本文關(guān)鍵詞：耳鼻咽喉結(jié)核，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

68例耳鼻咽喉結(jié)核臨床分析

     鄧燕飛

    關(guān)鍵詞 結(jié)核，喉； 耳鼻咽喉科學(xué)

    近20年來，結(jié)核病發(fā)病率和死亡率在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家又再次升高。據(jù)1993年WHO預(yù)測(cè)本世紀(jì)最后10年將出現(xiàn)9 000萬新結(jié)核病例和3 000萬結(jié)核病死亡病例，結(jié)核病已成為單一致病菌致死的最主要原因[1]。近年來，結(jié)核發(fā)病的這種趨勢(shì)在耳鼻咽喉科領(lǐng)域亦得以體現(xiàn)且臨床上誤診率較高。本文收集本院自1990年5月至1996年5月資料完整的耳鼻咽喉結(jié)核病例68例進(jìn)行分析，以了解其臨床特征，從而加強(qiáng)本病的防治。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組68例均為經(jīng)病理檢查證實(shí)診斷。男37例，女31例；平均年齡32(14～63)歲，20歲以下者3例，20～30歲12例，30～40歲28例，40～50歲13例，50～60歲8例，60歲以上者4例；病程20?d至5個(gè)月。其中耳結(jié)核5例(6耳)，喉結(jié)核33例，咽結(jié)核23例(包括鼻咽結(jié)核22例，扁桃體結(jié)核1例)，單純頸淋巴結(jié)核6例，病變廣泛累及喉部、扁桃體、咽峽等處1例。

    1.2 臨床表現(xiàn) 局部癥狀包括聲嘶34例，咽喉疼痛不適21例，吞咽困難17例，咳嗽12例，痰中帶血5例，涕血8例，耳溢液5例，耳鳴6例，聽力下降7例，頭痛2例，頸淋巴結(jié)腫大23例，出現(xiàn)全身中毒癥狀者3例。33例喉結(jié)核病變累及部位有聲帶、室?guī)�、杓間區(qū)、杓狀軟骨和會(huì)厭，伴全身中毒癥狀者2例。1例病變范圍廣泛，在喉部主要累及會(huì)厭，，亦伴全身中毒癥狀。二者表現(xiàn)為病變區(qū)粘膜蒼白或局限性充血水腫或潰瘍壞死。其中肉芽增殖20例，壞死潰瘍14例。5例耳結(jié)核皆為中耳乳突結(jié)核，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜緊張部不同程度穿孔，鼓室粘膜灰白或蒼白，鼓室內(nèi)有肉芽增生；1耳為傳導(dǎo)性聾，5耳為混合性聾。咽結(jié)核伴頸淋巴結(jié)腫大16例，11例以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。扁桃體結(jié)核表現(xiàn)為扁桃體腫大，輕度充血，潰瘍及表面膿性分泌物。鼻咽結(jié)核17例發(fā)生在頂壁，2例在側(cè)壁，二者同時(shí)累及者3例；病變呈結(jié)節(jié)狀11例，蒼白或充血水腫8例，潰瘍3例，鼻咽表面均不同程度的附有分泌物。6例單純頸淋巴結(jié)核均為經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的頸部單個(gè)腫塊，大于3cm×3cm×3cm，質(zhì)硬，不活動(dòng)，無壓痛。

    1.3 診斷和治療 診斷主要采取三種手段：①病理活檢確診；②PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌[2]；③對(duì)頸淋巴結(jié)腫大者行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，輔以胸片、CT、PPD試驗(yàn)、血沉等檢查。治療方法：①全身常規(guī)抗癆治療(選用肌注鏈霉素、口服雷米封、利福平、乙胺丁醇)；②5%鏈霉素行鼻腔、鼻咽腔灌洗及滴鼻和中耳腔沖洗及滴耳。③4例單個(gè)巨型頸淋巴結(jié)腫大者(大于3cm×4cm×5cm)行頸淋巴結(jié)切除[2]，5例中耳結(jié)核行乳突手術(shù)清除病灶，6例單純性頸淋巴結(jié)結(jié)核行手術(shù)切除[2]，術(shù)后均結(jié)合全身抗癆治療。④全身支持治療。58例患者在接受抗癆治療約1～2個(gè)月，癥狀開始改善，局部病灶逐漸好轉(zhuǎn)。68例患者治療結(jié)束后均隨訪1年以上，包括專科檢查、胸片、重新活檢等，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，但有3例存在不同程度的聲嘶，檢查見聲帶肥厚。

    2 討論

    本組病人發(fā)病年齡以20～40歲青壯年為主，占58.8% (40/68)。本組喉結(jié)核33例，占48.5%；咽結(jié)核23例，占33.8%，以喉結(jié)核發(fā)病率最高，咽結(jié)核次之，耳結(jié)核最少。本組喉結(jié)核伴肺結(jié)核者30例，咽結(jié)核伴肺結(jié)核7例，耳結(jié)核伴肺結(jié)核1例，表明喉結(jié)核伴肺結(jié)核病人較多，主要與喉粘膜與肺部關(guān)系密切有關(guān)。

    近來，全球結(jié)核病回升，主要由于[1，3]：①HIV感染急劇上升；②出生于人口增長(zhǎng)率較高地區(qū)的兒童現(xiàn)已達(dá)到結(jié)核發(fā)病與死亡高峰年齡；③過去20年全球忽視結(jié)核問題；④結(jié)核病例治療管理不善而致多耐藥菌株上升。在耳鼻咽喉科領(lǐng)域亦是如此，Singh等[4]報(bào)告50例頭頸部結(jié)核，26例(52%)有HIV感染，其中喉結(jié)核8例(16%)，有2例(25%)存在HIV感染。本組未發(fā)現(xiàn)HIV感染，亦未發(fā)現(xiàn)較為罕見的腮腺結(jié)核和少見的鼻結(jié)核，但近來有腮腺結(jié)核的個(gè)案報(bào)道[5]。

    耳結(jié)核感染途徑理論上解釋有三種：①血行傳播，伴肺結(jié)核者可通過血液循環(huán)傳入中耳和乳突；②咽鼓管途徑，此時(shí)咽部可有或無咽結(jié)核[6]；③外耳道鼓膜途徑，結(jié)核桿菌可通過穿孔的鼓膜進(jìn)入中耳。而鼻咽喉結(jié)核感染途徑有帶菌痰液或肺結(jié)核空洞直接傳播和經(jīng)血行或淋巴傳播。原發(fā)性鼻咽和喉結(jié)核主要是指身體別處的結(jié)核菌通過血行或淋巴途徑傳播而來。

    耳鼻咽喉結(jié)核在臨床上誤診率較高。本組病例初診時(shí)未考慮為結(jié)核者20.6% (14/68)。根據(jù)本組資料綜合分析，其原因可能有：①耳鼻咽喉結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣化，且癥狀體征不典型，易與慢性化膿性中耳炎、鼻咽癌、喉癌、潰瘍性咽峽炎等混淆；②主觀上主要由于臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)病史、臨床表現(xiàn)等缺乏全面系統(tǒng)的分析；③由于臨床腫瘤發(fā)病率較高，所以臨床醫(yī)生對(duì)耳鼻咽喉部的新生物在除外良性腫瘤后，大多考慮惡性腫瘤，很少考慮結(jié)核等特異性感染；④由于患者多無結(jié)核史，不易引起臨床醫(yī)生的重視。但本病一經(jīng)確診，經(jīng)系統(tǒng)抗癆治療、局部治療和輔助治療，其治療效果良好。所以在目前全球結(jié)核回升的狀況下，耳鼻咽喉科臨床醫(yī)生在臨床診治中應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①凡經(jīng)常規(guī)治療仍未見明顯好轉(zhuǎn)或癥狀反而加重的患者，除考慮惡性腫瘤等疾病外，還應(yīng)考慮是否合并其它特異性感染如結(jié)核等。②對(duì)某些懷疑為結(jié)核的患者，應(yīng)重視胸片檢查、活檢、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、PPD試驗(yàn)，有條件者還可作PCR檢測(cè)、CT檢查以減少誤診機(jī)會(huì)。③必要時(shí)可考慮行診斷性治療。

    作者單位：湖南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(長(zhǎng)沙 410011)

    參考文獻(xiàn)

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    2 曾益慈，楊新明，盧永德.鼻咽結(jié)核22例報(bào)告.耳鼻咽喉-頭頸外科，1997， 4(2)：76～78

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    19980524 收稿

    湖南醫(yī)學(xué)

    HUNAN MEDICAL JOURNAL

    1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4

  本文關(guān)鍵詞：耳鼻咽喉結(jié)核，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。