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戶籍地計劃生育證明(東莞)

附件1：

戶

籍
育

地
齡

計
人

劃
員

生

育
情

證
況

明

（用于申請東莞市人才入戶、積分制

入學）

姓

名

性別 (夫) 男 (妻) 女

出生年月 年 年 月 月

婚姻 狀況

結婚年月 年 年 月 月

身份證號碼

戶籍地詳細地址

生育（抱養(yǎng)）子女情況
孩次 1 2 3 4 姓 名 性別 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 出生年月 年 年 年 年 月 月 月 月 政策內/外 □內 □外 □內 □外 □內 □外 □內 □外

超生處理及落實節(jié)育措施情況記錄 超生子女 個，應征收社會撫養(yǎng)費 元； 年 月 日，發(fā)出征收社會撫養(yǎng)費決定書； 年 月 日，已征收社會撫養(yǎng)費 元； （□是、□否）征收完結。 年 月 日，落實（□上環(huán)、□女結扎、 □男結扎）。 聯(lián)系電話： 1

戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)計生辦聯(lián)系人： 戶籍地村(居)委會(或單位)意見

戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)計劃生育行政部門意見

戶 籍 地 證 明 意 見

經辦人簽名：

1

經辦人簽名：

1

年

月

日（蓋章）

年

月

日（蓋章）

備 注 說明： 1、本表為我市統(tǒng)一格式的戶籍地計劃生育證明，申請人須按要求如實填報相關內容，，并攜本證明到 戶籍地相關計劃生育行政部門加具意見并蓋公章。 2、如申請人戶籍地另有格式，亦可按當地格式出具計劃生育證明，但須包括以下內容： ⑴基本資料：本人或夫妻雙方的姓名、性別、民族、出生日期、戶籍地址、身份證號碼。 ⑵婚姻狀況：包括“未婚”、“已婚”、“喪偶”、“離異”，注明結婚日期。 ⑶生育情況：已生育子女的，注明子女數量、各子女的出生日期和政策屬性；未生育子女的， 注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。 ⑷落實措施情況：落實措施的類型和日期。 ⑸是否違反計劃生育政策：如違反計劃生育政策，注明社會撫養(yǎng)費征收決定書發(fā)出日期、應征 金額、已征金額、征收日期、是否征收完結。 ⑹相關計劃生育行政部門加具意見并蓋公章。



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