本文關(guān)鍵詞：神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核臨床影像學(xué)診斷進(jìn)展

來源：青年人(Qnr.Cn) 更新時間：2010/3/16 19:38:35  【字體： 】

摘要：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的影像學(xué)診斷進(jìn)行分析，并對其病因、病理、臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜述，著重歸納研究了影像學(xué)診斷進(jìn)展。認(rèn)為X線平片對中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核診斷幫助很少，血管造影有一定輔助性診斷價值。CT和MRI對中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核定位、定性準(zhǔn)確，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核診斷的首選方法。
關(guān)鍵詞：腦結(jié)核；影像學(xué)診斷
中圖分類號：R529.3　　　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A　　　文章編號：1001-8174(1999)05-0290-02

Advance in Clinical Imaging Diagnosis of the Central Nervous Tubercurosis

ZHANG Jie1，DONG Qi-long1,WU Xin-jian2
(1.The 94th Hospital of PLA,Nanchang 330002,China;2.The First People?s Hospital of Nanchang City,Nanchang 330008,China)

　　腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染多繼發(fā)于身體其它部位結(jié)核，多由血行感染引起。隨著抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，在世界范圍內(nèi)總的結(jié)核發(fā)病率在降低。但近年來，隨著HIV的感染、吸毒增多以及某些地區(qū)衛(wèi)生環(huán)境惡劣及營養(yǎng)不良，世界范圍的結(jié)核感染又明顯增多，引起了各國衛(wèi)生防疫部門和聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織的關(guān)注。結(jié)核病對人類危害極大，尤其是腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核預(yù)后差，常留有后遺癥，危害更大。為提高腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核影像學(xué)診治水平特作如下綜述。

1　臨床表現(xiàn)［1，，2］
　　結(jié)核性腦膜炎癥狀輕重不一，起病緩慢，表現(xiàn)為虛弱、食欲不振、頭痛、背痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀顯著。病情發(fā)展常出現(xiàn)意識障礙、直至昏迷。腦脊液檢查可見白細(xì)胞中度增高，以淋巴細(xì)胞為主，糖含量減少，氯化物降低。
　　結(jié)核瘤表現(xiàn)為頭痛、癲癇、偏癱失語、感覺異�；虺尸F(xiàn)顱內(nèi)高壓和小腦功能失調(diào)等癥狀。
　　結(jié)核性膿腫少見。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、發(fā)燒及局限性腦炎的癥狀。

2　影像學(xué)表現(xiàn)
2.1　平片［3，4］　常規(guī)X線平片對中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核尤其是腦結(jié)核診斷幫助很少。有時少數(shù)可見顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如顱骨內(nèi)板出現(xiàn)腦回壓跡，蝶鞍骨質(zhì)改變等，后期見鞍上零星鈣化點或X線平片示松散的球形鈣化，大小不一，由數(shù)毫米到數(shù)厘米，此須與顱咽管瘤，流感后蛛網(wǎng)膜炎、松果體鈣化、少枝膠質(zhì)瘤、室管膜瘤等進(jìn)行鑒別。
2.2　血管造影［3，5］　結(jié)核性腦膜炎腦血管無限性移位，但可因腦膿腫而稍伸直，腦動脈管腔可呈均勻變狹，此種改變主要發(fā)生在顱底動脈干，包括頸內(nèi)動脈硬膜內(nèi)段、大腦中動脈和大腦前動脈近段，腦靜脈亦可廣泛變細(xì)。顱內(nèi)結(jié)核瘤大多無血管供應(yīng)。造影改變與其他無血管占位病變相同。少數(shù)結(jié)核瘤可有包膜血管增生，有占位性病變的表現(xiàn)。幕上表淺部位結(jié)核瘤可有較多血管，主要的動脈可擴(kuò)大，表現(xiàn)似一低度血管性腦膜瘤，深部結(jié)核瘤無血管供應(yīng)。
2.3　CT表現(xiàn)［6～8］
2.3.1　結(jié)核性腦膜炎　(1)直接征象：CT平掃征象不明顯，增強掃描受累部位可出現(xiàn)明顯征象。①滲出物位于腦基底池，外側(cè)裂，使之失去腦脊液密度及正常解剖輪廓，密度相當(dāng)增高，伴明顯強化，以血管周圍強化最明顯。Bhargara根據(jù)強化程度將滲出分為三度，輕度者腦基底池明顯強化并加寬擴(kuò)大，內(nèi)有大量高密度滲出物；②腦實質(zhì)粟粒狀結(jié)核灶，呈小的低密度結(jié)節(jié)，明顯強化，散布于大腦與小腦區(qū)；③腦結(jié)核瘤，可見于額、頂、顳葉及小腦半球蚓部。(2)間接征象：①腦水腫，在結(jié)核灶周圍呈大片低密度；②腦積水，可為交通性或梗阻性，早中期經(jīng)激素治療后可望恢復(fù)，晚期可逐漸加重；③腦梗塞，乃腦基底與腦溝裂內(nèi)血管狹窄或阻塞所致，最常見于大腦中動脈供血區(qū)。
2.3.2　腦結(jié)核瘤　(1)早期：炎性反應(yīng)，膠原纖維少，呈等密度影，不顯示腫塊。周圍為低密度腦水腫。額葉是“漏斗”狀，顳頂枕區(qū)是“三手指”狀，不均勻強化，或是2～14mm大小的盤狀或環(huán)狀強化。(2)中期：炎癥消退，膠原組織增殖，內(nèi)含干酪樣物質(zhì)，呈小盤狀略高密度，周圍低密度腦水腫，呈明顯環(huán)狀強化。(3)晚期：結(jié)核瘤已呈鈣化結(jié)節(jié)，呈高密度盤狀影，已無腦水腫，鈣化灶不強化，不規(guī)則融合區(qū)可呈不規(guī)則強化或環(huán)狀串珠樣硬化，也有呈結(jié)節(jié)狀強化表現(xiàn)。(4)硬腦膜結(jié)核瘤可致顱骨過度骨化，很像腦膜瘤。
2.3.3　結(jié)核性腦膿腫　較少見。CT平掃顯示膿腫呈單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形低密度區(qū)，灶周水腫明顯。CT增強掃描呈環(huán)形強化，環(huán)壁較厚，亦可較薄，灶周水腫占位效應(yīng)明顯。深部膿腫可侵入腦室，引起結(jié)核性腦室炎，室管膜和脈絡(luò)叢明顯強化，亦可與結(jié)核瘤或(和)腦膜炎并存，腦膜強化和結(jié)節(jié)或小環(huán)形強化。
2.4　MRI表現(xiàn)［6，9］
2.4.1　結(jié)核性腦膜炎　如果做α-乙酰3胺5酉　青酸釓(Gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid,Gd-DTPA)增強掃描，MR診斷結(jié)核性腦膜炎優(yōu)于CT，主要MR表現(xiàn)為：(1)腦基底池閉塞與明顯強化：以鞍上池最多見，次為環(huán)池與側(cè)裂池。滲出充塞物呈長T1與長T2信號，伴隨Wills氏環(huán)流空血管影，明顯強化，比CT更明顯，說明血腦屏障破壞及血運豐富；(2)腦凸面腦膜增厚并明顯強化，比CT敏感；(3)伴腦內(nèi)結(jié)核瘤，MR增強顯示的瘤灶比CT增強多，平掃M(jìn)R難以顯示，多發(fā)性，位于基底節(jié)與皮層；(4)局灶性腦缺血與腦梗塞，經(jīng)基底節(jié)最多見，次為丘腦、中腦及腦室周圍深部白質(zhì)，呈長T1長T2信號；(5)局灶性腦出血，其中亞急性與慢性期的MHB(methmo-globin)在所有成像序列中均呈高信號，多見于基底節(jié)，乃梗塞后出血的表現(xiàn)，結(jié)核性血管炎易于引起出血性腦梗塞，約占結(jié)核性腦膜炎的1%～2%。(6)腦積水(80%)，可為交通性腦積水，亦可為梗阻性腦積水。
2.4.2　腦結(jié)核瘤　(1)伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎的MR表現(xiàn)(參閱2.4.1)；(2)平掃M(jìn)R難以顯示結(jié)核瘤；(3)注射Gd-DTPA后顯示的結(jié)核瘤比CT增強顯示的瘤灶多。往往呈多發(fā)性，位于基底池附近及大腦皮質(zhì)區(qū)。結(jié)節(jié)狀強化或環(huán)狀強化。有些呈不規(guī)則融合狀強化，或呈環(huán)狀串珠樣強化；(4)結(jié)核瘤較大者中心壞死區(qū)呈長T1長T2信號。肉芽腫環(huán)呈短T1與短T2。腦水腫呈長T1長T2信號；(5)鈣化斑呈低信號黑影；(6)結(jié)核瘤內(nèi)出血符合腦內(nèi)血腫的MR信號演變規(guī)律，其中以MHB高信號最易辨認(rèn)，周邊可見含鐵血黃素黑環(huán)。

3　鑒別診斷
　　盡管顱內(nèi)結(jié)核CT診斷的靈敏度是100%，但它的特異性僅85.7%，預(yù)計正確性僅33%(確實極限為24%～42%)，否定預(yù)言性價值是100%［10］。故而雖說結(jié)核性腦膜炎CT和MRI表現(xiàn)和其他病菌引起的腦膜炎表現(xiàn)有相似，但必須結(jié)合臨床才能作出定性診斷，顱底部散在鈣化斑對定性診斷起重要作用。顱內(nèi)結(jié)核瘤較少見，典型的CT“靶樣”征表現(xiàn)結(jié)合臨床，一般不難作出判斷，但約有50%的病人可無結(jié)核史，CT表現(xiàn)又不典型時，難與白血病引起的腦內(nèi)浸潤、少數(shù)不典型的腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤以及其他部位的腫瘤引起軟膜蛛網(wǎng)膜種植性轉(zhuǎn)移相鑒別。結(jié)核性腦膿腫更少見，與化膿性腦膿腫、腦腫瘤鑒別也較難。其鑒別診斷必須密切結(jié)合臨床及腦脊液生化檢查［1］。正常腦脊液壓力為70～180mmH2O，外觀呈水樣透明，若是結(jié)核性腦膜炎者，腦脊液壓力增高，多為200mmH2O左右。外觀呈毛玻璃樣或透明，其細(xì)胞數(shù)(1/mm)增多，以30～400為最多，占83.1%。以淋巴細(xì)胞為主，有細(xì)胞分類記載者432例，其中淋巴細(xì)胞超過50%者占68.5%。其糖及氯化物下降對結(jié)核診斷有重要意義。糖定量小于50mg%者占76.2%，而氯化物含量小于700mg%者占76.6%。蛋白定量檢查高于正常，蛋白定量<300mg%者333例，占76.9%。

4　治療
　　一旦考慮結(jié)核性腦膜炎時，應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療，否則結(jié)核性腦膜炎在4～6周一律致死［11］，顱內(nèi)壓繼發(fā)性增高的病人及對抗結(jié)核治療無效的病人，必須外科切除［12］。本組大多病例3～6個月治療后好轉(zhuǎn)達(dá)到臨床癥狀消失或基本消失，腦脊液正�；蚪咏�(腦脊液細(xì)胞數(shù)恢復(fù)約在50/mm3，蛋白在50mg%～100mg%，糖、氯化物基本正常)，而出院繼續(xù)抗癆治療，少數(shù)病例經(jīng)3～6個月治療好轉(zhuǎn)，但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)而自動出院者則繼續(xù)抗癆治療。

?(1973-)，女，上海金山區(qū)人，中國人民解放軍第九十四醫(yī)院放射科醫(yī)師，學(xué)士，1995年畢業(yè)于江西醫(yī)學(xué)院，主要從事CT診斷。
作者單位：張　　董其龍　解放軍第九十四醫(yī)院，江西 南昌 330002
　　　　　吳新堅　江西省南昌市第一人民醫(yī)院，江西 南昌 330008

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收稿日期：1998-12-07，修回日期：1999-02-14

    責(zé)任編輯：小雪 

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本文編號：205072