本文關(guān)鍵詞：人體形態(tài)學論文，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。
手部大魚際皮瓣的解剖學基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究
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本站編輯：admin 日期： 2010-07-27 19:32 點擊：次
【中文摘要】:
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【中文摘要】研究背景手是人類特有的勞動器官,人類文明進步中每一項發(fā)明創(chuàng)造,無不是通過手的實踐來實現(xiàn)的,特別是進入21世紀,由于社會生存壓力的加大,和計算機網(wǎng)絡(luò)的普及,人們對手功能的要求日益提高。然而,隨著國內(nèi)經(jīng)濟的迅速發(fā)展、城鄉(xiāng)機械化程度的不斷提高,以及安全教育的相對滯后,手外傷的發(fā)生率一直居高不下。在眾多的手外傷患者中,以拇指外傷最為常見。拇指約占手部功能的40%,拇指承擔著手部絕大部分的抓、握、捏、拿等功能,如其皮膚軟組織缺損得不到高質(zhì)量的修復(fù),必將影響手部功能。提高這一部分手外傷患者的生存質(zhì)量,不僅必要而且相當迫切。拇指軟組織缺損的修復(fù)方法中,食指背皮瓣由于感覺恢復(fù)較差,不適宜修復(fù)拇指指腹缺損。指動脈側(cè)方島狀皮瓣損傷較大,犧牲手指一側(cè)感覺,且易形成手指掌側(cè)的瘢痕攣縮。手部大魚際處的皮膚在顏色、質(zhì)地上與拇指掌側(cè)最為相似,當用于修復(fù)拇指軟組織缺損時,由于距離受區(qū)較近,手術(shù)易于完成,符合皮膚缺損就近修復(fù)的原則。但大魚際的皮膚較為重要,如設(shè)計方法不當,容易造成手掌部皮肽的破壞,如何兼顧兩者之間的矛盾,設(shè)計一種合理的、可利用的皮瓣,值得臨床深入研究。縱觀國內(nèi)外關(guān)于大魚際皮瓣的報道,尚無詳盡的解剖學研究,關(guān)于皮瓣的切取方法、神經(jīng)血管的利用等,各家說法不一。例如,陳茂松等報道在大魚際處設(shè)計以拇指橈側(cè)指動脈為蒂的逆行島狀皮瓣,修復(fù)拇指軟組織缺損,他們認為皮瓣的切取范圍:皮瓣近端不應(yīng)超過大魚際的中部,遠端可達拇指指橫紋以近,且皮瓣沒有攜帶感覺神經(jīng),使其應(yīng)用受到限制。而柳振華等認為皮瓣切取的范圍根據(jù)皮膚缺損的面積大小而定,近端可至腕橫紋,遠端可達拇指指根橫紋處�？梢妰烧哂^點不同。另外王友華等、Omokawa等,先后報道應(yīng)用大魚際近端皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損,他們提出只有存在典型的掌淺弓時,才能設(shè)計以掌淺弓為蒂逆行島狀皮瓣,并攜帶正中神經(jīng)掌皮支。但這種方法對手掌皮膚破壞較大。我們在解剖手部標本和處理拇指外傷時均發(fā)現(xiàn),拇指橈側(cè)指動脈在穿出大魚際肌止點后,均向外上方發(fā)出數(shù)支穿(皮)動脈,營養(yǎng)大魚際遠端橈背側(cè)皮膚,據(jù)此可設(shè)計一種對手掌皮膚破壞較小的大魚際皮瓣。但關(guān)于此穿(皮)動脈的研究國內(nèi)外未見報道,因此,有必要對大魚際皮膚的血供作進一步詳盡研究,以期加以規(guī)范和總結(jié)。這也正是我們設(shè)計本課題的意義所在。研究目的1通過解剖學研究,了解大魚際皮膚的血供特點,重點了解血管來源、走行、血管粗細以及分支情況,同時了解大魚際處的神經(jīng)分布,并模擬手術(shù)設(shè)計。2在解剖學研究的基礎(chǔ)上,設(shè)計大魚際皮瓣,用于修復(fù)拇指皮膚缺損,觀察其應(yīng)用范圍及臨床效果,以期提供一種修復(fù)拇指皮膚缺損的新方法,并總結(jié)手術(shù)的適應(yīng)癥和優(yōu)缺點。研究方法1選取10例共20側(cè)10%福爾馬林防腐固定,經(jīng)動脈灌注紅色乳膠的成人手標本,顯微解剖并觀察大魚際皮膚的血供,重點了解血管來源、走行、粗細及分支情況。2例手部鑄型標本,觀察大魚際處的血管走行及分支吻合情況。另用2側(cè)手部標本摹擬手術(shù)設(shè)計。2在解剖學研究的基礎(chǔ)上,選取適宜病例,采用大魚際皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損,臨床隨訪半年到2年,重點了解臨床效果,其中包括主觀評定和客觀評定。研究結(jié)果應(yīng)用解剖:1、根據(jù)拇指橈側(cè)指動脈的來源,可將大魚際皮膚血管分為3型。Ⅰ型為掌淺支(弓)型,占25.0%(5/20),拇指橈側(cè)指動脈單純由掌淺支或掌淺弓上發(fā)出,由掌淺支上發(fā)出稱為Ia型,由掌淺弓上發(fā)出稱為Ib型。Ⅱ型為拇主要動脈型,占20.0%(4/20),拇指橈側(cè)指動脈僅由拇主要動脈發(fā)出。Ⅲ型為交通型,占55.0%(11/20),拇指橈側(cè)指動脈由發(fā)自掌淺支(弓)和發(fā)自拇主要動脈的兩條分支在掌指關(guān)節(jié)附近匯合而成。2、大魚際皮膚的血供來源主要有4個方面:(1)由掌淺支或其發(fā)出的拇指橈側(cè)指動脈發(fā)出的皮支,皮支外徑約在0.3～1.0mm;(2)來源于拇主要動脈的拇指橈側(cè)指動脈發(fā)出的皮穿支,皮支外徑約在0.4～0.8mm;(3)拇指橈側(cè)指背動脈向大魚際橈背側(cè)發(fā)出的皮支;(4)大魚際深部血管發(fā)出的肌皮穿支。上述這些血管在大魚際交織成網(wǎng)狀,營養(yǎng)整個大魚際皮膚。依據(jù)大魚際皮膚的血供特點,可設(shè)計成3種類型的帶蒂皮瓣:(1)以掌淺支(弓)發(fā)出的拇指橈側(cè)指動脈為血管蒂的大魚際皮瓣;(2)拇指橈側(cè)指動脈穿支蒂皮瓣;(3)大魚際橈背側(cè)筋膜血管蒂皮瓣。臨床應(yīng)用:臨床上應(yīng)用以掌淺支(弓)發(fā)出的拇指橈側(cè)指動脈為血管蒂的大魚際皮瓣5例,拇指橈側(cè)指動脈穿(皮)支蒂皮瓣8例,大魚際橈背側(cè)筋膜血管蒂皮瓣5例。本組皮瓣全部成活,其中1例指動脈穿支皮瓣遠端約4mm壞死,結(jié)痂后自行脫落。術(shù)后隨訪半年～2年,平均10個月。皮瓣血運、質(zhì)地、彈性良好,外形美觀。1例因皮瓣切取面積稍小,致拇指指間關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形。1例因瘢痕攣縮致掌指關(guān)節(jié)背伸輕度受限。除拇殘端1例外,余拇指對掌對指功能好,握持有力。其中吻合神經(jīng)的7例,兩點分辨覺恢復(fù)至7～11 mm:未吻合神經(jīng)者,8例感覺恢復(fù)達S_2～S_3,3例感覺恢復(fù)達S_1。研究結(jié)論共有4種動脈來源構(gòu)成大魚際區(qū)的血供分布,其中以掌淺支發(fā)出的動脈分支為主要供血來源。當血管分型為Ⅰ型或Ⅲ型時,由跨經(jīng)大魚際的拇指橈側(cè)指動脈上發(fā)出5～8支皮支營養(yǎng)整個大魚際皮膚,且分支多由拇指橈側(cè)指動脈橈側(cè)發(fā)出。當血管分型為Ⅱ型時,掌淺支發(fā)出的細小分支營養(yǎng)大魚際近端皮膚,而遠端皮膚靠穿出魚際肌止點的拇指橈側(cè)指動脈上發(fā)出的皮穿支營養(yǎng),這些皮穿支約為2～4支,發(fā)出方向約與拇指橈側(cè)指動脈成120°～180°角,即分布于大魚際遠端或其橈背側(cè)皮膚,并向近端與掌淺支分支吻合呈網(wǎng)狀,向橈背側(cè)與拇指橈側(cè)指背動脈的分支吻合呈網(wǎng)狀。拇指橈側(cè)指背動脈較為細小,供血量有限,行程中與拇指橈側(cè)指動脈有較多分支形成營養(yǎng)血管網(wǎng)。大魚際區(qū)的血供遵循“壓力平衡”原則,即一處的血管較粗,分布范圍較大,則另一處的血管較細,分布范圍較小。依據(jù)大魚際皮膚的血供特點,可設(shè)計成3種類型的帶蒂皮瓣:(1)以掌淺支(弓)發(fā)出的拇指橈側(cè)指動脈為血管蒂的大魚際皮瓣;(2)拇指橈側(cè)指動脈穿支蒂皮瓣;(3)大魚際橈背側(cè)筋膜血管蒂皮瓣。上述三種皮瓣療效可靠,均可用于修復(fù)拇指軟組織缺損,但各有其優(yōu)缺點。三種皮瓣中,以掌淺支(弓)發(fā)出的拇指橈側(cè)指動脈為血管蒂的大魚際皮瓣,血運豐富,皮瓣可大至整個大魚際,適宜修復(fù)拇指較大面積的缺損,但對手掌皮膚破壞較大,應(yīng)用受到限制。以拇指橈側(cè)指動脈穿支蒂皮瓣對手掌損傷最小,且血運可靠,臨床應(yīng)用價值最高。大魚際橈背側(cè)筋膜血管蒂皮瓣,血供稍差,適宜修復(fù)小面積缺損。臨床上可依具體情況選擇不同的方法來修復(fù)。
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