本文關鍵詞：工傷勞動仲裁申請書范本，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

　　發(fā)生工傷勞動爭議不能協(xié)議好的，可以進行仲裁申請，下面是小編給大家整理的工傷勞動仲裁申請書范本，供大家閱讀與參考。

　　工傷勞動仲裁申請書范本1

　　申請人：******，男，1968.6.**生，漢族，身份證：******

　　住址：xx省常寧市******號

　　電話：******

　　被申請人：xx市******辦公設備廠

　　住所：xx市xx區(qū)******工業(yè)區(qū)

　　法定代表人：****** 電話：******

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期間存在勞動關系。

　　2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

　　4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于xxxx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，xxxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規(guī)定為申請人繳納社保。

　　xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天沒有休息。

　　xxxx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市xx區(qū)人力資源和社會保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxxx)***號《工傷認定決定書》，認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于xxxx年10月24日作出穗勞鑒初(xxxx)***號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

　　此致

　　xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：******

　　xxxx年 月 日

　　工傷勞動仲裁申請書范本2

　　申請人：劉xx，男，xxx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

　　被申請人：xxXXX物流有限公司

　　住所地：xx市xx區(qū)XX路XX號XXx房

　　法定代表人：羅xx

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從xxxx年9月至xxxx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付xxxx年1月4日至xxxx年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人劉xx于xxxx年8月入職被申請人xxXX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。xxxx年1月4日上午9點上班時，劉xx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節(jié)脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。xxxx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。xxxx年7月29日，申請人經(jīng)過xx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從xxxx年1月4日起至xxxx年7月4日止。

　　基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定，，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

　　此致

　　xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉xx

　　今天，CN人才網(wǎng)小編給大家介紹的是仲裁申請書范本及說明，希望對大家有幫助。

　　仲裁申請書范本1

　　申請人：楊某，男，××××年×月×日生，漢族，住×××××××。身份證號：××××××。電話：××××××××。

　　被申請人：××××××公司，住所地：××××××。

　　法定代表人：×××，系該公司總經(jīng)理。

　　仲裁請求：

　　1、依法裁決解除申請人與被申請人勞動關系;

　　2、裁決被申請人給付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、鑒定費等工傷保險待遇共計××××元;

　　3、裁決被申請人給付申請人停工留薪期屆滿之日至解除勞動合同之日的生活費××××元;

　　4、裁決被申請人給付申請人未簽訂書面勞動合同期間(××××年×月×日至××××年×月×日)的雙倍工資共計××××元;

　　5、裁決被申請人給付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金××××元;

　　x、裁決被申請人為申請人補繳各項社會保險(具體數(shù)額以社會保險征繳部門核定數(shù)額為準)。

　　事實和理由:××××年×月×日，申請人到被申請人公司上班，從事××工作，月工資約×××元，被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，未為申請人繳納各項社會保險。××××年×月×日凌晨×點半左右，申請人在被申請人公司上班時發(fā)生工傷。

　　××××年×月×日，××市人力資源和社會保障局作出×人社傷險認決字(××××)×××號《認定工傷決定書》，認定申請人所受傷害屬于工傷。××××年××月×日，××市勞動能力鑒定委員會作出×勞鑒××××年××××號《初次鑒定結論書》，鑒定申請人受傷傷害構成十級傷殘、停工留薪期x個月。根據(jù)《工傷保險條例》等相關規(guī)定，申請人發(fā)生工傷事故，被申請人應當給付申請人各項工傷保險待遇。

　　由于被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，也未為申請人繳納各項社會保險，根據(jù)相關規(guī)定，被申請人應當支付申請人生活費、雙倍工資及經(jīng)濟補償金，為申請人補繳各項社會保險。

　　為維護申請人合法權益，特提起勞動仲裁，請求依法支持申請人的仲裁請求。

　　此致

　　××縣勞動人事爭議調(diào)解仲裁委員會

　　申請人：

　　××××年×月×日

　　仲裁申請書范本2

　　申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現(xiàn)住XXX 市XXX區(qū)XXX路XXX號。聯(lián)系電話：XXXXXX。 被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號。電話：XXX。 法定代表人：XXX 職務：XXX 請求事項： 一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金

　　申請人：XXX，男，漢族，1XXX年XX月XX日出生，，現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號。聯(lián)系電話：XXXXXX。

　　被申請人：XX有限公司，住所地：XX市XX區(qū)XXX路XXX號。電話：XXX。

　　法定代表人：XXX 職務：XXX

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5xxx元(月平均工資2x00元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付xxxx年x月至xxx0年x月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費1xxx0.34元及25%的經(jīng)濟補償金4xxx.5x元;2休息日加班費24xx3.xx元及25%的經(jīng)濟補償金x223.44元;。

　　以上二項合計：XXX元。

　　事實與理由：

　　申請人于1xx5年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。xxxx年12月2x日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申 請人正常工作時間月工資為x00元，每日工作x小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每 月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的xxxx年x月至xxx0年x月間的考勤記錄)。另外，休息日也 是隨時出車加班，我早上x時30分出車接送公司員工上班，直到1x時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均 每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動 法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資 x40元(xxxx年x月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為x40元)為基數(shù)計算，xxxx年x月至xxx0年x月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費 1xxx0.34元(x40元/21.x5*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24xx3.xx元(x40元 /21.x5*2倍*x個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了 《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第3x條第2項和4x條第1項的規(guī)定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足 額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求 仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　XXX市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX(簽名)

　　年 月 日

　　《仲裁申請書》說明

　　一、文書依據(jù)

　　《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二十八條 申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。

　　仲裁申請書應當載明下列事項：

　　(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

　　(二)仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由;

　　(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

　　《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第二十九條要求除《勞動爭議調(diào)解仲裁法》規(guī)定的事項外，仲裁申請書還應當注明勞動者的通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的通訊地址和聯(lián)系電話。

　　《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第三十五條規(guī)定，被申請人可以在答辯期內(nèi)提出反申請，仲裁委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人。

　　二、文書使用范圍及解決的問題

　　《仲裁申請書》為勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應當提交的書面材料之一，用于明確申請人的仲裁請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也應當填寫《仲裁申請書》。

　　三、文書填寫要求及注意事項

　　(一)當事人基本情況

　　1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明;聯(lián)系地址，應是明確具體的通信方式;聯(lián)系電話應當清楚。申請人應當是直接關系人。在工亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關系人不全的，應當通知其他共同申請人參加仲裁。必要時需經(jīng)過公證的親屬關系證明。申請人是用人單位的，應參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。

　　2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應當清楚無誤。被申請人應當是具備《勞動合同法》、《勞動爭議調(diào)解仲裁法》等規(guī)定的主體資格。被申請人是自然人的，應參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。

　　3.如有第三人，應列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。

　　(二)仲裁請求應當明確。

　　可以計算金額的應當注明仲裁請求事項及金額。涉及《勞動爭議調(diào)解仲裁法》實施后的爭議事項及金額可分開列明。對涉及《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十七條規(guī)定的終局裁決事項的應特別注明。

　　(三)事實和理由應當簡明扼要

　　可以指導申請人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。內(nèi)容較多時，可續(xù)加中頁。

　　(四)書寫要求

　　申請人在書寫《仲裁申請書》時，應用鋼筆書寫或打印。申請人簽名或蓋章一欄應由申請人本人、法定代理人簽名，申請人為用人單位的應加蓋單位公章。復印件及打印件均應用鋼筆簽名，修改處應注明姓名及日期。

　　(五)附件標明副本數(shù)量

　　申請人應按被申請人、第三人人數(shù)提交《仲裁申請書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

　　起草仲裁申請書有什么需要注意的地方?下面是小編給大家分享的起草仲裁申請書寫作注意事項，供大家參考。

　　一、整體指導思想

　　在撰寫仲裁申請書之前，申請人律師應當對案件進行整體策略分析，對案件走勢進行預判，明確客戶仲裁目標，確定實現(xiàn)目標的有效方案，并對確定的方案的利弊進行全面分析與研究。方案應當經(jīng)團隊集體充分醞釀討論并由主辦合伙人拍板決定。

　　在草擬仲裁申請書過程中，應當充分考慮被申請人可能采取的抗辯策略，并對此提出應對方案。

　　仲裁申請書的內(nèi)容確定后，應當充分與客戶進行溝通與再確認，并充分披露可能面臨的風險，使得客戶對仲裁結果有合理的預期。仲裁程序進行過程中，應當依據(jù)案件的具體變化與客戶共同對原定的策略進行調(diào)整。

　　二、草擬前的準備工作

　　在草擬仲裁申請書之前，應當先行確定案件所依賴的仲裁協(xié)議或仲裁條款，從仲裁條款措辭文義本身出發(fā)，考察如下問題：仲裁條款的法律適用;仲裁條款的簽字方;仲裁條款與仲裁機構的示范條款的差異;仲裁條款是否含有仲裁機構、仲裁事項、請求仲裁的意思表示(在適用中國法的情形下);被申請人是否會提出管轄權異議，可能提出的理由是什么;申請人如何對管轄權異議進行答辯。

　　根據(jù)仲裁案件涉及的基礎法律關系展開仲裁申請書草擬的準備工作。

　　查詢和確認客戶及被申請人的基本工商登記信息，保證仲裁申請書中列明的當事人的基本情況真實、準確、有效。申請人的營業(yè)執(zhí)照和組織機構代碼證，要求客戶提供最新版本。如果是境外客戶，要求提供簡明注冊登記資料。

　　對客戶提供的證據(jù)材料進行全面分析，并依據(jù)案件的立案需要選定提交給仲裁機構的證據(jù)并制作證據(jù)清單。先梳理證據(jù)清單，再草擬仲裁申請書，在二者之間來回穿梭。證據(jù)清單，可以按照案件的基礎法律關系進行分組。例如，國際貨物買賣合同的簽訂的證據(jù)(如雙方簽訂的合同本身)、合同履行的證據(jù)(如裝運、運輸、檢驗、接收貨物的單據(jù))、違約行為的證據(jù)、損失的證據(jù)。

　　可以考慮讓客戶具體經(jīng)辦人員，詳細寫明事實經(jīng)過或者情況說明，律師再仔細研讀推敲事實經(jīng)過，要求經(jīng)辦人員就所寫的事實經(jīng)過，提供書面文件支持。

　　仲裁申請書內(nèi)容初步確定后，應當再與擬提交仲裁機構的證據(jù)清單和證據(jù)進行比對，以保證仲裁申請書所記載的事項都有證據(jù)支持，或與證據(jù)材料顯示內(nèi)容相一致。

　　應當向客戶逐一核實和確認，仲裁申請書所依據(jù)的證據(jù)材料，是否能夠提供原件，如果證據(jù)存在一定瑕疵，看是否有補強證據(jù)或者其他證據(jù)構成證據(jù)鏈，看是否能作出讓仲裁庭聽起來覺得合理的解釋。

　　就案件涉及的法律適用問題，應當查詢相關法律法規(guī)、司法解釋、案例等匯總電子資料為一個文件夾，對重要的資料，打印出來，放在卷宗末尾作為參考資料。

　　應當對仲裁請求進行可執(zhí)行性的論證和審查，確保所主張的仲裁請求具有可執(zhí)行性。如果被申請人是境外客戶，必要時可以咨詢當?shù)胤ㄓ虻暮献髀蓭煛?/p>

　　三、仲裁申請書的主要內(nèi)容

　　仲裁申請書應當包括如下內(nèi)容：

　　(1)仲裁申請書的名稱;

　　(2)當事人及代理人的基本信息;

　　(3)所依據(jù)的仲裁條款或仲裁協(xié)議;

　　(4)仲裁請求;

　　(5)案情和爭議焦點：

　　(6)事實和理由;

　　(7)結尾及簽署。

　　仲裁申請書的名稱統(tǒng)一為“仲裁申請書”，當事人為申請人和被申請人，如申請人為多方，應當表述為“第一申請人”、“第二申請人”……，被申請人亦同。申請人和被申請人的名稱應與法定名稱相符，注意查驗合同當事人信息與蓋章信息及營業(yè)執(zhí)照或公司登記信息是否一致。境外客戶，要寫明外文原文，標點符號、空格及大小寫，均要與登記信息一致。仲裁申請書中當事人基本信息是仲裁機構立案部門著重審查、但卻極易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，該部分處理不當，不僅影響立案、甚至可能導致仲裁程序的拖延以及仲裁裁決的執(zhí)行受阻。

　　需要引起注意的是：

　　第一、據(jù)以提起仲裁的合同/協(xié)議中申請人的名稱與提起仲裁時申請人名稱不一致，即申請人名稱進行了變更(有時甚至是數(shù)次變更)，此時，仲裁申請書中的申請人名稱應當以現(xiàn)行有效的且經(jīng)登記機關登記的名稱為準，但應當另附文件，將申請人名稱變更的經(jīng)過及相應變更證明文件(如公司的董事會決議、工商行政管理局出具的核準變更登記文件)附隨仲裁申請書一并提交。這樣可以盡可能避免因仲裁申請書不符合要求而被通知補正，進而影響立案的效率。

　　第二、被申請人的法定地址與據(jù)以提起仲裁的合同/協(xié)議中被申請人的地址和/或申請人所知的被申請人的有效聯(lián)絡地址不一致，此時，建議將上述地址均列在申請書中，如有必要，可另附文件，將被申請人地址予以詳細說明。這樣可以提高仲裁機構送達仲裁通知及后續(xù)仲裁程序中函件的效率，避免仲裁程序的拖延，盡可能減少甚至消除被申請人以仲裁程序瑕疵為由申請撤銷或者不予執(zhí)行仲裁裁決。

　　第三、申請人必須在仲裁申請書中準確填寫被申請人有效的法定全稱，因為這很可能會影響到裁決書上的被申請人的名稱和其他基本信息是否正確，如果不正確，則很可能會影響該裁決書在境外的承認和執(zhí)行事宜。

　　在行文過程中，申請人或被申請人的簡稱，應當滿足仲裁裁決書的撰寫習慣。在第一次敘述全稱時候，注明(以下簡稱“XX”)，簡稱一旦確定后，應當在隨后的所有文書(包括但不限于證據(jù)清單、對答辯意見的反駁及庭后代理意見等)統(tǒng)一使用，不得改變。

　　申請人和被申請人住所地及有效的通訊地址，應當保證當事人能夠收到仲裁機構送達的法律文書。

　　應當注明聯(lián)系人及聯(lián)系電話，以保證仲裁機構能夠及時聯(lián)系到當事人和代理人。申請人代理人的名字及聯(lián)系方式，應當列在仲裁申請書封面底部，包括手機、固話、直線、傳真、電子郵件等。

　　如果證據(jù)材料無法顯示被申請人的聯(lián)系方式，應當要求客戶經(jīng)辦人員提供被申請人的聯(lián)系方式，經(jīng)辦律師也應當通過合法渠道進行查詢。

　　仲裁請求，應當分項列明，準確、無歧義、明確、具體，在表述時，要用法言法語，與法條或者合同條款的詞匯用語一致。

　　仲裁請求中，經(jīng)常會涉及貨款本金、利息或違約金等項計算。在這種情況下，如果計算方式較為簡單，可以在仲裁申請書主文寫明計算內(nèi)容，如果計算較為復雜，可以單獨列一個計算明細作為附件，主文僅寫明主要數(shù)字及計算方式。對于計算方式及計算結果，要提交客戶經(jīng)辦人員(例如會計人員或者銷售人員)進行復核。要寫明計算依據(jù)，包括合同依據(jù)及法律依據(jù)。

　　仲裁請求中，本金和利息要分項表述，這樣有助于分攤計算仲裁費。在日后的調(diào)解或和解過程中(如有)，被申請人往往會要求申請人對利息部分進行讓步，因此，申請人需要分清本金和利息的具體數(shù)額。

　　在仲裁請求中，申請人可以要求被申請人承擔申請人律師的代理費。仲裁請求，不應當遺漏仲裁費用的承擔問題。

　　事實部分，應當圍繞仲裁請求成立所必備的條件進行組織事實，分組分塊進行，這也有利于鎖定雙方無爭議的事實。例如，要求被申請人支付剩余貨款，可以按照以下順序書寫事實部分：合同簽訂的事實，申請人交貨義務及履行事實、被申請人收貨的事實、合同價款及結算條款，被申請人的付款義務及總額，被申請人支付貨款的情況。

　　仲裁申請書在陳述每個事實時，原則上應當與證據(jù)清單中每份證據(jù)確定的證明對象一一對應。在主文敘述過程中，最好用括號將證據(jù)進行標注，例如，“申請人與被申請人于2013年7月8日簽訂鋼材買賣合同(見證據(jù)一)”。

　　理由部分，需要闡述仲裁請求成立的合同條款依據(jù)及其解釋、所適用的主要法律法規(guī)、司法解釋，并簡要論述上述法律法規(guī)如何在本案適用。論點要全面完整，但內(nèi)容要簡約，不一定要鋪開。

　　結尾和簽署，應當注明“此致”的具體仲裁機構的官方全稱，比如中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會或北京仲裁委員會。

　　仲裁申請書應當寫明申請人及簽署日期，申請人應當使用全稱，申請人為公司的，要加蓋公司公章并由法定代表人簽字。申請是自然人的，最好簽字并按捺手印。證據(jù)清單可以由仲裁代理人簽署。

　　落款日期，要注意與實際立案日期的差別，原則上要比實際準備去立案的時間早1-2天，但別出現(xiàn)為非工作日的時間。不建議空著手填，因為制作七套材料，得手填寫7次，而且每次手填的筆記不完全一致。落款日期不建議為阿拉伯數(shù)字，最好為中文，例如“二〇一五年六月二十三日”。〇不能寫成零。

　　四、其他注意事項

　　在排版方面，由封面、仲裁申請書正文內(nèi)容、附件(如有的話，例如，利息計算表)、證據(jù)清單、證據(jù)材料。封面要寫明機構和仲裁規(guī)則(如果不是適用所在的仲裁機構的規(guī)則)，申請人被申請人全稱及案件身份，申請人代理人及詳細聯(lián)系方式。正文的字體要求是小四、宋體，段落要求為1.5倍行距，段前段后間隔6磅。在分頁之間，如果出現(xiàn)第二頁單獨一個字或者第二頁第一行明顯與上文更為緊密，可以適當調(diào)整，以整體美觀適合閱讀為最高原則。

　　仲裁申請書及附件和證據(jù)材料的份數(shù)，應當嚴格按照仲裁規(guī)則的要求進行，通常來說，仲裁庭由三名仲裁員組成的話，要提交一式五份仲裁申請書。同時，團隊內(nèi)部還要多制作兩份仲裁申請書，經(jīng)辦律師留存一份，辦案秘書留存一份(以備不時之需)。所有材料，建議單面打印復印，否則，中間一頁出現(xiàn)問題，替換較為麻煩，同時，雙面的話，經(jīng)辦人員復印過程容易出現(xiàn)遺漏或者交叉，導致返工。

　　仲裁申請書，使用word自動插入頁碼。證據(jù)材料，應當蓋戳打印頁碼。先制作一套完整版本，確定無誤后，再根據(jù)母本制作剩余套數(shù)。母本應當掃描電子卷宗，由網(wǎng)管和辦案秘書保管。

　　根據(jù)案卷的厚度及后續(xù)的情況，選擇統(tǒng)一的裝訂方式。證據(jù)較厚時，用彩色分隔符隔開。卷宗較多時候，卷宗也要注明卷宗名稱及序號。

　　范本

　　勞動爭議仲裁申請書

　　申訴人：*****男，1xx2年******* 漢族 原*************有限公司職工，地址：************。聯(lián)系電話：*****************

　　被申訴人：************* 法定代表人：***********

　　地址：****************** 聯(lián)系電話：************

　　申訴請求：

　　一、被訴人向申訴人支付xxxx年1月11日～x月12日期間的雙倍工工資xx26元。

　　二、被訴人為申訴人繳納xxxx年1月11日～x月12日勞動關系存續(xù)期的養(yǎng)老、醫(yī)療保險費。

　　三、被訴人向申訴人支付經(jīng)濟補償金2個月工資2xxx元。

　　四、被訴人向申訴人支付加班工資1xx77.x元

　　事實與理由：

　　一、被訴人在xxxx年1月11日—xxxx年x月12日申訴人就職期間，被訴人沒有與申訴人簽訂勞動合同，

　　1.根據(jù)《勞動法》第八十二條規(guī)定：用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資。

　　2.因未簽書面合同應雙倍支付工資的期限從xxxx年1月11日至x月12日共x個月;在職期間申訴人x個月工資是xx26元，申訴人這x個月依法應得工資額xx26×2倍=16x25元，被訴人已支付單倍工資xx26元，還應支付申訴人xx26元。

　　二、被訴人在xxxx年1月11日～x月12日申訴人在職期間，未替申訴人繳納養(yǎng)老、醫(yī)療保險費，應該依繳

　　三、由于被訴人沒有依法繳納社會保險費，申訴人提出合法要求遭到拒絕后辭職。根據(jù)勞動合同法第三十八條規(guī)定，申訴人因此提出辭職的，被訴人應該支付經(jīng)濟補償金2個月工資。

　　四、申訴人在職時間一天12小時，每周7天(試用期6xx元,試用二個月)

　　1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》的規(guī)定：職工每日工作八小時，每周工作4x小時，每周超過4x小時以外的時間，即為延長工作時間，應視同為加班;

　　2、根據(jù)1xx5-x3-25國務院令第174號《國務院關于職工工作時間的規(guī)定》和勞動部發(fā)〔xxx2〕x號《關于職工全年月平均工作時間和工資折算問題的通知規(guī)定》職工全年月平均工作天數(shù)和工作時間分別調(diào)整為2x.x2天和167.4小時，職工的日工資和小時工資按此進行計算。

　　3、申訴人從xxxx年11月15日起至xxxx年1月14日起上班時間共計

　　1月份22天12小時(6個周日周六)=17天*2x.5元=4x4.5元

　　2月份21天12小時(6個周日周六)=16.5天*2x.5元=471元

　　3月份31天12小時(1x個周日周六)=25.5天*52元=1326元

　　4月份3x天12小時(x個周日周六)=24天*64.7元=1552.x

　　5月份31天12小時(x個周日周六)=25.5天*61.x元=174x.4元

　　6月份3x天12小時(x個周日周六)=24天*61.x元=14x5.7元

　　7月份31天12小時(x個周日周六)=25.5天*66.6元=16xx.3元

　　x月份31天12小時(1x個周日周六)=25.5天*66.6元=16xx.3元

　　x月份12天12小時(2個周日周六)=x天*66.6元=532.x元 合計:1xx77.x元

　　綜上所述，被訴人行為已經(jīng)侵害勞動者的合法權益，申訴人特向貴會申請勞動仲裁請予裁決。

　　此致

　　XXXX仲裁委員會

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　XXXX年XX月XX日

　　今天，CN人才網(wǎng)小編給大家介紹的是仲裁申請書格式范本2016，希望對大家有幫助。

　　仲裁申請書

　　申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

　　被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

　　請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)

　　事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

　　此致

　　XXXX仲裁委員會

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　XXXX年XX月XX日

　　附：一、申請書副本X份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));

　　二、證據(jù)XX份;

　　三、其他材料XX份。

　　范本

　　勞動爭議仲裁申請書

　　申訴人：*****男，1xx2年******* 漢族 原*************有限公司職工，地址：************。聯(lián)系電話：*****************

　　被申訴人：************* 法定代表人：***********

　　地址：****************** 聯(lián)系電話：************

　　申訴請求：

　　一、被訴人向申訴人支付xxxx年1月11日～x月12日期間的雙倍工工資xx26元。

　　二、被訴人為申訴人繳納xxxx年1月11日～x月12日勞動關系存續(xù)期的養(yǎng)老、醫(yī)療保險費。

　　三、被訴人向申訴人支付經(jīng)濟補償金2個月工資2xxx元。

　　四、被訴人向申訴人支付加班工資1xx77.x元

　　事實與理由：

　　一、被訴人在xxxx年1月11日—xxxx年x月12日申訴人就職期間，被訴人沒有與申訴人簽訂勞動合同，

　　1.根據(jù)《勞動法》第八十二條規(guī)定：用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資。

　　2.因未簽書面合同應雙倍支付工資的期限從xxxx年1月11日至x月12日共x個月;在職期間申訴人x個月工資是xx26元，申訴人這x個月依法應得工資額xx26×2倍=16x25元，被訴人已支付單倍工資xx26元，還應支付申訴人xx26元。

　　二、被訴人在xxxx年1月11日～x月12日申訴人在職期間，未替申訴人繳納養(yǎng)老、醫(yī)療保險費，應該依繳

　　三、由于被訴人沒有依法繳納社會保險費，申訴人提出合法要求遭到拒絕后辭職。根據(jù)勞動合同法第三十八條規(guī)定，申訴人因此提出辭職的，被訴人應該支付經(jīng)濟補償金2個月工資。

　　四、申訴人在職時間一天12小時，每周7天(試用期6xx元,試用二個月)

　　1、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》的規(guī)定：職工每日工作八小時，每周工作4x小時，每周超過4x小時以外的時間，即為延長工作時間，應視同為加班;

　　2、根據(jù)1xx5-x3-25國務院令第174號《國務院關于職工工作時間的規(guī)定》和勞動部發(fā)〔xxx2〕x號《關于職工全年月平均工作時間和工資折算問題的通知規(guī)定》職工全年月平均工作天數(shù)和工作時間分別調(diào)整為2x.x2天和167.4小時，職工的日工資和小時工資按此進行計算。

　　3、申訴人從xxxx年11月15日起至xxxx年1月14日起上班時間共計

　　1月份22天12小時(6個周日周六)=17天*2x.5元=4x4.5元

　　2月份21天12小時(6個周日周六)=16.5天*2x.5元=471元

　　3月份31天12小時(1x個周日周六)=25.5天*52元=1326元

　　4月份3x天12小時(x個周日周六)=24天*64.7元=1552.x

　　5月份31天12小時(x個周日周六)=25.5天*61.x元=174x.4元

　　6月份3x天12小時(x個周日周六)=24天*61.x元=14x5.7元

　　7月份31天12小時(x個周日周六)=25.5天*66.6元=16xx.3元

　　x月份31天12小時(1x個周日周六)=25.5天*66.6元=16xx.3元

　　x月份12天12小時(2個周日周六)=x天*66.6元=532.x元 合計:1xx77.x元

　　綜上所述，被訴人行為已經(jīng)侵害勞動者的合法權益，申訴人特向貴會申請勞動仲裁請予裁決。

　　此致

　　XXXX仲裁委員會

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　XXXX年XX月XX日

　　今天，CN人才網(wǎng)小編精心為大家整理收集了關于優(yōu)秀經(jīng)濟糾紛仲裁申請書模板，希望對大家有幫助。

　　優(yōu)秀經(jīng)濟糾紛仲裁申請書模板1

　　申訴人：

　　申訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人：姓名：______ 職務：______________

　　住址：________________ 電話：____

　　委托代理人：姓名：______ 性別：_____ 年齡：____

　　工作單位：______________ 職務：____

　　住址：________________ 電話：____被訴人：

　　被訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人：姓名：______ 職務：________________

　　案由：_________________________________

　　申請理由和要求：____________________________

　　為此，特向你會申請仲裁。

　　此 致

　　_________經(jīng)濟合同仲裁委員會

　　申訴人：________(蓋章)

　　法定代表人：______(簽章)

　　____年__月__日

　　附：本申請書副本____份。

　　合同副本______份。

　　仲裁協(xié)議書_____份。

　　其它有關文件____份。

　　注：經(jīng)濟合同糾紛申請仲裁時，雙方當事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后達成書面仲裁協(xié)議，仲裁機關方能受理。

　　優(yōu)秀經(jīng)濟糾紛仲裁申請書模板2

　　申請人：××省××縣××經(jīng)貿(mào)公司地址：××省××縣××路××號

　　法定代表人：A

　　職務：經(jīng)理

　　仲裁代理人：B

　　××律師事務所律師

　　被申請人：××省××縣××有限公司地址：××縣××路××號

　　法定代表人：C

　　職務：經(jīng)理

　　案由：貨物買賣糾紛

　　請求事項：

　　1.終止合同。

　　2.賠償因被申請人所交貨物的低質(zhì)給申請人造成的損失××萬元人民幣。

　　事實和理由：(應詳述，此略。)

　　基于上述事實，為維護申請人合法權益，根據(jù)合同中約定的仲裁條款，特申請××仲裁委員會予以仲裁。

　　證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和地址：××年××月××日申請人與被申請人簽訂的貨物買賣合同;××年××月××日××食品研究所的質(zhì)檢報告。

　　此致

　　××市仲裁委員會

　　申請人：××縣××經(jīng)貿(mào)公司

　　法定代表人：A××年××月××日

　　附：

　　1.貨物買賣合同1份;

　　2.質(zhì)檢報告1份;

　　3.本申請書副本×份。

　　優(yōu)秀經(jīng)濟糾紛仲裁申請書模板3

　　申請人：*****股份有限公司

　　法定代表人：李**

　　職務：董事長

　　住所：上海浦東新區(qū)**路***號，

　　郵政編碼：20XX**

　　委托代理人：上海市嘉華律師事務所李居鵬律師

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

　　被申請人：中國××團有限公司六盤水分公司

　　法定代表人：王××

　　住所：貴州省六盤水市××路×號，

　　郵政編碼：xxxxxxxx

　　聯(lián)系電話：××××××

　　仲裁請求：

　　1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。

　　2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。

　　3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　被申請人自20XX年開始20XX年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的ADSL終端設備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務，被申請人于20XX年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整)，雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

　　依據(jù)銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的3%計算，共計5,308.8元，應由被申請人支付于申請人。

　　基于上述事實，申請人依據(jù)《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。 此致

　　上海仲裁委員會

　　****股份有限公司

　　法定代表人：

　　年 月 日

  本文關鍵詞：工傷勞動仲裁申請書范本，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：239363