醫(yī)師進行綜合分析，作出較為實際的診斷。以下為美國精神病學會診斷標準可作為參考：1）對環(huán)境的意識減退且有轉移，集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降；2）至少山現(xiàn)下列2條；a)知覺障礙，b)語言不連貫：c)睡眠清醒節(jié)律失凋：d)神經(jīng)運動性活動增加或減少。3）定向失調和記憶減退；4）臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日，有時一天之內亦有波動；5）手術麻醉史。

    5．預防：(1)麻醉醫(yī)師術前訪視向病人及家屬講明老年病人可能發(fā)生術后精神障礙，并及早發(fā)現(xiàn)及時處理；(2)術前盡可能調整患者全身狀況，補充多種維生素；(3)麻醉前用藥抗膽堿能藥物，可選擇胃長寧或丁溴東莨菪堿代替氫溴東莨菪堿；(4)手術中注意監(jiān)測血壓，血氧飽和度，維持循環(huán)穩(wěn)定，及時預防和處理低氧血癥。

6．治療：要求早期診斷和治療主要病因。注意營養(yǎng)、液體、電解質平衡和加強心理支持。僅少數(shù)病人需要藥物治療以緩解痛苦和防止自傷。細致的醫(yī)療護理能維持定向能力。外力限制病人活動會加劇焦慮，甚至增加死亡率。焦慮、幻覺病人需要鎮(zhèn)靜，氟哌啶醇可能是最佳選擇，一般首次劑量口服0．5-2．0rug，每日3-4次。如持續(xù)焦慮不安病人亦可肌注5mg，不良反應主要為椎體外系反應，合用弱安定藥和氟哌啶醇可減少發(fā)生率。異丙酚可選擇用于嚴重焦慮的短期靜脈內治療。老年病人應注意鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制。

老年病人手術后認知障礙有多種因素，目前，大多數(shù)學者認為老年人中樞神經(jīng)遞質乙酰膽堿減少有關，與麻醉方式無明顯關系，因此，對老年病人的麻醉選擇，應根據(jù)病情需要確定恰當?shù)穆樽矸绞健？傊斐尚g后認知功能障礙的原因有待我們進一步證實，只有了解真正的原因，采取有效的措施，才能保證病人特別是老年病人，在接受手術治療的同時，不留下任何神經(jīng)精神并發(fā)癥。

（三）骨科大手術深靜脈血栓形成預防和治療

骨科大手術術后易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT),少數(shù)可造成肺栓塞導致死亡。文獻報道,我國骨科大手術后DVT的發(fā)生率與西方國家相當,但目前國內對于DVT防治工作的重視程度遠低于國外�！肮强拼笫中g”特指人工髖關節(jié)置換術、人工膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折手術等。

1．需要明確的部分概念：

深靜脈血栓形成：血液在深靜脈內不正常地凝結,屬靜脈回流障礙性疾病。DVT好發(fā)部位為下肢,常見于骨科大手術后,DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端DVT和近端DVT,位于腘靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

肺血栓栓塞癥(PTE)：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥為靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,兩者總稱為VTE。

致靜脈血栓的因素：靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。靜脈血栓形成的后果：血栓形成后,可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。

2．流行病學

DVT的發(fā)生率各作者報道不一,這與患者的一般情況、骨科手術大小、手術時間長短、出血量多少,以及診斷方法的不同等因素有關。第六屆ACCP確定了外科(骨科)患者VTE的危險分層(表1)。

骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài),使患者容易形成血栓,如不采取有效的預防措施,將有很高的DVT發(fā)生率。表2所示為第七屆ACCP報道骨科大手術VTE發(fā)生率。

從表1、2可以看出,骨科大手術在VTE危險分層中,均在高�；驑O高危層中;在住院患者中,骨科大手術后DVT發(fā)生率很高,是值得引起高度重視的圍手術期問題。表3和表4為VTE的危險因素。

2．DVT和PTE的診斷

2.1 DVT診斷

2.1.1 有癥狀和體征的DVT臨床特點：①多見于手術后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。②起病較急,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動后加重,偶伴有發(fā)熱、心率加快。③血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動脈搏動減弱或消失,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時,兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時,Homan征和Neuhof征陽性。

Homan征,即直腿伸踝試驗。檢查時讓患者下肢伸直,將踝關節(jié)背屈時,由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗。

④后期血栓機化,常遺留靜脈功能不全,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主;中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。

2.1.2 靜脈血栓形成的輔助檢查

（1）加壓超聲成像:通過探頭壓迫觀察等技術,可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號,為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。該方法為無創(chuàng)檢查,應做為篩查的首選手段。高度可疑者,如陰性應在5-7天后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,陽性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查:其敏感性、準確率均較高,亦系無創(chuàng)檢查,適用于對病人的篩選、監(jiān)測。(3)放射性核素血管掃描檢查(RDV):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯象,是診斷DVT有價值的無創(chuàng)檢查。(4)螺旋CT靜脈造影(CTV):是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。(5)靜脈造影(venography):是確定診斷的“金標準”,但屬于有創(chuàng)檢查,且費用高。(6)阻抗體積描記測定(IPG):其原理是在大腿處放置一個袖帶,探測充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復到基線水平被用做是靜脈可變性指數(shù)。IPG檢測對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低,對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡單,費用較低。(7)血漿D-二聚體測定:用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測,敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時D-二聚體多大于500μg/L,故如D-二聚體<500μg/L可以除外診斷。由于在手術后短期內病人D-二聚體幾乎都呈陽性,對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大,但可用于術前DVT高危病人的篩查。同時,它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況時,D-二聚體也可大于500μg/L,故預測價值較低,陽性亦不能據(jù)此診斷DVT或PTE。另外,該項檢查對80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。診斷DVT時,應同時考慮有無PTE存在,反之亦然。

2.2 PTE的診斷

2.2．1 PTE的臨床表現(xiàn)

無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實變。迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關,這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴重血流動力學反應的中心型PTE病人的特點,常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。

2.2.2 輔助檢查

⑴胸部X線片:通常有異常表現(xiàn),最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。⑵血氣分析:PTE通常伴有低氧血癥,但超過20%的患者動脈血氧分壓(PaO2)正常。⑶心電圖:PTE患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ圖形,V1-V3導聯(lián)T波倒置,右束支傳導阻滯),這種改變通常與嚴重的PTE相關,但各種原因導致的右心室勞損時也可以出現(xiàn)。⑷放射性核素肺掃描檢查:是無創(chuàng)的診斷技術,應用安全,但特異性有限,對可疑的PTE診斷有一定價值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射99m锝標記的巨聚蛋白(MMA)。結果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床,而毛細血管段將出現(xiàn)暫時的阻滯。在肺動脈分支發(fā)生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和99m锝標記的碳原子等在內的多種物質。⑸螺旋CT肺動脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達95%,已成為急性PTE一線篩選方法。CTPA可以直接看到肺動脈內的血栓,表現(xiàn)為血管內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。PTE的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。⑹肺血管造影:使用指征為:無創(chuàng)性檢查無明確結果或無法得到結果;在有極高出血危險的罕見情況下(如神經(jīng)外科術后);肺掃描結果異�；蚋叨瓤梢�;使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40 mmHg)。急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE的間接征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。⑺超聲心動圖:可在床邊進行。對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積PTE診斷的其他臨床情況特別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持PTE的診斷,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。⑻血漿D-二聚體測定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如<500μg/L可以除外PTE。

2.3 骨科手術后DVT的預防措施

2.3．1 基本預防措施

(1)在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細,避免靜脈內膜損傷。(2)術后抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。(3)鼓勵病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動活動,并多作深呼吸及咳嗽動作。4)盡可能早期下床活動,下肢可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。

2.3．2 機械預防措施

包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級加壓彈性襪,它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術后下肢DVT發(fā)病率。但在臨床試驗中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應用以提高療效。

2．3.2 藥物預防措施  目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術前12小時或術后12-24小時(硬膜外腔導管拔除后2-4小時)開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術后4-6小時開始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術后6-8小時開始應用(國內尚未上市)。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑,用藥劑量需要作監(jiān)測,使國際標準化比值(INR)維持在2.0-2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7-10天。

2.上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。

3.不建議單獨應用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇氣壓裝置或足底靜脈泵預防血栓,也不建議預防性置入下腔靜脈(IVC)過濾器。

如果手術延遲,建議自入院之日開始到手術期間應用低分子量肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝,應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時,建議采用機械性措施預防血栓。術后用藥持續(xù)時間不少于7-10天。

2.4 開始預防的時間和時限

對于大部分接受低分子量肝素預防的患者,首劑既可在術前給予也可在術后給予。建議在評價并平衡了藥物的抗凝療效與出血風險后決定開始用藥的時機。接受骨科大手術的患者,往往于出院時停止抗栓治療。而臨床研究顯示,人工全髖關節(jié)置換術后凝血途徑持續(xù)激活可達4周,術后VTE的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關節(jié)置換術相比,人工全髖關節(jié)置換術術后的抗栓預防時限更長。因此,在骨科大手術中應該適當延長抗栓預防時限。這一措施可將有癥狀的DVT降低至少60%,維生素K拮抗劑(INR2.0-3.0)也能有效預防VTE,但出血危險較高。全髖關節(jié)置換術、髖部骨折術后的DVT高�；颊叩念A防時間應延長至28-35天。

2.5 注意事項

采取各種預防及治療措施前,應參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產品說明；對DVT高危病人應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施。對出血危險大的病人應慎用藥物預防措施,以機械預防措施為主,輔以基本預防措施。不建議單獨采用阿司匹林預防DVT。決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時,應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數(shù)的情況�？鼓幬飸煤�,如出現(xiàn)嚴重出血傾向,根據(jù)具體情況做相應的實驗室檢查,或請血液科等相關科室會診,及時做出處理。椎管周圍血腫雖然少見,但其后果甚為嚴重。因此,在行椎管內操作(如手術、穿刺等)后的短時間內,應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管;在藥物作用最小時(下次給藥前2小時)拔管或拔針;拔管或拔針后2小時或更長時間再用低分子量肝素。使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥(HIT)和嚴重的凝血障礙。

（四）術后止痛

骨科手術后病人的鎮(zhèn)痛治療有重要臨床意義。一般來說，麻醉醫(yī)生負責術中的鎮(zhèn)痛，而術前、術后的鎮(zhèn)痛則主要由骨科醫(yī)生來完成。積極的圍手術期鎮(zhèn)痛可以降低心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、肺不張、肺部感染,以及降低下肢靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生，促進功能鍛煉，加快康復。

急性發(fā)作的疼痛提示組織有潛在損傷的存在，但慢性疼痛（3-6個月）并非如此。損傷感受器通過外周神經(jīng)將刺激傳導至脊髓后索，經(jīng)丘腦脊髓束上行，機體的調節(jié)是通過腦干中樞及內生性疼痛控制因子來完成的；術后的止痛可以著重于上述過程的任一階段，局部應用前列腺素抑制劑及長效局麻都可抑制疼痛的傳導。脊髓周圍的疼痛抑制因子，作用于疼痛的調節(jié)過程，而全身性的疼痛抑制因子則同時作用于疼痛的感知及調節(jié)過程。因此，要達到鎮(zhèn)痛目的，可通過以下三種方式：a)減少周圍致敏；b)阻滯傷害感受傳入；c)降低中樞興奮性。

1．常用藥物：

（1）非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)  目前選擇性COX-2抑制劑效果較好，副反應少，已成為臨床醫(yī)生的常用選擇。Beck等發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥在治療創(chuàng)傷后和術后水腫中有著優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛效果和抗炎效果，在髖關節(jié)置換術后能抑制異位骨的形成，但是動物試驗已經(jīng)表明NSAIDs會引起骨折延遲愈合。Hofmann等發(fā)現(xiàn)運用COX-2抑制劑對膝關節(jié)置換術后患者疼痛控制較好，且對骨組織的血運及骨組織與假體的整合沒有抑制。

（2）局部麻醉藥 局麻藥主要通過阻斷傷害性感受向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導,從而防止中樞致敏而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。用于圍手術期鎮(zhèn)痛的局麻藥主要包括布比卡因和羅哌卡因，其中羅哌卡因在產生有效鎮(zhèn)痛時的藥物濃度對運動神經(jīng)無阻滯作用，可使感覺和運動神經(jīng)阻滯分離，且毒副作用小，是用于鎮(zhèn)痛的最佳局麻藥。馬平等將擬行骨科下肢手術的病人隨機分成兩組,實驗組術前用0.375%的布比卡因在切口處行皮下阻滯，而對照組術后予靜脈病人自控鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)兩組鎮(zhèn)痛效果相似，證明了局麻藥在超前鎮(zhèn)痛中的作用。對關節(jié)鏡手術的患者,局部麻醉給藥能提供優(yōu)秀的手術環(huán)境并延長術后鎮(zhèn)痛，而且避免了許多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的副反應。

（3）阿片類藥物 阿片類藥物有鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長的優(yōu)點,常用的主要有嗎啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中嗎啡雖然是最古老的鎮(zhèn)痛藥，但由于其價格低廉，且劑量與時間效應成正相關關系，仍是臨床醫(yī)生的常用選擇�？诜⑵愃幬飳χ械街囟忍弁匆灿行Ч�，曲馬多效果與嗎啡相似，但是嚴重的副作用少，用于控制骨科術后中到重度疼痛是不錯的選擇。

2．圍手術期鎮(zhèn)痛常用方法 

圍手術期鎮(zhèn)痛方法有口服、皮膚和黏膜粘劑、皮下注射、肌肉注射、靜脈和椎管內用藥等。骨科術后疼痛往往較劇烈，盡早并有效的鎮(zhèn)痛能促進患者術后功能恢復。目前較常用的方法有局部神經(jīng)阻滯、關節(jié)注射、硬膜外鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia,PCA)等。

（1）局部神經(jīng)阻滯 常用于髖關節(jié)、膝關節(jié)手術后，在電刺激器的作用下，準確找到神經(jīng)鞘膜，注入藥物以達到神經(jīng)分布區(qū)域阻滯的作用。使用的藥物一般為局麻藥，也可聯(lián)合使用阿片類藥物。Dorr等將全膝關節(jié)置換術后的病人分成兩組，分別進行股神經(jīng)阻滯和硬膜外神經(jīng)阻滯，在術后36 h內持續(xù)股神經(jīng)阻滯的病人比硬膜外神經(jīng)阻滯者鎮(zhèn)痛效果好，但是功能恢復較慢。目前，神經(jīng)阻滯已逐漸成為膝關節(jié)手術鎮(zhèn)痛的主要選擇。

（2）關節(jié)注射 關節(jié)注射主要用于膝關節(jié)，優(yōu)點在于有明確的鎮(zhèn)痛效果且全身副反應少。關節(jié)注射最常使用的藥物是嗎啡，它鎮(zhèn)痛時間長，關節(jié)內注射后可維持8-12 h。對于行關節(jié)鏡的患者，目前主張將阿片類藥物直接注射到滑膜和半月板外側1/3處，有固定局部組織阿片受體的作用。其他藥物有NSAIDs及局麻藥等，NSAIDs溶劑在局部組織容易產生耐受性，而局麻藥作用時間較短，故常和嗎啡等聯(lián)合使用。

（3）硬膜外鎮(zhèn)痛 在硬膜外給予適當劑量的阿片類藥物，使之影響脊髓背側膠質中的受體，有效的阻滯了疼痛的傳導，又能保留本體感覺和運動功能。硬膜外鎮(zhèn)痛阿片類鎮(zhèn)痛藥的起效時間與藥物的脂溶性成正相關，維持時間取決于藥物的親水成分。嗎啡脂溶性低，硬膜外給藥后鎮(zhèn)痛作用強，持續(xù)時間長，用藥量小，是單次硬膜外注射的最佳藥物。

（4）PCA  PCA是近年來圍手術期鎮(zhèn)痛的主要進展，即病人感覺疼痛時按壓啟動鍵，通過微處理器控制的微量鎮(zhèn)痛泵，向體內注入設定劑量的鎮(zhèn)痛藥物以消除疼痛。主要包括靜脈PCA(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)和硬膜外PCA(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)。靜脈PCA方法簡便，起效快，適用范圍廣，但是用藥量大，對全身影響也大。而硬膜外PCA用藥量小，鎮(zhèn)痛效果可靠，全身影響小，但是作用范圍局限，硬膜外穿刺困難或禁忌的病人不能使用。

（五）手術后感染的預防和治療

1．引起手術切口感染的因素

⑴局部因素：術后切口引流不當，血腫形成，局部感染；切口內遺留死腔；組織缺損或腫脹致切口在高張力下縫合后裂開等。

⑵全身因素：如上呼吸道感染、癤腫、齲齒等作為感染灶，在手術創(chuàng)傷后、身體抵抗力下降的情況下，發(fā)生血源性感染。

2．預防感染的措施  包括術前將原有的感染灶治愈；改善機體營養(yǎng)狀況；局部清潔血皮，避免皮膚損傷；手術中要求無創(chuàng)性操作，盡量用銳性操作，縮短暴露時間，不留死腔，徹底止血，保護組織血運，保證無張力縫合切口；術后切口引流48-72h，注意保持引流管通暢。

3．抗生素的使用  不提倡任何手術前均以常規(guī)使用抗生素來預防術后感染，特別是血運豐富的部位，如手部手術，一般軟組織手術，時間短，不超過1-2h的無菌手術，均不需預防性使用抗生素。但人工關節(jié)置換、植骨手術、大關節(jié)開放手術，可考慮應用預防性抗生素，使用的方法是術前1d開始，術中1次，術后3-5d，體溫正常即可停用。

一旦手術部位出現(xiàn)感染跡象，如術后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細胞增高等，可考慮應用抗生素。作為治療，應選用廣譜、高效及敏感的抗生素，而且要有足夠的劑量；在應用抗生素的同時，應給予全身支持療法，當發(fā)現(xiàn)切口內有膿性液時，應根據(jù)不同手術的具體情況，采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性物排除。

（六）手術后并發(fā)癥

1．肺功能測試及血氣分析有助于估價患者呼吸系統(tǒng)功能的基本狀況，胸、腹部手術對上述檢查結果有較明顯的影響。

（1）脂肪栓塞（fat embolism） 發(fā)生于創(chuàng)傷（尤其是長骨骨折及骨盆骨折）后24-72h,死亡率為10%-15%。脂肪栓塞發(fā)生后可出現(xiàn)氣急、心悸、精神狀態(tài)變化和上肢瘀斑等。治療包括：應用呼吸機持續(xù)正壓給氧，類固醇類藥物僅有一定的預防作用，以心早固定骨折作為預防措施才是關鍵所在（詳見第十二章第三節(jié)）。

（2）成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS)  ARDS是由于過度吸氧、窒息等直接因素以及創(chuàng)傷、休克、敗血癥等間接因素引起的急性呼吸衰竭，循環(huán)血量降低及左心室功能減低均可使ARDS加重（詳見第十二章第四節(jié)）。

（3）肺炎（pneumonia） 精神狀態(tài)差、仰臥位、胃腸功能低下的患者易發(fā)生吸入性肺炎；抬高床頭，使用抗酸藥物有助于避免吸入性肺炎的發(fā)生。一旦發(fā)生后，需靜滴適當?shù)目股丶坝行У呐盘怠?/P>

2．心肌梗死

臨床表現(xiàn)為急性胸痛并放射性疼痛，心電圖上有典型變化。心肌梗死一旦發(fā)生后，應將病人放置監(jiān)護環(huán)境中，對心肌酶類、心電圖的變化進行持續(xù)監(jiān)測。年老、吸煙、高膽固醇、高血壓、主動脈狹窄、有冠心病史等均可增加心肌梗死發(fā)病的危險。

3．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

（1）泌尿系統(tǒng)感染(urinary tract infection)是最常見的院內感染（占6%-8%）。此類并發(fā)癥可增加全關節(jié)置換術后的感染（并非直接感染），對已經(jīng)明確診斷的泌尿系感染，在術前應徹底治療。圍手術期的導尿管（術后24h）可以降低術后泌尿系感染的發(fā)病率。

（2）前列腺肥大(prostatic hypertrophy)可導致術后尿潴留，對有此病史者，術前應進行前列腺檢查及泌尿系統(tǒng)檢查。

4．胃腸道并發(fā)癥及營養(yǎng)不良

此類并發(fā)癥包括從腸梗阻到上消化道出血的一系列病癥，糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者易發(fā)生術后腸梗阻；而有潰瘍病史、服用非甾醇類藥物及吸煙的患者，術后發(fā)生消化道出血的可能性較大。治療方法有：灌洗、應用抗酸藥物及H2受體阻斷劑等，必要時可向關節(jié)內注射抗利尿激素。全關節(jié)置換術后可出現(xiàn)盲腸擴張，即Ogilvie綜合征，腹部平片顯示盲腸的寬度超過10cm,則應急行減壓術，目前，該手術可通過內窺鏡來完成。

對準備手術的病人，應確保其足夠的營養(yǎng)，但外科病人中的50%存在著不同程度的營養(yǎng)不良。一般來講，白蛋白、轉鐵蛋白的水平等，均可以作為評定營養(yǎng)狀況的指標，而最佳指標是上臂肌腹處的周長。切口裂開感染、肺炎、膿毒癥等都是營養(yǎng)不良的結果。胃腸道營養(yǎng)缺乏或導致小腸粘膜萎縮及菌群易位；在應急反應的條件下，營養(yǎng)方面的要求明顯增加。對無法進食的病人，應進行胃腸道外營養(yǎng)；對多發(fā)性創(chuàng)傷的患者，應行空腸造口術，以補充早期的基礎營養(yǎng)。

5．褥瘡

褥瘡(decubitus ulcer)易出現(xiàn)在高齡、重疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者中，好發(fā)部位為腰骶部、足跟、臀部等。褥瘡可以成為感染源，甚至危及生命。經(jīng)常變換體位、使用特殊床墊、積極治療全身疾病及糾正營養(yǎng)不良是預防褥瘡的基本手段，一旦發(fā)生后，對嚴重程度達三度者應盡早行清創(chuàng)及肌皮瓣轉移覆蓋。

  本文關鍵詞：骨科手術，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：50411