本文關(guān)鍵詞：內(nèi)科護理論文，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

神經(jīng)內(nèi)科護理論文-神經(jīng)內(nèi)科整體護理病歷存在的問題及對策
關(guān)鍵詞：整體護理

整體護理病歷是護理文件書寫的一項重要內(nèi)容，也是醫(yī)院開展整體護理，實行辨證施護的真實記錄。隨著現(xiàn)代護理學(xué)的不斷發(fā)展。對護理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，病歷書寫質(zhì)量的好壞，直接反映了一個科室乃至整個醫(yī)院整體護理水平的高低。2003年5月~2004年

5月對全科整體護理病歷進行了隨機抽查，共108份（每位護士每月1份），現(xiàn)就在檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題討論如下。

　　1存在的問題

　　1.1部分護士收集病史不認真不深入病房詢問病史及查體，有的護士甚至照抄醫(yī)師病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，使所寫內(nèi)容記錄不夠真實。

　　1.2護理問題不確切書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護理診斷，或?qū)⒆o理措施當成護理問題等。

　　1.3護理措施難落實如在對1例腦出血患者的護理中，每小時監(jiān)測1次脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識，但護理記錄單上卻未體現(xiàn)1h記錄1次。

　　1.4護理診斷和措施不對應(yīng)如腦梗死患者護理診斷有焦慮，措施中心里護理體現(xiàn)不明確。

　　1.5護理記錄不全，記錄不連貫有的像記流水賬，或記醫(yī)囑，沒有真正詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果觀察。

　　1.6出院指導(dǎo)不具體內(nèi)容簡單，千篇一律，沒有交代復(fù)查的具體時間、鍛煉的具體方法以及出院帶藥的服法。

　　1.7完成病歷不及時不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時效性。

　　2分析

　　2.1部分護士對開展整體護理認識不夠認為護理病歷書寫太浪費時間且沒有多大的臨床價值，只是形式上的改變，所以采取應(yīng)付了事的態(tài)度。

　　2.2護理人員編制不足護理人員嚴重缺編，護士每日忙于應(yīng)付醫(yī)囑、執(zhí)行治療和一些基礎(chǔ)護理，嚴重制約了整體護理的開展，從而使整體護理病歷書寫質(zhì)量受到影響。

　　3對策

　　3.1加強對護士責任心的教育教育護士多與患者進行溝通。建立相互信任的護患關(guān)系，使患者在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。

　　3.2加強對護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)寫一份高質(zhì)量的整體護理病歷需要護理人員具有一定的醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、健康教育學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)的科學(xué)知識。因此，鼓勵護士參加護理大專、本科的函授、自考，定期舉行小講座，，請臨床專家和有經(jīng)驗的高年資護士講課，在實踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗，從而提高整體護理及整體護理病歷的書寫水平。

　　3.3討論抽取護理病歷書寫質(zhì)量較好的，每月組織全科護士進行閱讀、交流、討論，互相學(xué)習(xí)，取長補短，促進提高。

　　3.4加強對護理病歷書寫質(zhì)量的控制建立科室質(zhì)控小組，質(zhì)控人員不定期檢查，以保證整體護理病歷的書寫質(zhì)量。

1 2  下一頁

  本文關(guān)鍵詞：內(nèi)科護理論文，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。