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新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍及報(bào)銷(xiāo)程序

2015-05-06    作者：宋一祺律師

導(dǎo)讀：一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍（一）參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院和經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的診療費(fèi)用，除《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》中所確定的不予補(bǔ)償和限價(jià)補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目外，均依據(jù)《河北省醫(yī)...

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍

（一）參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院和經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的診療費(fèi)用，除《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》中所確定的不予補(bǔ)償和限價(jià)補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目外，均依據(jù)《河北省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及服務(wù)價(jià)格（試行）》執(zhí)行并按桃城區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。

（二）下列項(xiàng)目不列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍

1、服務(wù)項(xiàng)目

（1）掛號(hào)費(fèi)（包括特需門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診掛號(hào)費(fèi)），門(mén)診、住院病歷工本費(fèi)；

（2）出診費(fèi)，自請(qǐng)會(huì)診，外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)費(fèi)，點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)，檢查、治療，手術(shù)加快費(fèi)，特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，陪護(hù)費(fèi)，包床費(fèi)，護(hù)工費(fèi)，高價(jià)病床費(fèi)（超出最低床位費(fèi)的費(fèi)用），家庭病床費(fèi)；

（3）就醫(yī)、轉(zhuǎn)診交通費(fèi)，救護(hù)車(chē)費(fèi)；

（4）伙食（營(yíng)養(yǎng)）費(fèi)，生活用品費(fèi)，洗理費(fèi)，煎藥費(fèi)，取暖費(fèi)，空調(diào)費(fèi)，電視費(fèi)，電話(huà)費(fèi)等；

（5）輸血費(fèi)（包括全血、成分血和血液制品）；

（6）《河北省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及服務(wù)價(jià)格（試行）》范圍外的診療項(xiàng)目（包括新項(xiàng)目、新技術(shù)、新器械、新材料等）；

（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的未經(jīng)物價(jià)、衛(wèi)生部門(mén)審核批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。

2、非疾病診療項(xiàng)目

（1）各種健美、美容、美發(fā)、美體、減肥、增胖增高等；

（2）非功能性整容、矯形等；

（3）鑲牙（包括種植牙）、潔牙、牙齒畸形矯治及其并發(fā)癥

（4）裝配義眼、假發(fā)、假肢等；

（5）驗(yàn)光配鏡（包括隱形眼鏡）等。

3  、預(yù)防保健項(xiàng)目

（1）預(yù)防接種、預(yù)防用藥、預(yù)防注射、疾病普查普治及其并發(fā)癥的診療費(fèi)用；

（2）婦女、兒童保健及其并發(fā)癥的診療費(fèi)用；

（3）婚前檢查、妊娠遺傳病診斷；

（4）保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療等；

（5）利用新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金進(jìn)行的各種健康體檢（包括出國(guó)、出境健康體檢），醫(yī)療咨詢(xún)（包括健康咨詢(xún)、心理咨詢(xún)）等；

（6）有專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的各種疾病防治項(xiàng)目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲(chóng)病防治、地方病防治等；

（7）國(guó)家免費(fèi)治療的疾病項(xiàng)目，減免費(fèi)用的治療項(xiàng)目減免費(fèi)用部分。

4、保健、康復(fù)器械及用品

自用保健、康復(fù)的各種按摩、磁療、檢查、化驗(yàn)、治療的器械和用品，包括助聽(tīng)器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護(hù)背、護(hù)腰、護(hù)碗、護(hù)膝、血壓測(cè)量?jī)x、血糖檢測(cè)儀等。

5、治療項(xiàng)目

（1）各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；

（2）視力矯正術(shù)、康復(fù)醫(yī)療等；

（3）音樂(lè)療法（精神疾病患者除外）、保健性營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；

（4）性功能障礙、男女不孕不育癥診治、非病理性終止妊娠、非病理性剖腹產(chǎn)等；

（5）計(jì)劃生育及其并發(fā)癥、后遺癥的診療費(fèi)用。

6、不予補(bǔ)償?shù)那樾?/p>

（1）工（公）傷，打架斗毆、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒煙、戒毒、自傷、自殘、自殺及醫(yī)療事故等。

（2）計(jì)劃外生育（包括自然和病理分娩）。

（3）出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（4）各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計(jì)劃生育病殘兒鑒定等。

（5）參合患者不遵守醫(yī)囑而拒不出院者，自通知出院的第二天起發(fā)生的一切費(fèi)用。

（6）住院療養(yǎng)所發(fā)生的費(fèi)用。

二、門(mén)診管理及報(bào)銷(xiāo)程序

門(mén)診補(bǔ)償分普通門(mén)診和特殊慢性病大額門(mén)診。

（一）普通門(mén)診補(bǔ)償

（1）參合農(nóng)民持合作醫(yī)療證在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的費(fèi)用未超過(guò)家庭門(mén)診賬戶(hù)基金余額的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，直接予以報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)家庭賬戶(hù)基金余額的，超出部分由患者現(xiàn)金支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真查驗(yàn)并填寫(xiě)合作醫(yī)療證補(bǔ)償記錄、《門(mén)診補(bǔ)償情況登記表》，開(kāi)具新農(nóng)合專(zhuān)用處方，并在合作醫(yī)療管理系統(tǒng)進(jìn)行登記。就診農(nóng)民對(duì)《門(mén)診補(bǔ)償情況登記表》核實(shí)并簽字。

（2）村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將附有處方的《門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼�，每月�?bào)送本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦事處，由辦事處審核匯總、存檔備查，并持匯總表到區(qū)合管中心辦理核銷(xiāo)和轉(zhuǎn)帳手續(xù)。

（二）特殊慢性病大額門(mén)診補(bǔ)償

1、特殊慢性病病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

甲類(lèi)：腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙）、糖尿病伴合并癥、各種心臟病合并心功能不全、高血壓病三期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有關(guān)節(jié)變形并伴嚴(yán)重肢體功能障礙），補(bǔ)償起付線(xiàn)100元，報(bào)免比50％，年封頂線(xiàn)1000元。

乙類(lèi)：惡性腫瘤放化療、器官移植后需長(zhǎng)期服用抗排異藥物、尿毒癥腎透析、再生障礙性貧血、白血病。補(bǔ)償起付線(xiàn)300元，報(bào)免比50％，年封頂線(xiàn)5000元。

2、慢性病鑒定程序。參合農(nóng)民患特殊慢性病經(jīng)區(qū)二級(jí)醫(yī)院檢查、診斷，并由特殊慢性病評(píng)定委員會(huì)兩名成員醫(yī)師同時(shí)簽字認(rèn)定。由合管中心核發(fā)慢性病就診卡。

3、慢性病參合農(nóng)民的就診。慢性病患者到區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須持合作醫(yī)療證和慢性病就診卡，醫(yī)院要認(rèn)真查驗(yàn)證件，及時(shí)填寫(xiě)合作醫(yī)療證、慢性病門(mén)診補(bǔ)償記錄，開(kāi)據(jù)新農(nóng)合處方和微機(jī)打印的票據(jù)。

4、慢性病患者醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償辦法。慢性病患者所用藥品及診斷項(xiàng)目，必須與所鑒定的慢性病病種及并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)。報(bào)銷(xiāo)時(shí)按《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》（2007年修訂版）執(zhí)行。起付線(xiàn)下由患者個(gè)人支付，累計(jì)超過(guò)起付線(xiàn)后，其以上部分費(fèi)用按規(guī)定比例直接在就診單位報(bào)銷(xiāo)。對(duì)已得到住院補(bǔ)償且達(dá)到大病補(bǔ)償封頂線(xiàn)（20000元）的慢性病患者，其門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用不再補(bǔ)償。

5、特殊慢性病患者的相關(guān)規(guī)定見(jiàn)《桃城區(qū)參合農(nóng)民特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)償暫行辦法》。

三、住院管理及報(bào)銷(xiāo)程序

1、報(bào)銷(xiāo)程序

（1）在區(qū)內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行出院即報(bào)制。即患者入院前需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合作醫(yī)療證、身份證（戶(hù)口簿），并向醫(yī)院足額交付住院押金。定點(diǎn)醫(yī)院工作人員應(yīng)將患者的各種住院信息和每日所用治療和藥品明細(xì)及時(shí)錄入微機(jī)�；颊叱鲈航Y(jié)算后，再由合作醫(yī)療辦事處專(zhuān)職人員按合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核、計(jì)算出應(yīng)予補(bǔ)償金額，并由就診醫(yī)院先行墊付補(bǔ)償金支付給患者，同時(shí)在合作醫(yī)療管理系統(tǒng)上進(jìn)行登記。合作醫(yī)療辦事處對(duì)報(bào)銷(xiāo)情況進(jìn)行匯總，每月到合管中心核銷(xiāo)一次。合管中心對(duì)上報(bào)材料審核匯總后，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)簽字報(bào)區(qū)財(cái)政局，區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)及時(shí)將資金撥付到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（2）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的人員，外出打工及因事外出患急病在域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的人員，出院后一周內(nèi)，由本人或家屬持電腦打印住院收費(fèi)專(zhuān)用發(fā)票、住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用結(jié)算清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、身份證或戶(hù)口簿（原件及復(fù)印件）、合作醫(yī)療證、轉(zhuǎn)院證明、村委會(huì)證明交區(qū)合管中心審核。經(jīng)合管中心審核后錄入合作醫(yī)療管理系統(tǒng)，并將應(yīng)付補(bǔ)償金撥付到指定銀行所屬辦事機(jī)構(gòu)。再通知申報(bào)人領(lǐng)取補(bǔ)償。

（3）順產(chǎn)住院分娩補(bǔ)償。為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，保障母嬰安全，對(duì)計(jì)劃內(nèi)正常產(chǎn)住院分娩的產(chǎn)婦給予100元的定額補(bǔ)助（發(fā)生病理變化的分娩產(chǎn)婦按住院補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償，非病理性剖宮產(chǎn)按正常產(chǎn)給予定額補(bǔ)助）。

（4）凡患者因病情需要，先在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)后轉(zhuǎn)入住院部住院的，在急診發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，可納入住院費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定予以報(bào)免。

（5）凡參合農(nóng)民因自身原因所致的意外傷害及非自發(fā)性疾病住院的按自發(fā)性疾病住院的50%報(bào)免，并應(yīng)出具村委會(huì)事故原因證明。

（6）患者住院期間，大型檢查項(xiàng)目按省相關(guān)規(guī)定報(bào)免，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院需外出做相關(guān)輔助檢查的應(yīng)到區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且檢查治療前須經(jīng)合管中心駐該院辦事處人員在檢查單上簽字并加蓋辦事處公章；在區(qū)二級(jí)醫(yī)院住院需外出檢查的，須經(jīng)主管院長(zhǎng)在檢查單上簽字并加蓋醫(yī)院公章。

2、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

（1）在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線(xiàn)為100元，可報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)以上省規(guī)定項(xiàng)目?jī)?nèi)的75%。

（2）在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)的二、四、五院住院起付線(xiàn)為300元，可報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)以上省規(guī)定項(xiàng)目?jī)?nèi)的65%。

（3）在區(qū)婦幼保健院和區(qū)計(jì)生局婦產(chǎn)醫(yī)院住院起付線(xiàn)為200元，可報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)以上省規(guī)定項(xiàng)目?jī)?nèi)的65%。

（4）域外醫(yī)院住院起付線(xiàn)為1500元，可報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)以上規(guī)定項(xiàng)目?jī)?nèi)的55%。

（5）連續(xù)在兩所及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，起付點(diǎn)、報(bào)銷(xiāo)比例按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

（6）同一參合農(nóng)民同年度在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，應(yīng)再次扣除起付線(xiàn)費(fèi)用�；紣盒阅[瘤需要多次住院進(jìn)行化療的除外。

（7）每人每年大病統(tǒng)籌補(bǔ)償額累計(jì)不超過(guò)20000元。

3、在院管理

醫(yī)護(hù)人員及時(shí)向住院參合患者宣傳新農(nóng)合相關(guān)政策，杜絕本應(yīng)在門(mén)診治療的疾病轉(zhuǎn)為住院治療，或發(fā)生冒名住院現(xiàn)象，參合患者住院期間24小時(shí)不得離院；住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合三項(xiàng)目錄的相關(guān)要求，使用目錄外項(xiàng)目或目錄外藥品必須由患者或家屬簽字；每次處方劑量為3日量；出院帶藥最多5日劑量，或最小包裝劑量，針劑不能作為出院帶藥；住院期間參合農(nóng)民應(yīng)將身份證隨身保存?zhèn)洳�；辦事處工作人員要根據(jù)入院信息及時(shí)到病房核實(shí)住院情況，對(duì)患者身份進(jìn)行核定。

4、出院管理

參合患者憑身份證、戶(hù)口本到住院處辦理出院手續(xù)。因病情需要跨年度住院的，必須在年度內(nèi)12月31日當(dāng)天做中期結(jié)帳處理。

四、轉(zhuǎn)診規(guī)定

1、在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

2、在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后轉(zhuǎn)至域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，必須填寫(xiě)《桃城區(qū)參合農(nóng)民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，并由區(qū)級(jí)醫(yī)院的主管負(fù)責(zé)人和經(jīng)治醫(yī)生簽字后報(bào)合管中心批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)至域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療（一般為非營(yíng)利性三級(jí)以上醫(yī)院），否則費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

3、急危重癥病人需轉(zhuǎn)至域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可先行救治，，待病情穩(wěn)定后，再持有關(guān)證明及時(shí)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

4、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立轉(zhuǎn)診登記，以備查詢(xún)。

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宋一祺律師

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