本文關鍵詞：腹膜后腫瘤，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

 一、腹膜后腫瘤外科治療的適應證與禁忌證

 　　腹膜后腫瘤絕大多數(shù)為低度惡性或良性腫瘤，生長緩慢，遠處轉移晚，故多數(shù)適用于外科手術治療。腹膜后腫瘤的手術適應證為：北京大學國際醫(yī)院腹膜后腫瘤中心羅成華

（1）術前考慮為良性腹膜后腫瘤。

（2）腹膜后腫瘤無重要血管及臟器的侵犯，或僅輕度侵犯者。

（3）腹膜后腫瘤導致出血、腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥需外科處理者。

（4）腹膜后腫瘤雖嚴重侵犯鄰近血管、臟器，但聯(lián)合切除及重建后有良好生存質量者。根據(jù)我院的經(jīng)驗，盆部腫瘤可行全盆腔臟器切除，左上腹者可行全胃+脾+胰體尾+肝左葉切除，右上腹腫瘤可行肝右葉+膽囊+右腎+十二指腸切除，中腹部者可行腹主動脈+下腔靜脈聯(lián)合切除移植。

（5）腹膜后腫瘤雖有局部種植轉移、淋巴結轉移，甚至有肺轉移，但術前明確其惡性程度低，無全身多處廣泛轉移者。

腹膜后腫瘤的外科手術的禁忌證為：

（1）病人全身情況差，無法耐受較大手術者。

（2）腹膜后腫瘤全身廣泛轉移者。

（3）包繞腹主動脈的腹膜后惡性淋巴瘤。

（4）腹膜后巨大腫瘤或血供豐富的腫瘤，術前無充足血源，醫(yī)院相關技術、設備不能滿足手術需求者。

 二、關于腹膜后腫瘤的根治性與姑息性切除術

　　我們提出腹膜后腫瘤的根治性切除與姑息性切除概念。根治性切除指切除整個腹膜后腫瘤病灶，并清除其鄰近轉移淋巴結，達到肉眼及鏡下無腫瘤殘留的手術。由于腹膜后腫瘤極少出現(xiàn)鄰近淋巴結轉移，腹膜后腫瘤的淋巴引流有無恒定規(guī)律，臨床上清除正常淋巴結對治療腹膜后軟組織肉瘤并無益處。所以，腹膜后腫瘤根治術中淋巴結清掃并無重要意義。我們發(fā)現(xiàn)，這類腫瘤對鄰近重要臟器的侵犯是手術中殘留，即姑息性切除的主要原因，所以，能否達到根治性切除，還是僅行姑息性切除，關鍵在于能否進行受累臟器的聯(lián)合切除。

　　當切除腹膜后肉瘤時，不太可能像切除肢體腫瘤時那樣獲得寬闊的或根治性的切除緣。即使如此，外科手術是腹膜后腫瘤最重要的治療手段。原則是力爭完整、整塊切除腫瘤，包括周圍受累的組織和器官，不殘留腫瘤包膜和腫瘤組織，不分破腫瘤。通過擴大的外科手術及不惜切除鄰近臟器的理念，大多數(shù)腹膜后肉瘤目前均可獲得大體上的完全切除。

　　腹膜后腫瘤的不完全切除或“包膜內(nèi)切除”，即姑息性切除，與活檢加隨后的非外科治療相比，在長期生存率方面并無優(yōu)勢。

    由于手術切除腫瘤的邊界不夠完整，而導致的術后局部復發(fā)很常見，若手術中腫瘤破裂或分割切除，其局部復發(fā)率達15%～50%；若能整體切除，腫瘤局部復發(fā)率可控制在15%以下。

　　一般認為單純手術切除不加輔助治療，應在腫瘤四周至少1cm范圍切除腫瘤，而配合輔助放療，可在腫瘤四周0.5cm范圍切除腫瘤。

 三、關于腹膜后腫瘤的手術切口與入路

 　　保證巨大腹膜后腫瘤手術切除成功的要點為，做一個足夠大的腹部切口滿足手術操做需要。腹膜后腫瘤的外科處理須采用正中或雙側肋緣下經(jīng)腹切口進行探查，經(jīng)驗顯示，經(jīng)脅腹的腹膜后入路常用于腎切除，對腫瘤切除的暴露不佳。我們的經(jīng)驗是腹部正中切口有利于上下延長，根據(jù)需要切口可從劍突至恥骨聯(lián)合，必要時加做左右橫切口，甚至做腹部大十字切口，充分顯露術野，以免給深部操做帶來困難，或在視線不清的情況下盲目操做，導致誤傷、大出血等并發(fā)癥。盆部腹膜外腫瘤體積巨大時，腫瘤四周無足夠的空間供術者解剖游離，有時需要切開恥骨聯(lián)合，使腫瘤有松動的余地，利于術者解剖腫瘤四周間隙，縮短手術時間，減少術中出血。若位置很低，如骶前畸胎瘤、脂肪肉瘤或神經(jīng)源性腫瘤，可經(jīng)骶部切口入路或腹骶聯(lián)合切口入路。我院在處理許多巨大盆腹膜外腫瘤時，應用此法解剖游離腫瘤，使許多難度極大、在外院放棄手術治療的病例得以成功切除。

　　腹膜后腫瘤手術時應選擇正確的入路，進入腹腔后，，打開腹膜后腫瘤附近的腹膜，分開其前部可保留的正常臟器，再建立腹膜后腫瘤與腹內(nèi)主要血管結構間的分離平面，然后擴大腹膜后腫瘤周圍游離平面，使腫瘤完全切除。位于腹部右側的腫瘤，應經(jīng)升結腸外側腹膜切開，將升結腸連同系膜與腫瘤分開并翻向內(nèi)側，沿此間隙解剖游離腫瘤四周。位于腹部左側的腫瘤，應切開降結腸外側腹膜，從此間隙解剖分離腫瘤。應避免從腫瘤表面直接切開腹膜，因這樣可能損傷結腸系膜血管，破壞腸管血運，導致不必要的腸管切除。

 四、關于腹膜后腫瘤術中聯(lián)合臟器切除

 　腹膜后腫瘤常累及周圍鄰近器官，須同時切除受累臟器，行聯(lián)合臟器切除。常須切除的臟器有結腸、腎臟、小腸、胰體尾、輸尿管、膀胱等。我院統(tǒng)計分析320例原發(fā)性腹膜后腫瘤病人，手術中行聯(lián)合臟器切除142個，其中結腸38例（24.1%）、腎臟40例（25.3%）、小腸14例（8.9%）、胰腺12例（7.6%）、卵巢9例（5.7%）、十二指腸9例（5.7%）、脾臟8例（5.1%），胃、闌尾、大網(wǎng)膜、輸尿管各3例。

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