本文關(guān)鍵詞： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請報告 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)工作總結(jié) 書業(yè)網(wǎng)　　

【醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請報告】

批準(zhǔn)文號：字（）第號醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請單位（章）法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）（章）登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表 14-1-1填 表 說 明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫 行） 》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表 14-2 隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。5、附表 14-2 服務(wù)對象：填寫要求同 4。6、附表 14-2 法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不 屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個。7、附表 14-3 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報。8、附表 14-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科 目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的， 應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表 14-3 只展�？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報�？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明�？� 病名稱，如頸椎病�？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？啤� 。10、附表 14-4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表 14-4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工，計(jì)劃外用工，離、退休人 員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工�！奥毠た倲�(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)” ， “其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表 14-4-1 人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與 職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)） ，不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和 主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13、附表 14-4-1 第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生” ， “西醫(yī)醫(yī)生” ， “中藥人員” ， “西藥 人員” ， “檢驗(yàn)人員” ， “護(hù)理人員” ， “放射技術(shù)人員” ， “口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員” 之和。附表 14-4-1 第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表 14-4-2 “管理人員” 、 “工程技術(shù)人員” 、 “財會人員”及“其他人員”之和。14.附表 14-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員” 、 “教學(xué) 人員”中相應(yīng)項(xiàng)目�！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)�！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包 括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接 生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表 14-4-2 管理人員； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入 “管 理人員”的各項(xiàng)中，財會人員除外。附表 14-1-2 16.附表 14-4 其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從 事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管 理工作的人員。17.附表 14-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康 復(fù)治療的人員。18.附表 14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19.附表 14-6 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院 經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20.附表 14-6 平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365 天或 366 天） 除所得的商數(shù)。21.附表 14-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜 晚 12 點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚 12 點(diǎn)鐘以 前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)” 出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。22.附表 14-6 實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床 是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括 因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。23.附表 14-6 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出 院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24.附表 14-6 出院者平均住院日計(jì)算公式出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 25.附表 14-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 26.附表 14-6 床位使用率計(jì)算公式實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù) 27.附表 14-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。28.附表 14-6 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） / 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。29.附表 5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日附表 14-2醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（ 隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬 ）（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8） 村屬（9）其他 （ 主管單位名稱 服務(wù)對象 （1）社會（2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 （ ） ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 姓名 法 定 代 表 人 出生年月 職務(wù) 最高學(xué)歷 占地 面積 資金總計(jì) 服務(wù)方式 床位數(shù) 備注 建筑 面積 固定資金 □急診 □住院 傳真 性別 □男□女 專業(yè) 職稱 主 要 負(fù) 責(zé) 人 姓名 出生年月 職務(wù) 最高學(xué)歷 建筑面積中 業(yè)務(wù)用房面積 流動資金 □巡診 □其他 萬元 郵政編碼□□□□□□ 性別 專業(yè) 職稱 □男□女平方米 萬元 □門診平方米 萬元 □家庭病床平方米牙科診椅數(shù)附表 14-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報表請?jiān)凇跚皠潯啊獭贝a 01診療科目 預(yù)防保健科備注代碼 06 06.01診療科目 婦女保健科 青春期保健專業(yè) 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 更年期保健專業(yè) 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 婦女營養(yǎng)專業(yè)備注02全科醫(yī)療科06.02 06.0303 03.01 03.02 03.03 03.04 03.05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 03.12內(nèi)科 呼吸內(nèi)科專業(yè) 消化內(nèi)科專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 血液內(nèi)科專業(yè) 腎病學(xué)專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 老年病專業(yè) 重癥監(jiān)護(hù)(內(nèi)科)06.04 06.0507 07.01 07.02 07.03 07.04 07.05 07.06 07.07 07.08兒科 新生兒專業(yè) 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) 小兒呼吸專業(yè) 小兒心臟病專業(yè) 小兒腎病專業(yè) 小兒血液病專業(yè) 小兒神經(jīng)病專業(yè)04 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 04.07 04.08 04.10外科 普通外科專業(yè) 神經(jīng)外科專業(yè) 骨科專業(yè) 泌尿外科專業(yè) 胸外科專業(yè) 心臟大血管外科專業(yè) 燒傷科專業(yè) 整形外科專業(yè) 重癥監(jiān)護(hù)(外科)07.09 07.10 07.11小兒內(nèi)分泌專業(yè) 小兒遺傳病專業(yè) 小兒免疫專業(yè)08 08.01 08.02 08.03 08.04 08.05小兒外科 小兒普通外科專業(yè) 小兒骨科專業(yè) 小兒泌尿外科專業(yè) 小兒胸外科專業(yè) 小兒神經(jīng)外科專業(yè)05 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05婦科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 計(jì)劃生育專業(yè) 優(yōu)生學(xué)專業(yè) 生殖健康與不孕癥專業(yè) 09 09.01 09.02 09.03 09.04 兒童保健科 兒童生長發(fā)育專業(yè) 兒童營養(yǎng)專業(yè) 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 兒童五官保健專業(yè)附表 14-3-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報表請?jiān)凇跚皠潯啊獭贝a 09.05診療科目 兒童康復(fù)專業(yè)備注代碼 16 16.01 16.02 傳染病科診療科目備注腸道傳染病專業(yè) 呼吸道傳染病專業(yè) 肝炎專業(yè) 蟲媒傳染病專業(yè) 動物源性傳染病專業(yè) 蠕蟲病專業(yè)10眼科16.03 16.0411 11.01 11.02 11.03耳鼻喉科 耳科專業(yè) 鼻科專業(yè) 咽喉科專業(yè)16.05 16.0617結(jié)核病科12 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05口腔科 口腔內(nèi)科專業(yè) 口腔額面外科專業(yè) 正畸專業(yè) 口腔修復(fù)專業(yè) 口腔預(yù)防保健專業(yè)18地方病科19腫瘤科20急診醫(yī)學(xué)科21 13 13.01 13.02 皮膚科 皮膚病專業(yè) 性傳播疾病專業(yè) 23 14 14.01 14.02 14.03 14.04 醫(yī)療美容科 美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫(yī)科 23.01 23.02 23.03 23.04 23.05 22康復(fù)醫(yī)學(xué)科運(yùn)動醫(yī)學(xué)科職業(yè)病科 職業(yè)中毒專業(yè) 塵肺專業(yè) 放射病專業(yè) 物理因素?fù)p傷專業(yè) 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)15 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07精神科 精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 藥物依賴專業(yè) 精神康復(fù)專業(yè) 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè) 司法精神專業(yè) 26 麻醉科 25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 24 臨終關(guān)懷科附表 14-3-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報表請?jiān)凇跚皠潯啊獭贝a 備注 30 30.01 30.02 30.03 30.04 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 臨床體液、血液專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè) 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 50.04 50.05 50.06 50.07 50.08 50.09 50.10 31 病理科 50.11 50.12 32 32.01 32.02 32.03 32.04 32.05 32.06 32.07 32.08 32.09 32.10 醫(yī)學(xué)影像科 X 線診斷專業(yè) C T 診斷專業(yè) 磁共振成像診斷專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè) 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 介入放射學(xué)專業(yè) 放射治療專業(yè) 51 51.01 51.02 51.03 51.04 51.05 民族醫(yī)學(xué)科 維吾爾醫(yī)學(xué) 藏醫(yī)學(xué) 蒙醫(yī)學(xué) 彝醫(yī)學(xué) 傣醫(yī)學(xué) 50.13 50.14 50.15 50.16 50.17 兒科專業(yè) 皮膚科專業(yè) 眼科專業(yè) 耳鼻喉科專業(yè) 口腔科專業(yè) 腫瘤科專業(yè) 骨傷科專業(yè) 肛腸科專業(yè) 老年病科專業(yè) 針炙科專業(yè) 推拿科專業(yè) 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 急診科專業(yè) 預(yù)防保健科專業(yè) 診療科目 備注 代碼 診療科目50 50.01 50.02 50.03中醫(yī)科 內(nèi)科專業(yè) 外科專業(yè) 婦產(chǎn)科專業(yè)52中西醫(yī)結(jié)合科61重癥監(jiān)護(hù)室(綜合)99管理科室99.01感染(管理)科附表 14-4-1人 員 情 況職工 總數(shù)主任中醫(yī)師 其 中 衛(wèi) 生 技術(shù)人員數(shù)副主任中醫(yī)師 其他技術(shù) 人 員 數(shù)主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 行政后勤 人 員 數(shù)中醫(yī)士中醫(yī) 醫(yī)生西醫(yī) 醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥 人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥 人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn) 人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢 驗(yàn) 師檢驗(yàn)士護(hù)理 人員 放射 技術(shù) 人員 口腔 技術(shù) 人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī)其他技師其中營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中營養(yǎng)士其他初級衛(wèi)技人員其中中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究 人員研 究 員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué) 人員教授副 教 授講師助教附表 14-4-2人 員 情 況主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士管主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級無職稱人員 工程 技術(shù) 人員 高級會計(jì)師 財會 人員 會 計(jì) 師 助理會計(jì)師 會計(jì)員高級工程師工 程 師助理工程師技術(shù)員高級職稱其他 人員 工 人：中 級 職 稱：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：附表 14-5儀 器 設(shè) 備 情 況名（1）伽瑪?shù)?（2）核磁共振成像儀（MRI） （3）全身 CT （4）頭部 CT （5）鈷-60 治療機(jī) （6）加速器 （7）500mA X 光機(jī) （8）800mA X 光機(jī) （9）1000mA 以上 X 光機(jī) （10）r 照相機(jī) （11）體外循環(huán)機(jī)稱數(shù)量名（12）腹腔鏡（手術(shù)用） （13）碎石機(jī) （14）彩色多普勒成像儀稱數(shù)量大 型 儀 器 設(shè) 備（15）自動生化分析儀（10 萬元以上） （16）血液透析機(jī) （17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 （18）PET （19）X 刀 （20）超高速 CT（UFCT） （21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表 14-6上一年度業(yè)務(wù)工作概況門診治療 人 次 急診診療 人 次 入 院 人 次 出 院 人 數(shù) 平均開 放 床位數(shù) 實(shí)際占用 總床日數(shù) 實(shí)際開放 總床日數(shù)服 務(wù)出院者占用 床位周轉(zhuǎn) 次 數(shù)家庭病 出院者平均住院日 床位使用率 （%） 床 （張） 出診人次量總床日數(shù)國家撥款 收入 來源 （萬元） 經(jīng)常性撥款 �？顦I(yè)務(wù) 收入業(yè)務(wù) 補(bǔ)助專項(xiàng) 補(bǔ)助集資捐款貸 款其它門診 收入分類 （萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院 收入分類 （萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他人 員 開 支 支 出 基本 工資 （萬元） 資金 補(bǔ)貼 離退休人 員經(jīng)費(fèi)藥品 購置設(shè)備 購置消耗品 購置大型 維修 儀器 折舊 其他平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 計(jì)算機(jī) 應(yīng) 用 □ □門診病人管理 病房醫(yī)囑管理 后勤管理□ 住院病人管理 □ 藥品管理 □ 財務(wù)管理□ 病案首頁管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 人事管理□ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) □ 科研項(xiàng)目管理 □ 其他附表 14-7提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見1． 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》 申請校驗(yàn)登記提 交的文件、證 件 2． 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本 3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明 4．財務(wù)審計(jì)報告（驗(yàn)資證明）（ （ （ （） ） ） ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請校驗(yàn)意見 法定代表人 年 月 日上級主管部 門簽署意見年月日審查（調(diào)查核 實(shí)）人員意見簽字年月日附表 14-8校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期年 月 ） 暫緩（ 日 ） 暫緩至 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃√） ：合格（ 暫緩原因：1．不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2．評審不合格 3．未參加評審 4．為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放 5．發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6．使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7．限期改正期間 8．違反《條例》 、 《細(xì)則》校驗(yàn)機(jī)關(guān) 經(jīng)辦人（章） （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo) 意 見 簽字年 月 日局長核批 簽字年 月 日備 注附表 14-9醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號 校驗(yàn)日期辦理人簽字：日期：受理人簽字：日期：登記文件、 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日備注

【醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請報告】

附表 14批準(zhǔn)文號：字（）第號醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請單位（章）法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）（章）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制1附表 14—1—1填 表 說 明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼（登記號） 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù) 庫管理辦法（暫行） 》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：按登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)的名稱 填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)日期：指登記機(jī)關(guān)最早核準(zhǔn)登記開業(yè)的時間。3、附表 14-2 所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。4、附表 14-2 隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。5、附表 14-2 服務(wù)對象：填寫要求同 4。6、附表 14-2 法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人和主要負(fù)責(zé)人的基 本情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，只填寫主要負(fù)責(zé)人的基本情況，無法定代表人。7、附表 14-3 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報。8、附表 14-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級 科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù) 的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表 14-3 只開展�？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報�？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明 �？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？啤� 。10、附表 14-4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表 14-4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工，計(jì)劃外用工，離、退休 人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工�！奥毠た倲�(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員 數(shù)” ， “其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表 14-4-1 人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱 與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)） ，不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé) 人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13、附表 14-4-1 第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生” ， “西醫(yī)醫(yī)生” ， “中藥人員” ， “西 藥人員” ， “檢驗(yàn)人員” ， “護(hù)理人員” ， “放射技術(shù)人員” ， “口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員” 之和。附表 14-4-1 第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表 14-4-2 “管理人員” 、 “工程技術(shù)人員” 、 “財會人員”及“其他人員”之和。14.附表 14-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員” 、 “教學(xué) 人員”中相應(yīng)項(xiàng)目�！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)�！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包 括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接 生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表 14-4-2 管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入 “管理人員”的各項(xiàng)中，財會人員除外。16.附表 14-4 其他人員：指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn) 從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事 管理工作的人員。2附表 14—1—2填 表 說 明17.附表 14-4 康復(fù)治療人員：指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳 統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18.附表 14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19.附表 14-6 出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住 院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20.附表 14-6 平均開放病床數(shù)， 以及實(shí)際開放總床日數(shù) “被本年日歷日數(shù) （365 天或 366 天） 除所得的商數(shù)。21.附表 14-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日 夜晚 12 點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚 12 點(diǎn)鐘 以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)” 出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。22.附表 14-6 實(shí)際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該 床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包 括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。23.附表 14-6 出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病 出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24.附表 14-6 出院者平均住院日計(jì)算公式出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 25.附表 14-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 26.附表 14-6 床位使用率計(jì)算公式實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù) 27.附表 14-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。28.附表 14-6 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） / 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。29.附表 5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日3附表 14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 （4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬 （8）村屬（9）其他 （ ） 設(shè)置單位（人） 主管單位名稱 服務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 姓名 法 定 代 表 人 傳真 性別□男□女 主 要 負(fù) 責(zé) 人 姓名 郵政編碼□□□□□□ 性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷占地 面積 資金總計(jì) 平方米 萬元 建筑 面積 固定資金最高學(xué)歷建筑面積中 平方米 萬元 業(yè)務(wù)用房面積 流動資金 平方米 萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù) 備注：牙椅數(shù)經(jīng)營性質(zhì) （1）非營利性（2）營利性（）4附表 14-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表診療科目 備注 代碼 06 06.01 診療科目請?jiān)凇跚皠潯啊獭贝a 01備注□ □預(yù)防保健科02全科醫(yī)療科06.02 06.0303 03.01 03.02 03.03 03.04 03.05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 03.12□內(nèi)科 □呼吸內(nèi)科專業(yè) □消化內(nèi)科專業(yè) □神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □心血管內(nèi)科專業(yè) □血液內(nèi)科專業(yè) □腎病學(xué)專業(yè) □內(nèi)分泌專業(yè) □免疫學(xué)專業(yè) □變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □老年病專業(yè) □重癥監(jiān)護(hù)(內(nèi)科)06.04 06.05□婦女保健科 □青春期保健專業(yè) □圍產(chǎn)期保健專業(yè) □更年期保健專業(yè) □婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □婦女營養(yǎng)專業(yè)07 07.01 07.02 07.03 07.04 07.05 07.06 07.07 07.08□兒科 □新生兒專業(yè) □小兒傳染病專業(yè) □小兒消化專業(yè) □小兒呼吸專業(yè) □小兒心臟病專業(yè) □小兒腎病專業(yè) □小兒血液病專業(yè) □小兒神經(jīng)病專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □小兒遺傳病專業(yè) □小兒免疫專業(yè)04 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 04.07 04.08 04.10□ 外科 □普通外科專業(yè) □神經(jīng)外科專業(yè) □骨科專業(yè) □泌尿外科專業(yè) □胸外科專業(yè) □心臟大血管外科專業(yè) □燒傷科專業(yè) □整形外科專業(yè) □重癥監(jiān)護(hù)(外科) □婦科 □婦科專業(yè) □產(chǎn)科專業(yè) □計(jì)劃生育專業(yè) □優(yōu)生學(xué)專業(yè) □生殖健康與不孕癥專業(yè)07.09 07.10 07.1108 08.01 08.02 08.03 08.04 08.05□小兒外科 □小兒普通外科專業(yè) □小兒骨科專業(yè) □小兒泌尿外科專業(yè) □小兒胸外科專業(yè) □小兒神經(jīng)外科專業(yè)05 05.01 05.02 05.03 05.04 05.0509 09.01 09.02 09.03 09.04□兒童保健科 □兒童生長發(fā)育專業(yè) □兒童營養(yǎng)專業(yè) □兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □兒童五官保健專業(yè)5附表 14-3-2代碼 09.05醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表診療科目 備注 代碼 16 16.01 16.02 診療科目請?jiān)凇跚皠潯啊獭眰渥ⅰ鮾和祻?fù)專業(yè)10□眼科 □耳鼻喉科 □耳科專業(yè) □鼻科專業(yè) □咽喉科專業(yè)16.03 16.0411 11.01 11.02 11.0316.05 16.06□傳染病科 □腸道傳染病專業(yè) □呼吸道傳染病專業(yè) □肝炎專業(yè) □蟲媒傳染病專業(yè) □動物源性傳染病專業(yè) □蠕蟲病專業(yè)17□結(jié)核病科 □地方病科 □腫瘤科 □急診醫(yī)學(xué)科 □康復(fù)醫(yī)學(xué)科 □運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 □職業(yè)病科 □職業(yè)中毒專業(yè) □塵肺專業(yè) □放射病專業(yè) □物理因素?fù)p傷專業(yè) □職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)12 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05□口腔科 □口腔內(nèi)科專業(yè) □口腔額面外科專業(yè) □正畸專業(yè) □口腔修復(fù)專業(yè) □口腔預(yù)防保健專業(yè) □皮膚科 □皮膚病專業(yè) □性傳播疾病專業(yè) □醫(yī)療美容科 □美容外科 □美容牙科 □美容皮膚科 □美容中醫(yī)科精神科18192021 13 13.01 13.022223 14 14.01 14.02 14.03 14.04 23.01 23.02 23.03 23.04 23.0515 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07□精神病專業(yè) □精神衛(wèi)生專業(yè) □藥物依賴專業(yè) □精神康復(fù)專業(yè) □社區(qū)防治專業(yè) □臨床心理專業(yè) □司法精神專業(yè)24□臨終關(guān)懷科 □特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □麻醉科25266附表 14-3-3代碼 30 30.01 30.02 30.03 30.04醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表診療科目 備注 代碼 50.04 50.05 50.06 50.07 50.08 50.09 50.10 診療科目請?jiān)凇跚皠?“√”備注□醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □臨床體液、血液專業(yè) □臨床微生物學(xué)專業(yè) □臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) □臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)31□病理科 □醫(yī)學(xué)影像科 □X 線診斷專業(yè) □C T 診斷專業(yè) □磁共振成像診斷專業(yè) □核醫(yī)學(xué)專業(yè) □超聲診斷專業(yè) □心電診斷專業(yè) □腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □介入放射學(xué)專業(yè) □放射治療專業(yè)50.11 50.1232 32.01 32.02 32.03 32.04 32.05 32.06 32.07 32.08 32.09 32.1050.13 50.14 50.15 50.16 50.17□兒科專業(yè) □皮膚科專業(yè) □眼科專業(yè) □耳鼻喉科專業(yè) □口腔科專業(yè) □腫瘤科專業(yè) □骨傷科專業(yè) □肛腸科專業(yè) □老年病科專業(yè) □針灸科專業(yè) □推拿科專業(yè) □康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □急診科專業(yè) □預(yù)防保健科專業(yè)51 51.01 51.02 51.03 51.04 51.05□民族醫(yī)學(xué)科 □維吾爾醫(yī)學(xué) □藏醫(yī)學(xué) □蒙醫(yī)學(xué) □彝醫(yī)學(xué) □傣醫(yī)學(xué) □中西醫(yī)結(jié)合科 □重癥監(jiān)護(hù)室(綜合) □管理科室 □感染(管理)科50 50.01 50.02 50.03□中醫(yī)科 □內(nèi)科專業(yè) □外科專業(yè) □婦產(chǎn)科專業(yè)52619999.017人 員 情 況附表 14-4-1 職工 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 西醫(yī) 醫(yī)生 中醫(yī) 醫(yī)生 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 其 中 衛(wèi) 生 人 員 數(shù) 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 其他技術(shù) 人 員 數(shù) 西醫(yī)士 行政后勤 ：西藥 人員 中藥 人員 護(hù)理 人員 檢驗(yàn) 人員 口腔 技術(shù) 人員 放射 技術(shù) 人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢 驗(yàn) 師檢驗(yàn)士主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī)其他技師其中營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中營養(yǎng)士其他初級衛(wèi)技人員其中中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究 人員研 究 員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué) 人員教授副 教 授講師助教8人 員 情 況附表 14-4-2 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士管主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級無職稱人員 工程 技術(shù) 人員 高級會計(jì)師 財會 人員 會 計(jì) 師 助理會計(jì)師 會計(jì)員高級工程師工 程 師助理工程師技術(shù)員高級職稱其他 人員 工 人：中 級 職 稱：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：9附表 14-5儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱 數(shù)量 名（12）腹腔鏡（手術(shù)用） （13）碎石機(jī) （14）彩色多普勒成像儀 （15）自動生化分析儀（10 萬元以上） （16）血液透析機(jī) （17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 （18）PET （19）超高速 CT（UFCT） （20）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀稱數(shù)量（1）伽瑪?shù)?（2）核磁共振成像儀（MRI） （3）全身 CT （4）頭部 CT （5）鈷-60 治療機(jī) （6）加速器 （7）500mA X 光機(jī) （8）800mA X 光機(jī) （9）1000mA 以上 X 光機(jī) （10）r 照相機(jī) （11）體外循環(huán)機(jī)大 型 儀 器 設(shè) 備普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。10附表 14—6門診治療 人 次上一年度業(yè)務(wù)工作概況急診診療 人 次 入 院 人 次 出 院 人 數(shù) 平均開放 床位數(shù) 實(shí)際占用總床 日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù)服 務(wù)出院者占用 床位周轉(zhuǎn) 次 數(shù) 出院者平 均住院日量總床日數(shù)床位使 用率 （%）家庭病床 （張）出診人次國家撥款 收入 來源 （萬元） 經(jīng)常性撥款 �？顦I(yè)務(wù) 收入業(yè)務(wù) 補(bǔ)助專項(xiàng) 補(bǔ)助集 資捐 款貸 款其它門診 收入分類 （萬元） 住院 收入分類 （萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他人 員 開 支 支 出 基本工資 資金補(bǔ)貼 離退休人 員經(jīng)費(fèi)藥品 購置設(shè)備 購置消耗 品 購置維 修大型 儀器 折舊 其他（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 計(jì)算機(jī) 應(yīng) 用 □ □門診病人管理 病房醫(yī)囑管理 后勤管理□ 住院病人管理 □ 藥品管理 □ 財務(wù)管理□ 病案首頁管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 人事管理□ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) □ 科研項(xiàng)目管理 □ 其他11附表 14—7提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見1． 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》 2． 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本 （ （ （ （ ） ） ） ）申請校驗(yàn)登記 提交的文件、證 件3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)期的執(zhí)業(yè)工作總結(jié) 4．其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請校驗(yàn)意見法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） ：年 月 日上級主管部 門簽署意見年月日審查（調(diào)查核 實(shí)）人員意見簽字年月日12附表 14—8校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√） ：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日 暫緩原因1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》 2． 評審（評估）不合格 3． 未參加評審（評估） 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)實(shí)施〈醫(yī)療機(jī) 構(gòu)管理?xiàng)l例〉若干規(guī)定》及實(shí)施細(xì)則等法規(guī)的有關(guān)規(guī)定校驗(yàn)機(jī)關(guān)（公章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導(dǎo) 意見簽字年 月 日局長 核批簽字年 月 日備注13附表 14—9 校驗(yàn)文號醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)日期辦理人簽字：日期：年月日受理人簽字：日期：年月日登記文件、 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日備注14

【醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請報告】

附表 14批準(zhǔn)文號：字（）第號醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請單位 ：義煤集團(tuán)宜陽縣義絡(luò)煤業(yè)有限責(zé)任公司醫(yī)院 （章）法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）徐 訓(xùn)（章）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期2013 年11月1日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表 14—1—1填 表 說 明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫 行） 》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表 14-2 隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。5、附表 14-2 服務(wù)對象：填寫要求同 4。6、附表 14-2 法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不 屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個。7、附表 14-3 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報。8、附表 14-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，，應(yīng)填報到所列二級科 目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的， 應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表 14-3 只展�？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報�？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明�？� 病名稱，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？啤� 。10、附表 14-4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表 14-4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工，計(jì)劃外用工，離、退休人 員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工�！奥毠た倲�(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)” ， “其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表 14-4-1 人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與 職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)） ，不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人 和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。13、附表 14-4-1 第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生” ， “西醫(yī)醫(yī)生” ， “中藥人員” ， “西藥 人員” ， “檢驗(yàn)人員” ， “護(hù)理人員” ， “放射技術(shù)人員” ， “口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員” 之和。附表 14-4-1 第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表 14-4-2 “管理人員” 、 “工程技術(shù)人員” 、 “財會人員”及“其他人員”之和。14.附表 14-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員” 、 “教學(xué) 人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)�！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包 括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接 生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表 14-4-2 管理人員； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入 “管 理人員”的各項(xiàng)中，財會人員除外。16.附表 14-4 其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從 事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管 理工作的人員。附表 14—1—217.附表 14-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康 復(fù)治療的人員。18.附表 14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19.附表 14-6 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院 經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20.附表 14-6 平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365 天或 366 天） 除所得的商數(shù)。21.附表 14-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日 夜晚 12 點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚 12 點(diǎn)鐘 以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)” 出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。22.附表 14-6 實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該 床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包 括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。23.附表 14-6 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出 院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24.附表 14-6 出院者平均住院日計(jì)算公式出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 25.附表 14-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 26.附表 14-6 床位使用率計(jì)算公式實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù) 27.附表 14-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。28.附表 14-6 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） / 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。29.附表 5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日附表 14-2醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況開業(yè)日期 2004 年 7 月醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：義煤集團(tuán)宜陽義絡(luò)煤業(yè)有限責(zé)任公司醫(yī)院登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（5）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 （4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬 （8）村屬（9）其他 （ 9 ） 主管單位名稱：義煤集團(tuán)宜陽義絡(luò)煤業(yè)有限責(zé)任公司 服務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員（:2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：河南省宜陽縣解放東路 電話：0379-62715356 姓名 仝礦偉 法 定 代 表 人 傳真 性別□男□女 主 要 負(fù) 責(zé) 人 姓名 徐訓(xùn) 郵政編碼□□□□□□ 性別□男□女出生年月 1968、11 專業(yè)機(jī)電高工出生年月 1971、4專業(yè)醫(yī)療職務(wù) 董事長 總經(jīng)理職稱 高級工程師職務(wù)院長職稱 主治醫(yī)師最高學(xué)歷占地 面積 7896.94 資金總計(jì) 127.42研究生建筑 平方米 萬元 面積 3283.38最高學(xué)歷大專建筑面積中平方米 萬元業(yè)務(wù)用房面積 流動資金 403000平方米 萬元固定資金 98.97服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)83 張牙科診椅數(shù)備注附表 14-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報表診療科目 備注 代碼 06 06.01 診療科目請?jiān)凇跚皠潯啊獭贝a 01備注預(yù)防保健科□□ 婦女保健科青春期保健專業(yè) 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 更年期保健專業(yè) 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 婦女營養(yǎng)專業(yè)02全科醫(yī)療科□06.02 06.0303 03.01 03.02 03.03 03.04 03.05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 03.12內(nèi)科□ 呼吸內(nèi)科專業(yè) 消化內(nèi)科專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 血液內(nèi)科專業(yè) 腎病學(xué)專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 老年病專業(yè) 重癥監(jiān)護(hù)(內(nèi)科)06.04 06.0507 07.01 07.02 07.03 07.04 07.05 07.06 07.07 07.08兒科 新生兒專業(yè) 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) 小兒呼吸專業(yè) 小兒心臟病專業(yè) 小兒腎病專業(yè) 小兒血液病專業(yè) 小兒神經(jīng)病專業(yè)04 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 04.07 04.08 04.10外科 普通外科專業(yè) 神經(jīng)外科專業(yè) 骨科專業(yè) 泌尿外科專業(yè) 胸外科專業(yè) 心臟大血管外科專業(yè) 燒傷科專業(yè) 整形外科專業(yè) 重癥監(jiān)護(hù)(外科)07.09 07.10 07.11小兒內(nèi)分泌專業(yè) 小兒遺傳病專業(yè) 小兒免疫專業(yè)08 08.01 08.02 08.03 08.04 08.05小兒外科 小兒普通外科專業(yè) 小兒骨科專業(yè) 小兒泌尿外科專業(yè) 小兒胸外科專業(yè) 小兒神經(jīng)外科專業(yè)05 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05婦科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 計(jì)劃生育專業(yè) 優(yōu)生學(xué)專業(yè) 生殖健康與不孕癥專業(yè) 09 09.01 09.02 09.03 09.04 兒童保健科 兒童生長發(fā)育專業(yè) 兒童營養(yǎng)專業(yè) 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 兒童五官保健專業(yè)附表 14-3-2代碼 09.05醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報表診療科目 兒童康復(fù)專業(yè) 備注 代碼 16 16.01 16.02 傳染病科 腸道傳染病專業(yè) 呼吸道傳染病專業(yè) 肝炎專業(yè) 蟲媒傳染病專業(yè) 診療科目請?jiān)凇跚皠潯啊獭眰渥?0眼科16.03 16.0411 11.01 11.02 11.03耳鼻喉科 耳科專業(yè) 鼻科專業(yè) 咽喉科專業(yè)16.05 16.06動物源性傳染病專業(yè) 蠕蟲病專業(yè)17結(jié)核病科12 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05口腔科 口腔內(nèi)科專業(yè) 口腔額面外科專業(yè) 正畸專業(yè) 口腔修復(fù)專業(yè) 口腔預(yù)防保健專業(yè)18地方病科19腫瘤科20急診醫(yī)學(xué)科21 13 13.01 13.02 皮膚科 皮膚病專業(yè) 性傳播疾病專業(yè) 23 14 14.01 14.02 14.03 14.04 醫(yī)療美容科 美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫(yī)科 23.01 23.02 23.03 23.04 23.05 22康復(fù)醫(yī)學(xué)科運(yùn)動醫(yī)學(xué)科職業(yè)病科 職業(yè)中毒專業(yè) 塵肺專業(yè) 放射病專業(yè) 物理因素?fù)p傷專業(yè) 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)15 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07精神科 精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 藥物依賴專業(yè) 精神康復(fù)專業(yè) 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè) 司法精神專業(yè) 26 麻醉科 25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 24 臨終關(guān)懷科附表 14-3-3代碼 30 30.01 30.02 30.03 30.04醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報表診療科目 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 臨床體液、血液專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè) 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 備注 代碼 50.04 50.05 50.06 50.07 50.08 50.09 50.10 診療科目 兒科專業(yè) 皮膚科專業(yè) 眼科專業(yè) 耳鼻喉科專業(yè) 口腔科專業(yè) 腫瘤科專業(yè) 骨傷科專業(yè) 肛腸科專業(yè) 老年病科專業(yè) 針炙科專業(yè) 推拿科專業(yè) 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 急診科專業(yè) 預(yù)防保健科專業(yè)請?jiān)凇跚皠?“√”備注31病理科50.11 50.1232 32.01 32.02 32.03 32.04 32.05 32.06 32.07 32.08 32.09 32.10醫(yī)學(xué)影像科 X 線診斷專業(yè) C T 診斷專業(yè) 磁共振成像診斷專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè) 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 介入放射學(xué)專業(yè) 放射治療專業(yè)50.13 50.14 50.15 50.16 50.1751 51.01 51.02 51.03 51.04 51.05民族醫(yī)學(xué)科 維吾爾醫(yī)學(xué) 藏醫(yī)學(xué) 蒙醫(yī)學(xué) 彝醫(yī)學(xué) 傣醫(yī)學(xué)50 50.01 50.02 50.03中醫(yī)科 內(nèi)科專業(yè) 外科專業(yè) 婦產(chǎn)科專業(yè)52中西醫(yī)結(jié)合科61重癥監(jiān)護(hù)室(綜合)99管理科室99.01感染(管理)科人 員 情 況附表 14-4-1 職工 ：82 總數(shù) 中醫(yī) 醫(yī)生 西醫(yī) 醫(yī)生 中藥 人員 西藥 人員 檢驗(yàn) 人員 護(hù)理 人員 放射 技術(shù) 人員 口腔 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中中醫(yī)學(xué)徒 一技之長 其他技師 其中營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中營養(yǎng)士 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 主任技師 副主任技師 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 9 主管技師 技 護(hù) 7 師 技 1 士 師 護(hù) 11 士 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 1 主管檢驗(yàn)師 西藥劑師 4 檢 驗(yàn) 師 西藥劑士 3 檢驗(yàn)士 2 士 護(hù)理員 主任中藥師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 1 副主任中藥師 主任中醫(yī)師 技術(shù)人員數(shù) 副主任中醫(yī)師 其 中 衛(wèi) 生 ：57 人 員 數(shù) 主治中醫(yī)師 2 主治西醫(yī)師 10 主管中藥師 住院西醫(yī)師 3 中藥劑師 中藥劑士 西醫(yī)士 住院中醫(yī)師 其他技術(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī)士 行政后勤 ：25研究 人員研 究 員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué) 人員教授副 教 授講師助教人 員 情 況附表 14-4-2 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師 1主治西醫(yī)師 1 主管中藥師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師中藥師中藥士管主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師 1護(hù)師護(hù)士人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級無職稱人員 工程 技術(shù) 人員 高級會計(jì)師 財會 人員 3 會 計(jì) 師 助理會計(jì)師 會計(jì)員高級工程師工 程 師助理工程師技術(shù)員高級職稱其他 人員 工 人：25中 級 職 稱：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：附表 14-5儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱 數(shù)量 名（12）腹腔鏡（手術(shù)用） （13）碎石機(jī) （14）彩色多普勒成像儀 （15）自動生化分析儀（10 萬元以上） （16）血液透析機(jī) （17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 （18）PET （19）X 到 （20）超高速 CT（UFCT） （21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀稱數(shù)量（1）伽瑪?shù)?（2）核磁共振成像儀（MRI） （3）全身 CT （4）頭部 CT （5）鈷-60 治療機(jī) （6）加速器 （7）500mA X 光機(jī) （8）800mA X 光機(jī) （9）1000mA 以上 X 光機(jī) （10）r 照相機(jī) （11）體外循環(huán)機(jī)大 型 儀 器 設(shè) 備普 通 設(shè) 備1、雙目顯微鏡 3 臺 2、B 超機(jī) 1 臺 3、心電監(jiān)護(hù)儀 3 臺 4、除顫儀 1 臺 5、腦彩超 1 臺 6、細(xì)胞分析儀 1 臺 7、尿液分析儀 1 臺 8、半自動生化分析儀 1 臺 9、電解質(zhì)分析儀 1 臺 10、多功能全定金標(biāo)儀 1 臺 11、電熱鍋爐 1 臺 12、麻醉呼吸機(jī) 1 臺 13、立式血壓計(jì) 1 臺 14、手術(shù)床 1 臺 15、無影燈 1 臺 16、電動離心機(jī) 1 臺 17、電刀 1 臺 18、血壓計(jì) 20 臺19、纖維膀胱鏡 1 臺 20、吸痰器 5 臺 21、高壓消毒柜 1 臺 22、電冰箱 3 臺 23、洗衣機(jī) 1 臺 24、分析天平 1 臺 25、心電圖機(jī) 2 臺 26、冷光源乳腺儀 1 臺 27、800 型離心測定儀 1 臺注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表 14—6門診治療 人 次上一年度業(yè)務(wù)工作概況急診診療 人 次 入 院 人 次 出 院 人 數(shù) 平均開放 床位數(shù) 實(shí)際占用總床 日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù)服 11459 務(wù)出院者占用 床位周轉(zhuǎn) 次 數(shù) 出院者平 均住院日37247232床位使 用率 （%）83家庭病床 （張）27249量總床日數(shù)出診人次12.55國家撥款 收入 來源 （萬元） 經(jīng)常性撥款4.3業(yè)務(wù) 專款 收入21業(yè)務(wù) 補(bǔ)助47%專項(xiàng) 補(bǔ)助 集 資 捐 款27貸 款 其它300藥品費(fèi)12檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號費(fèi) 診療費(fèi) 其 他門診 收入分類 （萬元） 住院 收入分類 （萬元）210藥品費(fèi)12檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi)2診療費(fèi) 其 他120.5人 員 開 支0.71.1消耗 品 購置 大型 儀器 折舊 其他支出 基本工資 資金補(bǔ)貼藥品 離退休人 員經(jīng)費(fèi) 購置設(shè)備 購置維 修（萬元）3203089 2740 24930012180.50.12平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 計(jì)算機(jī) 應(yīng) 用 □ □門診病人管理 病房醫(yī)囑管理 后勤管理□ 住院病人管理 □ 藥品管理 □ 財務(wù)管理□ 病案首頁管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 人事管理□ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) □ 科研項(xiàng)目管理 □ 其他附表 14—7提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見1、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》 （一式兩份） 2、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》正本及復(fù)印件（一式兩份） 3、 《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件 （一式兩份） 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、衛(wèi)生技術(shù)人員簡表（一式兩份）申請校驗(yàn)登記 提交的文件、證 件5、違規(guī)處罰登記表（一式兩份） 6、診療科目對應(yīng)關(guān)系表（一式兩份） 7、消毒供應(yīng)室合格證復(fù)印件（一式兩份） 8、消防部門出具的驗(yàn)收意見（一式兩份） 9、環(huán)保部門出具的污水檢測報告（一式兩份） 10、醫(yī)療廢物處置證明（一式兩份） 11、執(zhí)業(yè)情況總結(jié) （一式兩份）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請校驗(yàn)意見法定代表人年 月 日上級主管部 門簽署意見年月日審查（調(diào)查核 實(shí)）人員意見簽字年月日附表 14—8校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期暫緩原因：年 ）月日 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃√） ：合格（1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》 、 《細(xì)則》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》校驗(yàn)機(jī)關(guān) 經(jīng)辦人（章） （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字備注：年月日附表 14—9 校驗(yàn)文號醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)日期辦理人簽字：日期：受理人簽字：日期：登記文件、 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日備注

【醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請報告】

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)需提交的材料及要求提交材料目錄1、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》 ； 2、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本，復(fù)印件； 3、本校驗(yàn)期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況自查報告； 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員目錄（包括姓名、職稱、職務(wù)、所在科室、 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號、注冊地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍等內(nèi)容）及從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資 格證件復(fù)印件; 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)科目、床位、執(zhí)業(yè)人員和必備醫(yī)療設(shè)備對應(yīng)關(guān)系表； 6、校驗(yàn)期內(nèi)因違法違規(guī)受衛(wèi)生行政部門處理情況登記表（醫(yī)療機(jī)構(gòu) 不良執(zhí)業(yè)記錄等）; 7、消毒檢測報告書； 8、放射診療許可證副本復(fù)印件； （無放射診療項(xiàng)目的單位不填） 申報材料填寫要求：1、提供的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》填寫要準(zhǔn)確、完整，不得空項(xiàng)，對同一項(xiàng)目 的填寫應(yīng)當(dāng)一致； 2、申請單位應(yīng)在申報材料的每頁右上角蓋章； 3、使用 A4 紙規(guī)格紙張打��；申報內(nèi)容應(yīng)完整、清楚；不得任意涂改；涂改后， 應(yīng)加蓋印章； 4、復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清晰并與原件一致，須注明“與原件相符”并加蓋印章； 5、使用中國法定計(jì)量單位和符號； 6、申報材料一式一份，建議中文宋體小 4 號字，英文為 12 號字。

【醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請報告】

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期年月日福清市衛(wèi)生局制1填 表 說 明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時專用。2、表 1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼（登記號） 按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)[2002]117 號《關(guān)于下發(fā)<衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分 類代碼證>的通知》的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表 1 隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。4、表 1 所有制形式 分類性質(zhì)：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。5、表 1 服務(wù)對象：填寫要求同 4。6、表 1 法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，只 填寫主要負(fù)責(zé)人的基本情況。7、表 2 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報。8、 表 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級 學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診” 字樣。9、表 2 只開展�？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報�？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎 病�？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？啤� 。10、表 3 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、表 3 管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入”管理人員“的各 項(xiàng)中，財會人員除外。12、表 3 人員�？祻�(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療、和傳統(tǒng)康復(fù)治療的13、表 4 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。14、.表 5 出院者平均住院日計(jì)算公式出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 15、表 5 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 16、附表 5 床位使用率計(jì)算公式實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù) 17、表 5 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。18、表 5 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） / 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。19、表 5 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日2表1醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 （4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬 （8）村屬（9）其他 （ ） 主管單位名稱 經(jīng)營性質(zhì) 服務(wù)對象 （1）政府舉辦非營利性 （2）非政府辦非營利性 （3）營利性 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員（（））醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 姓名 法 定 代 表 人 □ 性別 □男 傳真 □女 主 要 負(fù) 責(zé) 人 姓名 郵政編碼□□□□□□ 性別 □男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷占地 面積 資金總計(jì) 平方米 萬元 建筑 面積 固定資金最高學(xué)歷建筑面積中 平方米 萬元 業(yè)務(wù)用房面積 流動資金 平方米 萬元服務(wù)方式 床位數(shù) 備注□門診 張□急診□住院□家庭病床□巡診□其他 張牙科診椅數(shù)3表 2-1代碼 □01. □02. 03. □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11 04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09 05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □06. □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □06.06 07. □07.01 □07.02 □07.03醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表診療科目 預(yù)防保健科 全科醫(yī)療科 內(nèi)科 呼吸內(nèi)科專業(yè) 消化內(nèi)科專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 血液內(nèi)科專業(yè) 腎病學(xué)專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 老年病專業(yè) 其他 外科 普通外科專業(yè) 神經(jīng)外科專業(yè) 骨科專業(yè) 泌尿外科專業(yè) 胸外科專業(yè) 心臟大血管外科專業(yè) 燒傷外科專業(yè) 整形外科專業(yè) 其他 婦產(chǎn)科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 計(jì)劃生育專業(yè) 優(yōu)生學(xué)專業(yè) 生殖健康與不孕癥專業(yè) 其他 婦女保健科 青春期保健專業(yè) 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 更年期保健專業(yè) 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 婦女營養(yǎng)專業(yè) 其他 兒科 新生兒專業(yè) 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) 備注 代碼 □07.04 □07.05 □07.06 □07.07 □07.08 □07.09 □07.10 □07.11 □07.12 □08. □08.01 □08.002 □08.03 □08.04 □08.05 □08.06 □09. □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06 □10. □11. □11.01 □11.02 □11.03 □11.04 □12. □12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06 13. □13.01 □13.02 □13.03 □14. □14.01 □14.02 □14.03 □14.04請?jiān)凇踔袆潯啊獭痹\療科目 小兒呼吸專業(yè) 小兒心臟專業(yè) 小兒腎病專業(yè) 小兒血液病專業(yè) 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 小兒遺傳病專業(yè) 小兒免疫專業(yè) 其他 小兒外科 小兒普通外科專業(yè) 小兒骨科專業(yè) 小兒泌尿外科專業(yè) 小兒胸心外科專業(yè) 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 其他 兒童保健科 兒童生長發(fā)育專業(yè) 兒童營養(yǎng)專業(yè) 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 兒童五官保健專業(yè) 兒童康復(fù)專業(yè) 其他 眼科 耳鼻咽喉科 耳科專業(yè) 鼻科專業(yè) 咽喉科專業(yè) 其他 口腔科 口腔內(nèi)科專業(yè) 口腔頜面外科專業(yè) 正畸專業(yè) 口腔修復(fù)專業(yè) 口腔預(yù)防保健專業(yè) 其他 皮膚科 皮膚病專業(yè) 性傳播疾病專業(yè) 其他 醫(yī)療美容科 美容外科專業(yè) 美容牙科專業(yè) 美容皮膚科專業(yè) 美容中醫(yī)科專業(yè)4備注表 2-2代碼 □15. □15.01 □15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □15.07 □15.08 □16. □16.01 □16.02 □16.03 □16.04 □16.05 □16.06 □16.07 □17. □18. □19. □20. □21. □22. □23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06 □24. □25. □26. □30. □30.01 □30.02醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表診療科目 精神科 精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 藥物依賴專業(yè) 精神康復(fù)專業(yè) 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè) 司法精神專業(yè) 其他 傳染科 腸道傳染病專業(yè) 呼吸道傳染病專業(yè) 肝炎專業(yè) 蟲媒傳染病專業(yè) 動物源性傳染病專業(yè) 蠕蟲病專業(yè) 其他 結(jié)核病科 地方病科 腫瘤科 急診醫(yī)學(xué)科 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 職業(yè)醫(yī)科 職業(yè)中毒專業(yè) 塵肺專業(yè) 放射病專業(yè) 物理因素?fù)p害專業(yè) 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 其他 臨終關(guān)懷科 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 麻醉科 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 臨床體液、血液專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè) 備注 代碼 □30.03 □30.04 □30.05 □31. □32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 □32.10 □32.11 50. □50.01 □50.02 □50.03 □50.04 □50.05 □50.06 □50.07 □50.08 □50.09 □50.10 □50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □50.18 □51. □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05 □51.06 □52.請?jiān)凇踔袆潯啊獭痹\療科目 備注 臨床化檢驗(yàn)專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 其他 病理科 醫(yī)學(xué)影像科 X 線診斷專業(yè) CT 診斷專業(yè) 磁共振成像診斷專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電圖診斷專業(yè) 腦電圖及腦血流圖診斷專業(yè) 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 介入放射學(xué)專業(yè) 放射治療專業(yè) 其他 中醫(yī)科 內(nèi)科專業(yè) 外科專業(yè) 婦產(chǎn)科專業(yè) 兒科專業(yè) 皮膚科專業(yè) 眼科專業(yè) 耳鼻咽喉科專業(yè) 口腔科專業(yè) 腫瘤科專業(yè) 骨傷科專業(yè) 肛腸科專業(yè) 老年病科專業(yè) 針灸科專業(yè) 推拿科專業(yè) 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 急診科專業(yè) 預(yù)防保健科專業(yè) 其他 民族醫(yī)學(xué)科 維吾爾醫(yī)學(xué) 藏醫(yī)學(xué) 蒙醫(yī)學(xué) 彝醫(yī)學(xué) 傣醫(yī)學(xué) 其他 中西醫(yī)結(jié)合科5表 3－1人職工 人數(shù) 其中 中醫(yī) 醫(yī)生 中西 醫(yī)結(jié) 合 中西 醫(yī)生 中藥 人員 西藥 人員 檢驗(yàn) 人員 護(hù)理 人員 放射 技術(shù) 人員 口腔 技術(shù) 人員口技 術(shù)人 員員情況（一）行政后勤 人員數(shù) 注冊護(hù)士數(shù)中醫(yī)士 其他其中衛(wèi)生 技術(shù)人員數(shù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師其他技術(shù) 人員數(shù) 助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士研究 人員 教學(xué) 人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教授副教授講師助教6表 3-2人主任中醫(yī)師員情況（二）住院中醫(yī)師 中醫(yī)士副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師主任西醫(yī)師 管 主任中藥師 理 主行西藥師 人 主任護(hù)師 員 主任技師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員 工程技 術(shù)人員 財會 人員 其它人 員 高級職稱 工人鄉(xiāng)村醫(yī)生中級職稱 康復(fù)治療人員村衛(wèi)生員無職稱 高級會計(jì)師 會計(jì)師 助理會計(jì)師 會計(jì)員 高級工程師 工程師 助理工程師 技術(shù)員7表4名 （1）伽瑪?shù)?稱儀 器 設(shè) 備 情 況數(shù)量 名 稱 數(shù)量（12）腹腔鏡（手術(shù)用） （13）碎石機(jī) （14）彩色多普勒成像儀 （15）自動生化分析儀（10 萬元 以上） （16）血液透析機(jī) （17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 （18）PET （19）超高速 CT（UFCT） （20）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（2）核磁共振成像儀（MRI） 大 型 儀 器 設(shè) 備 （3）全身 CT （4）頭部 CT （5）鈷-60 治療機(jī) （6）加速器 （7）500mA X 光機(jī) （8）800mA X 光機(jī) （9）1000mA 以上 X 光機(jī) （10）r 照相機(jī) （11）體外循環(huán)機(jī)普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。8表5門診治療 人 次 服 務(wù) 量 出院者占 用總床日 數(shù)上一年度業(yè)務(wù)工作概況急診診療 人 次 入 院 人 次 出 院 人 數(shù) 平均開放 床位數(shù) 實(shí)際占用總 床日數(shù) 實(shí)際開放總床 日數(shù)床位周轉(zhuǎn) 次 數(shù)出院者平 均住院日床位使 用率 （%）家庭病床 （張）出診人次國家撥款 收入 來源 （萬元） 門診 收入分類 （萬元） 住院 收入分類 （萬元） 經(jīng)常性撥款 專款業(yè)務(wù) 收入集 資捐 款貸 款其它藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其 他藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他人 員 開 支 支 出 基本工資 （萬元） 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元） □ 門診病人管理 計(jì)算機(jī) 應(yīng) 用 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 后勤管理 資金補(bǔ)貼 離退休人 員經(jīng)費(fèi)藥品 購置設(shè)備 購置消耗 品 購置維 修固定 資產(chǎn) 折舊其他□ 住院病人管理 □ 藥品管理 □ 財務(wù)管理□ 病案首頁管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 人事管理□ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) □ 科研項(xiàng)目管理 □ 其他9表6校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√） ：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日 暫緩原因1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》 2． 評審（評估）不合格 3． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 4． 超范圍執(zhí)業(yè) 5． 聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員 6． 限期改正期間 7． 停業(yè)整頓期間 8． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告限期改正期間 9． 出租、承包科室 10 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷 11 校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況 12 其他校驗(yàn)機(jī)關(guān)（公章）經(jīng)辦人（簽名）校驗(yàn)科室意見 簽字年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo) 意見 簽字年 月 日局長 核批 簽字年 月 日備注10表7校驗(yàn)文號醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)日期領(lǐng)證人簽字：日期：年月日發(fā)證人簽字：日期：年月日登記文件、 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日備注11

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