本文關(guān)鍵詞：腹膜后腫瘤，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

 一、腹膜后腫瘤外科治療的適應(yīng)證與禁忌證

 　　腹膜后腫瘤絕大多數(shù)為低度惡性或良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移晚，故多數(shù)適用于外科手術(shù)治療。腹膜后腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證為：北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院腹膜后腫瘤中心羅成華

（1）術(shù)前考慮為良性腹膜后腫瘤。

（2）腹膜后腫瘤無重要血管及臟器的侵犯，或僅輕度侵犯者。

（3）腹膜后腫瘤導(dǎo)致出血、腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥需外科處理者。

（4）腹膜后腫瘤雖嚴(yán)重侵犯鄰近血管、臟器，但聯(lián)合切除及重建后有良好生存質(zhì)量者。根據(jù)我院的經(jīng)驗(yàn)，盆部腫瘤可行全盆腔臟器切除，左上腹者可行全胃+脾+胰體尾+肝左葉切除，右上腹腫瘤可行肝右葉+膽囊+右腎+十二指腸切除，中腹部者可行腹主動(dòng)脈+下腔靜脈聯(lián)合切除移植。

（5）腹膜后腫瘤雖有局部種植轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至有肺轉(zhuǎn)移，但術(shù)前明確其惡性程度低，無全身多處廣泛轉(zhuǎn)移者。

腹膜后腫瘤的外科手術(shù)的禁忌證為：

（1）病人全身情況差，無法耐受較大手術(shù)者。

（2）腹膜后腫瘤全身廣泛轉(zhuǎn)移者。

（3）包繞腹主動(dòng)脈的腹膜后惡性淋巴瘤。

（4）腹膜后巨大腫瘤或血供豐富的腫瘤，術(shù)前無充足血源，醫(yī)院相關(guān)技術(shù)、設(shè)備不能滿足手術(shù)需求者。

 二、關(guān)于腹膜后腫瘤的根治性與姑息性切除術(shù)

　　我們提出腹膜后腫瘤的根治性切除與姑息性切除概念。根治性切除指切除整個(gè)腹膜后腫瘤病灶，并清除其鄰近轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)到肉眼及鏡下無腫瘤殘留的手術(shù)。由于腹膜后腫瘤極少出現(xiàn)鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜后腫瘤的淋巴引流有無恒定規(guī)律，臨床上清除正常淋巴結(jié)對(duì)治療腹膜后軟組織肉瘤并無益處。所以，腹膜后腫瘤根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃并無重要意義。我們發(fā)現(xiàn)，這類腫瘤對(duì)鄰近重要臟器的侵犯是手術(shù)中殘留，即姑息性切除的主要原因，所以，能否達(dá)到根治性切除，還是僅行姑息性切除，關(guān)鍵在于能否進(jìn)行受累臟器的聯(lián)合切除。

　　當(dāng)切除腹膜后肉瘤時(shí)，不太可能像切除肢體腫瘤時(shí)那樣獲得寬闊的或根治性的切除緣。即使如此，外科手術(shù)是腹膜后腫瘤最重要的治療手段。原則是力爭(zhēng)完整、整塊切除腫瘤，包括周圍受累的組織和器官，不殘留腫瘤包膜和腫瘤組織，不分破腫瘤。通過擴(kuò)大的外科手術(shù)及不惜切除鄰近臟器的理念，大多數(shù)腹膜后肉瘤目前均可獲得大體上的完全切除。

　　腹膜后腫瘤的不完全切除或“包膜內(nèi)切除”，即姑息性切除，與活檢加隨后的非外科治療相比，在長(zhǎng)期生存率方面并無優(yōu)勢(shì)。

    由于手術(shù)切除腫瘤的邊界不夠完整，而導(dǎo)致的術(shù)后局部復(fù)發(fā)很常見，若手術(shù)中腫瘤破裂或分割切除，其局部復(fù)發(fā)率達(dá)15%～50%；若能整體切除，腫瘤局部復(fù)發(fā)率可控制在15%以下。

　　一般認(rèn)為單純手術(shù)切除不加輔助治療，應(yīng)在腫瘤四周至少1cm范圍切除腫瘤，而配合輔助放療，可在腫瘤四周0.5cm范圍切除腫瘤。

 三、關(guān)于腹膜后腫瘤的手術(shù)切口與入路

 　　保證巨大腹膜后腫瘤手術(shù)切除成功的要點(diǎn)為，做一個(gè)足夠大的腹部切口滿足手術(shù)操做需要。腹膜后腫瘤的外科處理須采用正中或雙側(cè)肋緣下經(jīng)腹切口進(jìn)行探查，經(jīng)驗(yàn)顯示，經(jīng)脅腹的腹膜后入路常用于腎切除，對(duì)腫瘤切除的暴露不佳。我們的經(jīng)驗(yàn)是腹部正中切口有利于上下延長(zhǎng)，根據(jù)需要切口可從劍突至恥骨聯(lián)合，必要時(shí)加做左右橫切口，甚至做腹部大十字切口，充分顯露術(shù)野，以免給深部操做帶來困難，或在視線不清的情況下盲目操做，導(dǎo)致誤傷、大出血等并發(fā)癥。盆部腹膜外腫瘤體積巨大時(shí)，腫瘤四周無足夠的空間供術(shù)者解剖游離，有時(shí)需要切開恥骨聯(lián)合，使腫瘤有松動(dòng)的余地，利于術(shù)者解剖腫瘤四周間隙，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。若位置很低，如骶前畸胎瘤、脂肪肉瘤或神經(jīng)源性腫瘤，可經(jīng)骶部切口入路或腹骶聯(lián)合切口入路。我院在處理許多巨大盆腹膜外腫瘤時(shí)，應(yīng)用此法解剖游離腫瘤，使許多難度極大、在外院放棄手術(shù)治療的病例得以成功切除。

　　腹膜后腫瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇正確的入路，進(jìn)入腹腔后，，打開腹膜后腫瘤附近的腹膜，分開其前部可保留的正常臟器，再建立腹膜后腫瘤與腹內(nèi)主要血管結(jié)構(gòu)間的分離平面，然后擴(kuò)大腹膜后腫瘤周圍游離平面，使腫瘤完全切除。位于腹部右側(cè)的腫瘤，應(yīng)經(jīng)升結(jié)腸外側(cè)腹膜切開，將升結(jié)腸連同系膜與腫瘤分開并翻向內(nèi)側(cè)，沿此間隙解剖游離腫瘤四周。位于腹部左側(cè)的腫瘤，應(yīng)切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜，從此間隙解剖分離腫瘤。應(yīng)避免從腫瘤表面直接切開腹膜，因這樣可能損傷結(jié)腸系膜血管，破壞腸管血運(yùn)，導(dǎo)致不必要的腸管切除。

 四、關(guān)于腹膜后腫瘤術(shù)中聯(lián)合臟器切除

 　腹膜后腫瘤常累及周圍鄰近器官，須同時(shí)切除受累臟器，行聯(lián)合臟器切除。常須切除的臟器有結(jié)腸、腎臟、小腸、胰體尾、輸尿管、膀胱等。我院統(tǒng)計(jì)分析320例原發(fā)性腹膜后腫瘤病人，手術(shù)中行聯(lián)合臟器切除142個(gè)，其中結(jié)腸38例（24.1%）、腎臟40例（25.3%）、小腸14例（8.9%）、胰腺12例（7.6%）、卵巢9例（5.7%）、十二指腸9例（5.7%）、脾臟8例（5.1%），胃、闌尾、大網(wǎng)膜、輸尿管各3例。

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