本文關(guān)鍵詞：教育與經(jīng)濟，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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首先贊同大象的回答。在大象回答的框架下，我再稍微補充一下。

如果要簡單粗暴地回答題主的問題，那我的回答是：幾乎所有疾病的發(fā)病，以及疾病的結(jié)局都與教育與經(jīng)濟水平有關(guān)。

當然這句話不夠嚴謹，如果一種疾病僅僅和基因有關(guān)，那么一個人會不會得這種病就主要看上天怎么洗牌了。（當然不排除有資源的人當然會竭盡全力去保證基因的優(yōu)勢，比如結(jié)婚前對方查三代病史呵呵，當然未來還可能搞基因測序等等呵呵）但絕大多數(shù)疾病的發(fā)生都是基因和環(huán)境的相互作用。而環(huán)境是個很復(fù)雜的存在，有上游因素，有下游因素。大象提到的物理社會環(huán)境和健康相關(guān)行為是比較偏下游因素，而決定或者說至少是影響他們的則是上游的社會經(jīng)濟地位。換句話說，個體生活工作的具體環(huán)境，及其行為可以充當上游社會經(jīng)濟因素的中介（mediator）。

上游的社會經(jīng)濟因素能夠多大程度地決定人群健康呢？這個問題非常難以回答（如何選擇合理的指標，如何設(shè)計研究等等）。目前能給出具體數(shù)字的論文多半也是非常粗略的估計。其中一個比較著名的估計是：至少 50%。而剩下的一半才是我們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，人們自己的健康行為，以及基因。從方法的角度上，具體數(shù)字當然可以有很多討論（即便是全球疾病負擔的估計也可以有很多方法上的討論）。但重要的是，這反映了公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)圈的一個共識：人群的健康主要是由上游的社會經(jīng)濟因素決定的。

其實，社會經(jīng)濟地位（socioeconomic status）也好，健康問題社會決定因素（social determinants of health）也好，都已經(jīng)是去政治化的話語了。這些概念在 21 世紀已經(jīng)成為了流行病學(xué)，和整個公共衛(wèi)生學(xué)界的主流話語。但這些話語的前身，則都是可以溯源到馬克思主義，以及后來西方發(fā)展出來的批判理論上去。大家稍微想一想，社會經(jīng)濟地位決定或者很大程度上影響人的健康這句話，是不是很像經(jīng)濟基礎(chǔ)決定上層建筑？沒錯，這個概念就是這樣來的。哈佛公衛(wèi)的社會流行病學(xué)學(xué)家 Nancy Krieger 有本書叫 Epidemiology and the People's Health，如果要翻譯的話，我會主張翻譯為流行病學(xué)與人民的健康。Krieger 很注重流行病學(xué)的理論發(fā)展，她在書中詳細梳理了社會經(jīng)濟地位，社會決定因素這些概念的源流。六七十年代，西方流行病學(xué)界真的有人提出過什么唯物辯證流行病學(xué)，為無產(chǎn)階級服務(wù)的流行病學(xué)等等。這些概念當時估計看起來非常奇葩（現(xiàn)在也是）。但是時過境遷，這些話語被包裝成社會經(jīng)濟地位，和社會決定因素后，成為了公衛(wèi)學(xué)界的主流共識，甚至是常識一般的話語。

現(xiàn)在我可以開始舉例子了。

先說大家都很敏感的污染問題。人類搞出來的污染吧，一般可以分為空氣污染、水污染、土壤污染。但是現(xiàn)在的輿論（不論國內(nèi)還是國外）為什么對空氣污染如此敏感呢？因為空氣污染是城里人能看到的，然后絕大部分城里人可以上網(wǎng)發(fā)微博發(fā)朋友圈。這也是我覺得柴靜那個紀錄片的高明所在（可能她沒意識到這點，因為她主要是從自身感受出發(fā)）。因為城市中產(chǎn)對于空氣污染非常敏感，而且空氣污染是目前各階層的人都沒法逃避的問題。你說土壤污染，城市里連土壤都看不到，你說這個大家沒感覺。你說水污染，現(xiàn)在也沒什么人喝地表水，有錢人可以買桶裝水。但只有空氣污染，尤其是在北京，憑你是誰也沒辦法。但我還是不得不說，人類這個物種搞出的污染問題，主要還是由人類里比較弱勢（現(xiàn)在弱勢也有了獨特的污名了）的群體買單。比北京空氣污染嚴重得多的城市中國一抓一大把，但有誰為這些地方的人發(fā)聲？我自己是成都人，其實成都空氣污染比北京上海都嚴重，成都甚至根本都還不算弱勢的城市，但誰知道？水污染，我們的淮河流域癌癥村，根本不是秘密，但又有多少輿論壓力？

然后我們可以談流行病學(xué)轉(zhuǎn)變了。西方國家已經(jīng)經(jīng)過了流行病學(xué)轉(zhuǎn)變。中國也差不多完成這一轉(zhuǎn)變了。全世界范圍內(nèi)沒有完成這一轉(zhuǎn)變的，主要就是非洲撒哈拉以南地區(qū)了。在轉(zhuǎn)變之前，我們的主要疾病負擔來自于：傳染病、母嬰健康以及營養(yǎng)問題。當我們在討論社會經(jīng)濟狀況對健康的影響時，我們不僅需要考慮一個國家之內(nèi)的情況（比如我國西藏的孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)有極大的下降，但仍然比上海高很多），我們還需要考慮整個地球上的情況。要算基尼系數(shù)，整個地球的基尼系數(shù)可比幾乎所有國家的國內(nèi)基尼系數(shù)高多了呵呵。

一般，一個國家完成這個流行病學(xué)轉(zhuǎn)變后，整個疾病譜會有極大的變化，人均預(yù)期壽命也會有大幅提升（主要得益于嬰兒死亡率和母嬰死亡率的下降）。同時，既然生的娃都能養(yǎng)活，那就不用生那么多了，于是這一流行病學(xué)轉(zhuǎn)型也會伴隨總和生育率的大幅下降（目前沒看到例外，大家吐槽中東地區(qū)生得多，但其實中東地區(qū)總和生育率跳水幅度和中國沒啥區(qū)別，只是人家跳水比較晚而已），然后就是人口老齡化。

流行病學(xué)轉(zhuǎn)變前的窮國自然是慘不忍睹。但是流行病學(xué)轉(zhuǎn)型中會有一些“有趣的”事情發(fā)生。

已經(jīng)完成流行病學(xué)轉(zhuǎn)型的歐美國家有無數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)階級之間會有穩(wěn)定的健康差異。你總會發(fā)現(xiàn)有錢的人活得久，有錢的人少得病。下面是曾經(jīng)深深震撼過我心靈的一張圖：美國的華盛頓特區(qū)各路地鐵起點站和終點站附近社區(qū)有著巨大的人均預(yù)期壽命鴻溝。美國的城市中心地區(qū)曾經(jīng)是工人階級聚居的地區(qū)，也是大量靠出賣勞動力的黑人族群聚居的地方。隨著美國國內(nèi)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型（制造業(yè)跑到中國等地來了），美國國內(nèi)的制造業(yè)工作機會沒有了，中產(chǎn)階級沿著高速開著車迅速撤離到了城市的郊區(qū)。于是新的種族隔離產(chǎn)生了——城市中心和郊區(qū)的鴻溝。

但是這種階層之間的差異，在正在進行流行病學(xué)轉(zhuǎn)變的國家可能不明顯。我沒有看到中國有研究表明不同階層有明顯的預(yù)期壽命差異，可能因為不同階層還沒有定型成為穩(wěn)定的可以自我再生產(chǎn)的階級。但我們有明顯的地域差異和城鄉(xiāng)差異，這些預(yù)期壽命的差異在每年的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒上都能看到。但是拉美國家，比如哥斯達黎加，還有墨西哥，這一階層差異并不明顯。哥斯達黎加和墨西哥的預(yù)期壽命和美國相仿，哥斯達黎加比美國高，墨西哥比美國略低。他們國內(nèi)的階層差異都不大。美國學(xué)者對此的解釋是：在流行病學(xué)轉(zhuǎn)變中，由于行為的改變，首先會影響富人，，所以糖尿病，某些腫瘤等“富病”會增加，而窮病卻大幅消失，所以階層之間的健康差異不大。但隨著社會的進一步轉(zhuǎn)變，富裕階層的生活習慣將逐漸蔓延到下層。屆時，糖尿病等疾病就會從富病，轉(zhuǎn)變?yōu)楦F病。

所以窮病和富病是一個流動的概念。一個國家的富病，可以是另一個國家的窮病。一個時代的富病，可能是另一個時代的窮病。但不變的是上游社會經(jīng)濟因素對人類健康的巨大影響。我們的社會不僅會生產(chǎn)以及再生產(chǎn)階級、財富、權(quán)力，也會以同樣的方式生產(chǎn)健康和疾病。

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