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門診病歷模板；?急性上呼吸道感染；主訴流涕咽疼3天；現(xiàn)病史患者在3天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無(wú)咳嗽；體檢查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)；?上呼吸道感染；主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天；患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)；?上感1；主訴鼻塞，流涕，咳嗽3天；現(xiàn)病史患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，；體檢雙肺，呼吸音清，無(wú)啰音；

門診病歷模板

? 急性上呼吸道感染

主訴 流涕咽疼3天

現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來(lái)診。

體檢 查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無(wú)壓疼。

?上呼吸道感染

主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天

患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來(lái)我院就診，

?上感1

主訴 鼻塞，流涕，咳嗽3天

現(xiàn)病史 患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無(wú)咯痰及呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐。

體檢 雙肺，呼吸音清，無(wú)啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音. ? 上感2

主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史 患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

體檢 一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。

? 上感3

主訴 流涕咽疼2天

現(xiàn)病史 2 天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來(lái)診。

體檢 心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.

? 上感4

主訴 流涕咽疼2天

現(xiàn)病史 2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭疼，無(wú)發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無(wú)效來(lái)診。

體檢 心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。

? 急性上呼吸道感染（新生兒）

主訴 發(fā)熱1小時(shí)

現(xiàn)病史 家長(zhǎng)代訴：患兒1小時(shí)前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)畏寒.鼻塞.流涕.

咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長(zhǎng)抱送來(lái)診。

體檢 體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應(yīng)可，無(wú)發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無(wú)凹，皮膚彈性可，手足口未見(jiàn)皰疹。咽充血，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。

? 急性支氣管肺炎（小兒）

主訴 發(fā)熱2天

現(xiàn)病史 （家長(zhǎng)代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進(jìn)而發(fā)熱，自測(cè)體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無(wú)效來(lái)診。

體檢 心率：105次/分,，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱，平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)度，兩側(cè)均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。

?急性支氣管炎_

主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20+年，復(fù)發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天

現(xiàn)病史：患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。以秋冬季好發(fā)，每次持續(xù)至少兩周�；颊哂谌朐呵�1-天，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發(fā)熱，T:38.2°左右，全身乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來(lái)我院門診，門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。

? 急性支氣管炎1

主訴 咳嗽10余天

現(xiàn)病史 10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)咽疼、流涕，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭暈無(wú)頭疼。自服藥物無(wú)效來(lái)診（具體藥物不詳）。

體檢 心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。

? 急性支氣管炎2

現(xiàn)病史 2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)惡心及嘔吐。曾服護(hù)彤等藥物治療無(wú)效，今來(lái)診。

體檢 心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。 ? 急性支氣管炎3

主訴 發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天

現(xiàn)病史 5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測(cè)體溫38.2°.伴頭疼，無(wú)出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側(cè)胸部刺痛，深呼吸時(shí)疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無(wú)效來(lái)診.

體檢 心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱，呼吸過(guò)快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。

? 急性支氣管炎4

主訴 反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史 患兒5天前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天來(lái)診，接診時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促。

體檢 肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁

音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

? 慢性阻塞性肺疾病

主訴 咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天

現(xiàn)病史 2年來(lái)，反復(fù)咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來(lái)發(fā)作頻繁，活動(dòng)感氣促�？却又�。

體檢 T36.5℃，呼吸促，無(wú)鼻翼扇動(dòng).無(wú)發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體I度腫大無(wú)膿點(diǎn)。頜下淋巴無(wú)腫大無(wú)觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。 ?慢性肺源性心臟病

主訴 心絞痛

現(xiàn)病史 經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動(dòng)或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來(lái)取藥。

體檢 血壓：130/80mmHg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）

? 肺炎

主訴 畏寒發(fā)熱咳嗽1周

現(xiàn)病史 1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達(dá)40度。在外院靜點(diǎn)治療后，仍時(shí)有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。

體檢 體溫:℃，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓: BP/mmHg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)末觸及。咽充血，扁桃無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽(tīng)診正常。 ? 支氣管哮喘

主訴 反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年。

現(xiàn)病史 患者近年來(lái)，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來(lái)診。

體檢 血壓：130/80mmHg，呼吸；18次/分鐘； 雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見(jiàn)心臟博動(dòng)，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）

? 鼻出血

主訴 左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天

現(xiàn)病史 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退，無(wú)其他鼻外傷及手術(shù)史，無(wú)高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

體檢 鼻外觀無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。

? 鼻腔異物

主訴 右鼻腔膿涕、鼻塞、臭味兩周余

現(xiàn)病史 兩周前始感右側(cè)鼻塞，漸進(jìn)性加重，伴有右鼻腔膿涕，有臭味，無(wú)上感史，無(wú)打噴嚏流清涕史，不伴頭痛，追問(wèn)病史后得知曾有將紙團(tuán)塞入右鼻腔史。 體檢

鼻外觀正常，右側(cè)鼻腔較多膿性分泌物，吸凈后可見(jiàn)鼻黏膜輕度腫脹，總鼻道有一灰白色異物，左鼻腔正常。

? 鼻中隔偏曲

主訴 雙側(cè)漸進(jìn)性鼻堵伴頭痛4年。

現(xiàn)病史 四年前開始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵，伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛，右側(cè)明顯，偶伴有右側(cè)鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

體檢 鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可見(jiàn)蟻棘突，右側(cè)下甲肥大，對(duì)麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見(jiàn)膿性分泌物。

21 變應(yīng)性鼻炎

主訴 雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余。

現(xiàn)病史 患者連續(xù)兩年開始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴(yán)重時(shí)耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時(shí)出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個(gè)，流清水樣鼻涕，間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過(guò)敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類似疾病病史，曾Imp為“變應(yīng)性鼻炎”。 體檢 雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。

22 急性鼻炎

主訴 鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

現(xiàn)病史 四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

體檢 鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見(jiàn)水樣鼻涕，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。 23 急性扁桃體炎

主訴 發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史

患者發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 體檢 一般情況可，急性面容，體溫380C。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物�？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。

24 急性化膿性鼻竇炎

主訴 右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

現(xiàn)病史 一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

體檢 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右

偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。

25 急性會(huì)厭炎

主訴 咽痛5小時(shí)

現(xiàn)病史 患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺(jué)咽部疼痛。2小時(shí)前患者感到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到乏力，畏寒。沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有呼吸困難。

體檢 T 38°C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無(wú)充血無(wú)穿孔，標(biāo)志清晰。各鼻甲無(wú)腫脹，雙中鼻道無(wú)膿涕無(wú)新生物。張口無(wú)受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無(wú)偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無(wú)聲嘶，無(wú)喉鳴。會(huì)厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無(wú)法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無(wú)腫脹壓痛。

26 急性咽炎

主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史 發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

體檢 一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。

27 慢性單純性鼻炎

主訴 間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。

現(xiàn)病史 兩年前感冒后開始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無(wú)膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。 體檢 雙側(cè)下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應(yīng)佳，中鼻道無(wú)膿涕，鼻中隔無(wú)明顯偏曲。

28變應(yīng)性鼻炎

××××年××月××日

患者：xx 女，35歲

雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余。

患者連續(xù)兩年開始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴(yán)重時(shí)耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時(shí)出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個(gè)，流清水樣鼻涕，，間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過(guò)敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類似疾病病史，曾Imp為“變應(yīng)性鼻炎”。

P.E：雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。

Imp：變應(yīng)性鼻炎

R：

1． 過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)。

2． 鼻腔分泌物嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)。

3． 西替利嗪 10mg qd

　

　

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