本文關(guān)鍵詞：工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

　　發(fā)生工傷事故后，勢(shì)必涉及到對(duì)工傷的認(rèn)定、賠償?shù)纫幌盗袉栴}。如果處理不好，雙方存在較大爭(zhēng)議，就只能通過勞動(dòng)仲裁和勞動(dòng)訴訟解決。如果是選擇勞動(dòng)仲裁，那么工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書怎么寫呢?下面是YJBYS小編提供的一個(gè)工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本，希望對(duì)大家有所幫助。

　　工傷賠償仲裁申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：32070319810202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)，

　　被申請(qǐng)人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦2009年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于2009年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，2010年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[2010]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，201X年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【201X】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

　　此致

　　連云港市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：楊某

　　201X年 9月 12日

　　2016年最新工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本

　　申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生，

　　身份證號(hào)：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請(qǐng)事項(xiàng) ：

　　1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

　　2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

　　4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。

　　5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由：

　　2008年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。2009年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，2009年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，201X年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[201X]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。201X年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

　　此 致

　　成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：

　　201X年7月26日

　　導(dǎo)語(yǔ)：經(jīng)濟(jì)仲裁申請(qǐng)書具有陳述經(jīng)濟(jì)糾紛事實(shí)、申述理由的特性。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生網(wǎng)小編給大家整理的經(jīng)濟(jì)仲裁協(xié)議書范本，，希望能夠給你帶來(lái)幫助，想要查看更多相關(guān)的仲裁申請(qǐng)書，歡迎關(guān)注應(yīng)屆畢業(yè)生網(wǎng)公文欄目(gw.yjbys.com)!

　　經(jīng)濟(jì)仲裁協(xié)議書（精選）【格式】

　　(一)標(biāo)題

　　首頁(yè)居中寫“仲裁申請(qǐng)書”

　　(二)當(dāng)事人基本情況

　　內(nèi)容包括：當(dāng)事人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法定代表人的姓名、職務(wù)、電話等。

　　(三)案由

　　概括寫明因?yàn)楹问律暾?qǐng)仲裁。

　　(四)仲裁請(qǐng)求

　　寫明申請(qǐng)仲裁的具體事項(xiàng)、要求達(dá)到的最終目的。

　　(五)事實(shí)和理由

　　要求概括敘述經(jīng)濟(jì)糾紛的事實(shí)經(jīng)過，說(shuō)明請(qǐng)求仲裁的法律依據(jù)，指出有關(guān)證據(jù)、證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所等。

　　(六)尾部

　　尾部的內(nèi)容包括：呈送仲裁機(jī)構(gòu)名稱，按信函格式寫“此致”“×××仲裁委員會(huì)”;署名、簽章和日期;

　　附件包括：(1)本仲裁申請(qǐng)書×份;(2)書證×份;(3)物證×份;(4)證人姓名、住址。

　　經(jīng)濟(jì)仲裁協(xié)議書（精選）【一】

　　申訴人：

　　申訴人名稱：_________地址：________________

　　法定代表人：姓名：______職務(wù)：______________

　　住址：________________電話：____

　　委托代理人：姓名：______性別：_____年齡：____

　　工作單位：______________職務(wù)：____

　　住址：________________電話：____被訴人：

　　被訴人名稱：_________地址：________________

　　法定代表人：姓名：______職務(wù)：________________

　　案由：_________________________________

　　申請(qǐng)理由和要求：____________________________

　　為此，特向你會(huì)申請(qǐng)仲裁。

　　此致

　　_________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)

　　申訴人：________(蓋章)

　　法定代表人：______(簽章)

　　經(jīng)濟(jì)仲裁協(xié)議書（精選）【二】

　　申訴人：

　　所在地址：　　　　　　郵政編碼：

　　電話：　　　　　　　　電傳：　　　　　　　　傳真：　　　　　　電報(bào)號(hào)碼：

　　法定代表人：　　　　　職務(wù)：

　　被訴人：

　　所在地址：　　　　　　郵政編碼：

　　電話：　　　　　　　　電傳：　　　　　　　　傳真：　　　　　　電報(bào)號(hào)碼：

　　案由：(寫明爭(zhēng)議案件的性質(zhì))

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：(要求仲裁解決的具體問題)

　　事實(shí)與理由：

　　1、當(dāng)事人之間爭(zhēng)議的由來(lái)、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。

　　2、當(dāng)事人之間權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn)

　　3、實(shí)事求是地說(shuō)明被訴人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任

　　此致

　　仲裁委員會(huì)

　　附：1、證據(jù)

　　2、本申請(qǐng)書副本　份

　　申訴人：

　　年　月　日

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　　2016年勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范例(一)

　　申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)。聯(lián)系電話：XXXXXX。

　　被申請(qǐng)人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號(hào)。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：XXX

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付2008年6月至2010年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。

　　以上二項(xiàng)合計(jì)：XXX元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于1995年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。2007年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的2008年6月至2010年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資 940元(2008年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，2008年6月至2010年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi) 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

　　此致

　　XXX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：XXX(簽名)

　　2016年XX月XX日

　　2016年勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范例(二)

　　申(被)請(qǐng)人

　　姓名:張某性別:女國(guó)籍:中國(guó)民族:漢族

　　身份證號(hào)碼:1111111111111111111

　　出生日期:1981年4月3日

　　工作單位:上海某某餐飲管理有限公司

　　住址:上海市某路某號(hào)某室

　　電話12345678郵編20000x

　　被(申)請(qǐng)人

　　單位名稱:某某電器(上海)有限公司

　　單位性質(zhì):外商投資企業(yè)

　　代表人姓名:趙某某性別:男職務(wù):法定代表人

　　單位注冊(cè)登記地:上海市某區(qū)某路某號(hào)

　　電話23456789郵編20000x

　　請(qǐng)求事項(xiàng):1、要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù);

　　2、要求被申請(qǐng)人支付2008年春節(jié)三天的加班工資900元;

　　3、要求被申請(qǐng)人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元;

　　事實(shí)和理由:

　　申請(qǐng)人張某于2006年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請(qǐng)人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自2006年8月15日至2008年8月14日止的勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任出納，每月工資2000元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請(qǐng)人任勞任怨，有時(shí)根據(jù)被申請(qǐng)人的安排加班加點(diǎn)，但被申請(qǐng)人從未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資。2008年3月15日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于2008年4月14日解除，被申請(qǐng)人將支付申請(qǐng)人工資至2008年4月14日。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至2008年4月14日，但被申請(qǐng)人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

　　申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)<上海市單位招工、退工管理辦法>的規(guī)定，用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)�，F(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于2008年4月14日解除，故要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)。根據(jù)<勞動(dòng)法>相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬�，F(xiàn)被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資，故要求被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人2008年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)<上海市勞動(dòng)合同條例>，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償�，F(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作滿1年8個(gè)月，故要求被申請(qǐng)人按2000元/月支付申請(qǐng)人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

　　綜上，申請(qǐng)人向貴會(huì)提出申請(qǐng)，要求依法保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

　　申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址:

　　申請(qǐng)人名稱:張某被申請(qǐng)人名稱:某某電器(上海)有限公司

　　文書送達(dá)地址:上海市某路某號(hào)某室文書送達(dá)地址:上海市某區(qū)某路某號(hào)某室

　　郵政編碼:200000郵政編碼:200000

　　某某勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人:張某(簽名 或蓋章)

　　2008年xx月xx日

　　附:1、副本___x____份;

　　2、證物___x____件;

　　3、書證___x____件。

　　注:1、申請(qǐng)書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請(qǐng)人簽名或蓋章。

　　2、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣紙張大小紙張?jiān)黾永m(xù)頁(yè)。

　　附件:

　　證據(jù)材料清單

　　1、勞動(dòng)合同3頁(yè);2、考勤卡2頁(yè);3、加班申請(qǐng)單5頁(yè);4、工資單2頁(yè);5、加班工資計(jì)算表1頁(yè)

　　(以下空白)

　　提交人(當(dāng)事人或代理人)簽名:張某

　　仲裁機(jī)構(gòu)簽收確認(rèn):

　　注:提交證據(jù)材料，需同時(shí)提交證據(jù)材料清單(一式二份)。

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　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本2016【一】

　　申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)。聯(lián)系電話：XXXXXX。

　　被申請(qǐng)人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號(hào)。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：XXX

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20XX年6月至20XX年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。

　　以上二項(xiàng)合計(jì)：XXX元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于1995年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20XX年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20XX年6月至20XX年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資 940元(20XX年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算，20XX年6月至20XX年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi) 18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元 /21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

　　此致

　　XXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本2016【二】

　　申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，

　　身份證號(hào)：

　　住住址：成都市武侯區(qū)

　　通訊方式：

　　代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：xx 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市金牛區(qū)

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市武侯區(qū)

　　電話：

　　申請(qǐng)事項(xiàng) ：

　　1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

　　2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20XX年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

　　4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)220XX元的賠償。

　　5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20XX年2月致20XX年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由：

　　20XX年2月X凱應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20XX元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20XX年3月凱被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20XX年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20XX年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20XX]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20XX年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人X凱后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得220XX元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　XXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本2016【三】

　　申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，

　　身份證號(hào)：

　　住住址：成都市武侯區(qū)

　　通訊方式：

　　代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：xx 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市金牛區(qū)

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：成都市武侯區(qū)

　　電話：

　　申請(qǐng)事項(xiàng) ：

　　1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

　　2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20XX年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

　　4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)220XX元的賠償。

　　5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20XX年2月致20XX年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由：

　　20XX年2月X凱應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20XX元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20XX年3月凱被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20XX年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20XX年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20XX]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20XX年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人X凱后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得220XX元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　XXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

　　導(dǎo)語(yǔ)：勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書要寫明事實(shí)和理由，應(yīng)敘述雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的關(guān)鍵性事實(shí)客觀地交代清楚。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生網(wǎng)小編給大家整理的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本，希望能夠給你帶來(lái)幫助!

　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(3篇)【一】

　　申請(qǐng)人：郝某某。

　　被申請(qǐng)人：四川某某制藥有限公司。

　　地址：四川######107國(guó)道東側(cè)。

　　法定代表人：李某某。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金16008元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金32016元。

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳20XX年3月至20XX年2月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金18585元。

　　五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)42990元。

　　六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資4500元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人郝某某于20XX年3月入職被申請(qǐng)人四川某某制藥有限公司工作。20XX年2月11號(hào)凌晨3時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為玖級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于20XX年2月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同�，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!

　　此致

　　XXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(3篇)【二】

　　申訴人：周 ，性別：，住所地： ，身份證： ，電話： ;

　　被申訴人：保定大雁會(huì)計(jì)師事務(wù)所有限公司

　　法定代表人：楊樹義

　　地址：河北省保定市天鵝中路178號(hào)(佳蓬樓7樓)

　　電話：0312-3107371

　　申請(qǐng)仲裁的事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)確認(rèn)被申訴人單方面解除勞動(dòng)合同的行為無(wú)效;

　　2，請(qǐng)求被申訴人賠償申訴人經(jīng)濟(jì)損失一萬(wàn)元人民幣。

　　事實(shí)與理由：

　　此致

　　XXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(3篇)【三】

　　申請(qǐng)人：洪興強(qiáng)，男，1976年9月17日出生，漢族、劉懷國(guó)，男，1965年2月27日出生，漢族、吳軍，男，1979年5月1日出生，漢族、劉勇，女，1985年9月13日出生，漢族、伍文，男，1973年8月25日出生，漢族、周覓、男，1980年1月2日出生，漢族、尚政向，男，1978年1月5日出生，漢族、周華良，男，1968年2月14日出生，漢族，

　　住寧波市鄞州區(qū) 郵編：315112，電話：1305673074

　　被申請(qǐng)人：

　　法人代表：

　　職務(wù)：

　　郵編：315112

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、判令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資128000元

　　2、判令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金12800元

　　以上兩項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)140800元。

　　事實(shí)和理由

　　20XX年2月1日，申請(qǐng)人進(jìn)入被申請(qǐng)人公司，并根據(jù)被申請(qǐng)人的工作需要從事工作，20XX年6月23日被申請(qǐng)人單方面解除勞動(dòng)關(guān)系，期間被申請(qǐng)人一直未于申請(qǐng)人訂立書面勞動(dòng)合同，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定：“用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面合同的，應(yīng)向勞動(dòng)者每月支付兩倍的工資”。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人公司的月工資為1600.00元，故被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人2月、3月、4月、5月、6月未與申請(qǐng)人簽定書面勞動(dòng)合同5個(gè)月雙倍工資128000元，扣除被申請(qǐng)人已支付的2月、3月、4月、5月工資，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人工資76800元

　　同時(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十六條、第四十六條、第四十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金12800元。

　　綜上，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位認(rèn)真工作，然而被申請(qǐng)人卻無(wú)視相關(guān)勞動(dòng)法律法規(guī)的強(qiáng)制性的規(guī)定，且違反法律規(guī)定未與申請(qǐng)人訂立書面勞動(dòng)合同，其行為已侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)依法向貴勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)貴院依法裁決，以保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　此致

　　XXX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：YJBYS

　　2016年XX月XX日

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本文編號(hào)：239364