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中樞神經系統(tǒng)結核的診治進展.ppt

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    中樞神經系統(tǒng)結核的

    診治進展

    重醫(yī)附一院神經內科

    楊 琴

    前言

    ? 結核是一全球問題

    ? 復燃

    ? 幾種危險因素：HIV，城市人口，異常團體(監(jiān)獄、集中營、難民營)，營養(yǎng)不良，耐藥菌，移民。

    ? 結核發(fā)病率：9/10萬/年～110-165/10萬/年

    ? 約10%的結核病人CNS受累。

    CNS結核的分類

    顱內

    ? 結核性腦膜炎(TBM)

    ? 有粟粒性結核的TBM

    ? 結核性腦病

    ? 占位性病變:結核瘤(單/多個)；伴有粟粒性結核的多個小結核瘤；結核性膿腫

    脊髓

    ? Pott's脊柱和 Pott's截癱

    ? 結核性脊髓蛛網膜炎(脊髓神經根病)

    ? 非骨性脊髓結核瘤

    ? 脊髓膜炎

    CNS結核的發(fā)病機制

    ? 絕大部分是由結核分枝桿菌引起

    ? 極少部分由其他分枝桿菌引起

    ? CNS結核的發(fā)展分兩個階段：

    小結核結節(jié)損害：原發(fā)性結核感染的菌血癥期或之后不久。

    分布在腦膜、脊膜，軟膜，室管膜。

    可多年處于休眠狀態(tài)。

    小結核結節(jié)破裂/長大: 導致各種類型的CNS結核

    ? 結核結節(jié)破裂/長大的機制可能與免疫有關。

    ? 損害類型和程度與細菌的數(shù)量、毒力、宿主的免疫應答有關

    結核性腦膜炎(TBM)

    病理

    ? 外側裂、基底池、腦干、小腦有厚的凝膠狀滲出物。

    ? 基底池、第四腦室的流出口或中腦導水管阻塞引起腦積水。兒童易發(fā)生腦積水，并且預后差。

    ? 滲出物下的腦組織水腫、血管周圍浸潤、小神經膠質反應。此過程稱邊緣帶反應。

    ? Willis環(huán)處的滲出物引起血管樣綜合征。血管壁炎性改變，血栓形成引起管腔狹窄或閉塞導致腦梗塞。腦底部血管包括ICA、MCA近端，基底節(jié)穿通支受累最嚴重。外側裂、基底節(jié)區(qū)腦梗塞最常見。大部分腦梗塞是在豆紋動脈和丘腦穿通動脈分布區(qū)。出血性梗塞多見。

    結核性腦膜炎(TBM)

    臨床特征

    ? 前驅癥狀：大部分病人在腦受激惹前2-8周有乏力、 厭食、疲倦、發(fā)熱、肌痛、頭痛。嬰兒包括易激惹、不食、嗜睡、腹痛。

    ? 約80%有持續(xù)低熱。

    ? 頭痛進行性加劇，腦膜刺激征陽性。

    ? 顱內壓增高綜合征：頭劇痛伴惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙。視乳頭水腫。

    ? 約50%的兒童、10%成人有結核病史。

    結核性腦膜炎(TBM)

    臨床特征

    ? 顱神經麻痹：20-30%，可能是主要表現(xiàn)。外展神經最易受累。面神經、視神經、動眼神經可受累。視交叉蛛網膜炎、第三腦室壓迫視交叉、視神經肉芽腫、乙胺丁醇毒性可能是視力受損的原因。

    ? 眼底檢查可見視乳頭水腫、脈絡膜結節(jié)。TBM伴粟粒性結核者脈絡膜結節(jié)非常常見。是特征性表現(xiàn)。不伴粟粒性結核者的TBM約10%有此征。

    結核性腦膜炎(TBM)

    臨床特征

    ? 偏癱--可發(fā)生在疾病的早期或以后階段。

    ? 四肢癱--少見，雙側腦梗塞或嚴重腦水腫引起， 疾病的晚期出現(xiàn)。

    ? 異常運動-可是主要表現(xiàn)。舞蹈樣動作、偏側投擲運動、手足徐動癥、震顫、肌陣攣、共濟失調。

    ? 癲癇-可在早期或治療后。

    ? 隨疾病進展，漸出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷，最后去腦或去大腦強直，痙攣，死亡。

    結核性腦膜炎(TBM)

    實驗室檢查

    CSF檢查：下列各項為TBM 典型改變，但有1/ 3TBM 患者

    表現(xiàn)不典型。

    ? 顱內壓：半數(shù)以上有顱內壓升高。

    ? CSF常規(guī)：多呈無色、清亮，少數(shù)呈黃色，微混或呈毛玻璃狀，靜置24h 其上可形成薄膜。

    ? 細胞數(shù)--多中度升高，早期可含粒細胞，晚期則以淋 巴細胞、單核細胞為主,而細胞學檢測常呈混合型反應。

    ? 淋巴細胞轉化試驗：轉化率明顯增高。

    ? 熒光素鈉試驗：呈中強陽性，其特異性90 %。

    ? 血清/ 腦脊液溴比測定：常降低。

    ? 色氨酸試驗：陽性率達90 %。

    結核性腦膜炎(TBM)

    實驗室檢查

    CSF檢查：

    CSF生化：蛋白含量--多升高，個別可達1000mg/ dl 以上。

    糖--多降低( < 40mg/ dl) 或低于同期血糖50 % ，如不治療則呈

    進行性下降。

    氯化物--多下降( <700mg/ dl) 但無特異性。

    ? 乳酸--多升高( > 25mg/ dl) 。

    ? 結核桿菌硬脂酸 ( TBSA)-- 為結核桿菌之特異性組分，其敏

    ? 感性 74. 6 %、特異性95 % 。

    ? 腺苷脫氨酶(ADA) --多增高，敏感性> 95 % ，特異性85 % -

    ? 99% ,對早期診斷有意義;

    ? 溶血酶(L ZM) 活性-- 多升高, 特異性達95 %

    ? ADA 和L ZM 均呈陽性者可提高診斷率;

    ? 乳酸脫氫酶(LDH) --升高，非特異性，但其升高比值大小依次為

    ? 化膿性腦膜炎> TBM > 病毒性腦膜炎,有鑒別意義。

    結核性腦膜炎(TBM)

    實驗室檢查

    CSF結核桿菌病原體檢查:陽性者為TBM 診斷的金標準。

    涂片：以CSF沉淀物或其表面薄膜涂片，經抗酸或熒光染色后鏡檢，其陽性率為10 % - 15 % ，兒童檢出率較高，可達47 %。

    增加CSF涂片檢查陽性率的方法：

    10ml CSF離心沉淀物涂片；

    至少檢查沉淀物30分鐘；

    多次檢查。

    結核性腦膜炎(TBM)

    實驗室檢查

    CSF結核桿菌病原體檢查:

    培養(yǎng)：為時較長，，且陽性率不高(約10 % - 40 %) ，多次送檢可提高陽性率，但仍有20 %為陰性。最近用快速培養(yǎng)法如BACTEC2460 、分枝桿菌生長指示法(MGIT) 、ESP 儀檢測系統(tǒng)、硝酸鹽還原比色法等，3 - 10 d 可檢出結果，且操作簡便，但試劑昂貴。

    動物接種：以豚鼠接種為多, 反復多次接種其陽性率可達60 % - 70 % ，但為時較長，多用作回顧性診斷。

    結核性腦膜炎(TBM) ......

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