發(fā)布時間：2017-01-21 14:41

  本文關(guān)鍵詞：工傷勞動仲裁申請書范本，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

　　發(fā)生工傷事故后，勢必涉及到對工傷的認定、賠償?shù)纫幌盗袉栴}。如果處理不好，雙方存在較大爭議，就只能通過勞動仲裁和勞動訴訟解決。如果是選擇勞動仲裁，那么工傷勞動仲裁申請書怎么寫呢?下面是YJBYS小編提供的一個工傷勞動仲裁申請書范本，希望對大家有所幫助。

　　工傷賠償仲裁申請書

　　申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32070319810202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦2009年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于2009年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，2010年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[2010]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，201X年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【201X】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　201X年 9月 12日

　　2016年最新工傷勞動仲裁申請書范本

　　申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生，

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項 ：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　2008年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。2009年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，2009年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，201X年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[201X]2457號)評定為工傷傷殘9級。201X年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔相應(yīng)的法律責任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此 致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　201X年7月26日

　　導(dǎo)語：經(jīng)濟仲裁申請書具有陳述經(jīng)濟糾紛事實、申述理由的特性。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生網(wǎng)小編給大家整理的經(jīng)濟仲裁協(xié)議書范本，，希望能夠給你帶來幫助，想要查看更多相關(guān)的仲裁申請書，歡迎關(guān)注應(yīng)屆畢業(yè)生網(wǎng)公文欄目(gw.yjbys.com)!

　　經(jīng)濟仲裁協(xié)議書（精選）【格式】

　　(一)標題

　　首頁居中寫“仲裁申請書”

　　(二)當事人基本情況

　　內(nèi)容包括：當事人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法定代表人的姓名、職務(wù)、電話等。

　　(三)案由

　　概括寫明因為何事申請仲裁。

　　(四)仲裁請求

　　寫明申請仲裁的具體事項、要求達到的最終目的。

　　(五)事實和理由

　　要求概括敘述經(jīng)濟糾紛的事實經(jīng)過，說明請求仲裁的法律依據(jù)，指出有關(guān)證據(jù)、證據(jù)來源、證人姓名和住所等。

　　(六)尾部

　　尾部的內(nèi)容包括：呈送仲裁機構(gòu)名稱，按信函格式寫“此致”“×××仲裁委員會”;署名、簽章和日期;

　　附件包括：(1)本仲裁申請書×份;(2)書證×份;(3)物證×份;(4)證人姓名、住址。

　　經(jīng)濟仲裁協(xié)議書（精選）【一】

　　申訴人：

　　申訴人名稱：_________地址：________________

　　法定代表人：姓名：______職務(wù)：______________

　　住址：________________電話：____

　　委托代理人：姓名：______性別：_____年齡：____

　　工作單位：______________職務(wù)：____

　　住址：________________電話：____被訴人：

　　被訴人名稱：_________地址：________________

　　法定代表人：姓名：______職務(wù)：________________

　　案由：_________________________________

　　申請理由和要求：____________________________

　　為此，特向你會申請仲裁。

　　此致

　　_________經(jīng)濟合同仲裁委員會

　　申訴人：________(蓋章)

　　法定代表人：______(簽章)

　　經(jīng)濟仲裁協(xié)議書（精選）【二】

　　申訴人：

　　所在地址：　　　　　　郵政編碼：

　　電話：　　　　　　　　電傳：　　　　　　　　傳真：　　　　　　電報號碼：

　　法定代表人：　　　　　職務(wù)：

　　被訴人：

　　所在地址：　　　　　　郵政編碼：

　　電話：　　　　　　　　電傳：　　　　　　　　傳真：　　　　　　電報號碼：

　　案由：(寫明爭議案件的性質(zhì))

　　請求事項：(要求仲裁解決的具體問題)

　　事實與理由：

　　1、當事人之間爭議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。

　　2、當事人之間權(quán)益爭議的具體內(nèi)容和焦點

　　3、實事求是地說明被訴人應(yīng)承擔的責任

　　此致

　　仲裁委員會

　　附：1、證據(jù)

　　2、本申請書副本　份

　　申訴人：

　　年　月　日

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　　2016年勞動仲裁申請書范例(一)

　　申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號。聯(lián)系電話：XXXXXX。

　　被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：XXX

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付2008年6月至2010年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。

　　以上二項合計：XXX元。

　　事實與理由：

　　申請人于1995年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。2007年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的2008年6月至2010年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元(2008年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，2008年6月至2010年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　XXX市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX(簽名)

　　2016年XX月XX日

　　2016年勞動仲裁申請書范例(二)

　　申(被)請人

　　姓名:張某性別:女國籍:中國民族:漢族

　　身份證號碼:1111111111111111111

　　出生日期:1981年4月3日

　　工作單位:上海某某餐飲管理有限公司

　　住址:上海市某路某號某室

　　電話12345678郵編20000x

　　被(申)請人

　　單位名稱:某某電器(上海)有限公司

　　單位性質(zhì):外商投資企業(yè)

　　代表人姓名:趙某某性別:男職務(wù):法定代表人

　　單位注冊登記地:上海市某區(qū)某路某號

　　電話23456789郵編20000x

　　請求事項:1、要求被申請人辦理退工手續(xù);

　　2、要求被申請人支付2008年春節(jié)三天的加班工資900元;

　　3、要求被申請人支付二個月工資的經(jīng)濟補償金4000元;

　　事實和理由:

　　申請人張某于2006年8月經(jīng)招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自2006年8月15日至2008年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資2000元，當月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據(jù)被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。2008年3月15日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關(guān)系于2008年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至2008年4月14日。申請人在被申請人處工作至2008年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟補償金。

　　申請人認為，根據(jù)<上海市單位招工、退工管理辦法>的規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)�，F(xiàn)申被雙方勞動關(guān)系已于2008年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。根據(jù)<勞動法>相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人2008年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)<上海市勞動合同條例>，用人單位與勞動者解除勞動關(guān)系的，應(yīng)當根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經(jīng)濟補償。現(xiàn)申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按2000元/月支付申請人二個月工資的經(jīng)濟補償金。

　　綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護勞動者的合法權(quán)益。

　　申請人確認以下為文書送達地址:

　　申請人名稱:張某被申請人名稱:某某電器(上海)有限公司

　　文書送達地址:上海市某路某號某室文書送達地址:上海市某區(qū)某路某號某室

　　郵政編碼:200000郵政編碼:200000

　　某某勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:張某(簽名 或蓋章)

　　2008年xx月xx日

　　附:1、副本___x____份;

　　2、證物___x____件;

　　3、書證___x____件。

　　注:1、申請書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。

　　2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續(xù)頁。

　　附件:

　　證據(jù)材料清單

　　1、勞動合同3頁;2、考勤卡2頁;3、加班申請單5頁;4、工資單2頁;5、加班工資計算表1頁

　　(以下空白)

　　提交人(當事人或代理人)簽名:張某

　　仲裁機構(gòu)簽收確認:

　　注:提交證據(jù)材料，需同時提交證據(jù)材料清單(一式二份)。

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　　導(dǎo)語：勞動仲裁申請書是勞動爭議一方或雙方當事人向勞動仲裁機關(guān)，就勞動爭議事項提出仲裁請求的法律文書，也是勞動仲裁機關(guān)立案的依據(jù)和憑證。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生網(wǎng)小編給大家整理的勞動仲裁申請書范本，希望能夠給你帶來幫助!

　　勞動仲裁申請書范本2016【一】

　　申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號。聯(lián)系電話：XXXXXX。

　　被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：XXX

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20XX年6月至20XX年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。

　　以上二項合計：XXX元。

　　事實與理由：

　　申請人于1995年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20XX年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20XX年6月至20XX年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 940元(20XX年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，20XX年6月至20XX年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　XXX勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

　　勞動仲裁申請書范本2016【二】

　　申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，

　　身份證號：

　　住住址：成都市武侯區(qū)

　　通訊方式：

　　代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：xx 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市金牛區(qū)

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市武侯區(qū)

　　電話：

　　申請事項 ：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20XX年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220XX元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20XX年2月致20XX年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20XX年2月X凱應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20XX元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20XX年3月凱被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20XX年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20XX年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20XX]2457號)評定為工傷傷殘9級。20XX年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人X凱后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔相應(yīng)的法律責任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當獲得220XX元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　XXX勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

　　勞動仲裁申請書范本2016【三】

　　申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，

　　身份證號：

　　住住址：成都市武侯區(qū)

　　通訊方式：

　　代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：xx 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市金牛區(qū)

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市武侯區(qū)

　　電話：

　　申請事項 ：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20XX年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220XX元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20XX年2月致20XX年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20XX年2月X凱應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20XX元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20XX年3月凱被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20XX年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20XX年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20XX]2457號)評定為工傷傷殘9級。20XX年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人X凱后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔相應(yīng)的法律責任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當獲得220XX元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　XXX勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

　　導(dǎo)語：勞動仲裁申請書要寫明事實和理由，應(yīng)敘述雙方發(fā)生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動爭議的關(guān)鍵性事實客觀地交代清楚。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生網(wǎng)小編給大家整理的勞動仲裁申請書范本，希望能夠給你帶來幫助!

　　勞動仲裁申請書(3篇)【一】

　　申請人：郝某某。

　　被申請人：四川某某制藥有限公司。

　　地址：四川######107國道東側(cè)。

　　法定代表人：李某某。

　　申請請求：

　　一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金16008元,一次性傷殘就業(yè)補助金32016元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補繳20XX年3月至20XX年2月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金18585元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。

　　事實與理由：

　　申請人郝某某于20XX年3月入職被申請人四川某某制藥有限公司工作。20XX年2月11號凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于20XX年2月份與被申請人解除勞動合同�，F(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

　　此致

　　XXX勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

　　勞動仲裁申請書(3篇)【二】

　　申訴人：周 ，性別：，住所地： ，身份證： ，電話： ;

　　被申訴人：保定大雁會計師事務(wù)所有限公司

　　法定代表人：楊樹義

　　地址：河北省保定市天鵝中路178號(佳蓬樓7樓)

　　電話：0312-3107371

　　申請仲裁的事項：

　　1、請求仲裁委員會確認被申訴人單方面解除勞動合同的行為無效;

　　2，請求被申訴人賠償申訴人經(jīng)濟損失一萬元人民幣。

　　事實與理由：

　　此致

　　XXX勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

　　勞動仲裁申請書(3篇)【三】

　　申請人：洪興強，男，1976年9月17日出生，漢族、劉懷國，男，1965年2月27日出生，漢族、吳軍，男，1979年5月1日出生，漢族、劉勇，女，1985年9月13日出生，漢族、伍文，男，1973年8月25日出生，漢族、周覓、男，1980年1月2日出生，漢族、尚政向，男，1978年1月5日出生，漢族、周華良，男，1968年2月14日出生，漢族，

　　住寧波市鄞州區(qū) 郵編：315112，電話：1305673074

　　被申請人：

　　法人代表：

　　職務(wù)：

　　郵編：315112

　　仲裁請求：

　　1、判令被申請人支付申請人工資128000元

　　2、判令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金12800元

　　以上兩項費用共計140800元。

　　事實和理由

　　20XX年2月1日，申請人進入被申請人公司，并根據(jù)被申請人的工作需要從事工作，20XX年6月23日被申請人單方面解除勞動關(guān)系，期間被申請人一直未于申請人訂立書面勞動合同，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條規(guī)定：“用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面合同的，應(yīng)向勞動者每月支付兩倍的工資”。申請人在被申請人公司的月工資為1600.00元，故被申請人應(yīng)支付申請人2月、3月、4月、5月、6月未與申請人簽定書面勞動合同5個月雙倍工資128000元，扣除被申請人已支付的2月、3月、4月、5月工資，被申請人還應(yīng)支付申請人工資76800元

　　同時，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十六條、第四十六條、第四十七條的規(guī)定，被申請人應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟補償金12800元。

　　綜上，申請人在被申請人單位認真工作，然而被申請人卻無視相關(guān)勞動法律法規(guī)的強制性的規(guī)定，且違反法律規(guī)定未與申請人訂立書面勞動合同，其行為已侵犯了申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)依法向貴勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，請貴院依法裁決，以保護申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　XXX勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

  本文關(guān)鍵詞：工傷勞動仲裁申請書范本，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：239364