本文關(guān)鍵詞：中華胸心血管外科雜志，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

 曾騏 郭衛(wèi)紅 張娜 陳誠豪

摘要目的：介紹微創(chuàng)手術(shù)治療雞胸的手術(shù)方法、并發(fā)癥和相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法： 利用微創(chuàng)Nuss手術(shù)的原理行胸骨沉降術(shù)治療6例雞胸，均為男性，10歲6月～16歲平均13.6±1.94歲。術(shù)前均行CT檢查，測量Haller指數(shù)。 5例病人采用Nuss手術(shù)的鋼支撐架及固定器作為固定架，1例采用國產(chǎn)鈦固定架及專用固定器。結(jié)果：6例均順利完成手術(shù), 無術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間80～120分鐘，平均104.17±15.63分鐘；術(shù)中出血量3～10ml平均5.17±2.56ml；術(shù)后住院時(shí)間5～7天；隨訪1~11個(gè)月。術(shù)后并發(fā)癥1例，為術(shù)后3個(gè)月時(shí)固定架脫開，再次手術(shù)固定。結(jié)論：微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)矯正雞胸的手術(shù)方法安全可行，并可以增加胸廓的容積。病人手術(shù)修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)為10~16歲。技術(shù)方法的改進(jìn)和遠(yuǎn)期效果的評(píng)價(jià)，還需進(jìn)一步研究探討。北京兒童醫(yī)院小兒胸外科曾騏

     關(guān)鍵詞：雞胸  微創(chuàng)手術(shù)

2008年3月我們?cè)谛蠳uss手術(shù)治療漏斗胸例的基礎(chǔ)上，探索用微創(chuàng)Nuss手術(shù)的原理治療雞胸，至2009年1月共手術(shù)6例取得了良好的效果。現(xiàn)將微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)治療雞胸的手術(shù)方法、并發(fā)癥、適應(yīng)癥的選擇和我們的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

資料與方法

所有患者均為男性，年齡10歲6月～16歲，平均13.6±1.94歲。2例有反復(fù)呼吸道感染，活動(dòng)后呼吸短促等臨床癥狀。5例畸形進(jìn)行性加重。所有患兒術(shù)前均行胸片、CT、 EKG檢查及超聲心動(dòng)檢查，并測量Haller指數(shù)，評(píng)估畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等。EKG和超聲心動(dòng)檢查1例異常。

   手術(shù)指征包括以下2個(gè)或2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)：1. CT Haller指數(shù)小于2.30；2. 肺功能EKG和超聲心動(dòng)檢查提示限制性或阻塞性氣道病變等異常；3.畸形進(jìn)展或合并明顯癥狀；4.外觀的畸形使患者不能忍受。

   手術(shù)設(shè)備：①折彎鉗：同Nuss手術(shù)的折彎鉗，可以將支撐架彎成需要的形狀。如圖1。②長的彎剪刀和彎的卵圓鉗：打皮下隧道并引導(dǎo)固定架穿過隧道。如圖2。③固定架和固定器：同Nuss手術(shù)的支撐架和固定器，但固定器最好是多孔的專用固定器，使固定更加牢固。如圖3。

   手術(shù)過程：病人仰臥，雙上肢處于外展位，以暴露前胸及側(cè)胸壁。氣管內(nèi)插管，全身麻醉，標(biāo)跡凸起的最高點(diǎn)，在該平面標(biāo)跡雙側(cè)腋中線位置，定為放固定架平面。測量該平面雙側(cè)腋中線之間正常的弓形長度，并減皮下脂肪的厚度，為固定架的長度。使用折彎鉗彎成期望的胸壁形狀，按壓胸壁觀察胸壁正常后固定架是否與胸壁伏貼，并做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。在放固定架平面兩側(cè)胸壁腋中后線處各切一2～2.5cm長橫行切口。分離側(cè)胸壁處肌肉，暴露雙側(cè)肋骨,一般是雙側(cè)5、6肋,分離骨膜約2cm，用鋼絲將固定器穿在肋骨上，先不擰緊。用長彎剪行雙側(cè)皮下隧道至固定架平面的凸起點(diǎn)，用彎長卵圓鉗拖帶胸腔引流管，將彎好的固定架固定于胸引管的一端，引導(dǎo)固定架凸面朝后拖過胸骨前方。固定架拖過中線后，用手將其翻轉(zhuǎn)過來。助手下壓胸壁使胸骨和前凸的胸壁下陷成期望的形狀。并將固定器與固定架用鋼絲固定。再將固定器和肋骨擰緊�？p合肌肉、皮下組織、皮內(nèi)縫合皮膚。關(guān)閉切口前膨肺，防止固定鋼絲時(shí)穿破胸膜造成氣胸。

   一般術(shù)后5-7天出院，出院前復(fù)查胸片。固定架在體內(nèi)保留兩年。定期復(fù)診評(píng)估胸壁的矯形效果，取固定架前盡量不要進(jìn)行對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

  手術(shù)效果評(píng)估：1．胸部X線片胸骨的改變；2.胸廓外觀的效果；3.患兒和家屬的滿意程度；４.胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。符合4條為優(yōu)； 3條為良；2條為中；0--1條為差。

結(jié)果

  6例均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間平均104.17±15.63分鐘（80～120分鐘）。應(yīng)用鋼支撐架長度為30.5cm～35.6cm，所有患者均用一根固定架。術(shù)中出血量平均5.17±2.56ml（3～10ml）。所有病人均術(shù)后第一天下地活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間5～ 7天，平均5.67±0.82天。術(shù)后效果均為優(yōu)，隨訪1~11個(gè)月效果良好，如圖4。術(shù)后并發(fā)癥1例，為術(shù)后3月左側(cè)固定器與固定架的鋼絲斷裂，固定架滑脫，再次手術(shù)固定。

討論

由于雞胸對(duì)心肺功能的影響小于漏斗胸，而且小年齡的雞胸可以通過支具進(jìn)行矯正，因此雞胸的手術(shù)矯正的發(fā)展晚于漏斗胸。過去的幾十年間基本采用胸骨沉降術(shù)及其改良的方法。胸骨沉降術(shù)一般行胸壁凸起處的縱或橫行切口8～15cm，游離肌肉，暴露畸形胸骨及肋軟骨，切開并游離畸形肋軟骨膜，中段切斷肋軟骨，充分松解，沉降胸肋骨，沉降后切除過長的肋軟骨，端端縫合，矯正畸形；若沉降不滿意，可對(duì)胸骨近端行不全截骨。該術(shù)式除了正中較大的切口、游離肌肉、切斷肋軟骨和胸骨等缺點(diǎn)外，最大的缺點(diǎn)是切除過長的肋軟骨后減小了胸腔的容積。1998年Nuss首先介紹了無骨切除矯正治療小兒漏斗胸的方法(1)。Nuss手術(shù)除了切口小而隱蔽、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨切除等優(yōu)點(diǎn)外，最突出的是能長期保持胸部伸展性，擴(kuò)張性、柔韌性和彈性。由于Nuss手術(shù)是一種微創(chuàng)、易于掌握的技術(shù)，從而快速地被各國外科醫(yī)生所接受，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)和首選術(shù)式(2)。而根據(jù)Nuss手術(shù)原理改良的微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)，由于該方法固定架在皮下，固定器固定在肋骨上，幾乎沒有損傷胸腔臟器和大血管的可能。我們先游離肋骨骨膜，在骨膜下穿鋼絲也有效避免了損傷肋間血管的可能。我們術(shù)后近期效果均優(yōu)秀， Abramson(3)取出固定架后優(yōu)良率為90%，證明該術(shù)式是可行的。另外，更重要的是下壓胸肋骨后，下壓的肋骨部分向兩側(cè)伸展，增加了胸腔的容積。同時(shí)存在沒有大的正中切口、不游離雙側(cè)肌肉、不截胸骨和肋軟骨等優(yōu)點(diǎn)。

雞胸患者常有自卑感，缺乏自信，行走、坐立為掩蓋凸起的胸部，造成駝背，不愿游泳和參加戶外活動(dòng)。異常的姿勢及缺乏鍛練反而會(huì)加重畸形，因此我們認(rèn)為所有雞胸，外觀畸形明顯，對(duì)心肺或患者心理有影響的均應(yīng)該進(jìn)行治療。雞胸分為先天和后天性，后天者多為營養(yǎng)障礙所致，多見于幼兒期，系佝僂病的一種表現(xiàn)。雞胸過早行截骨的胸骨沉降手術(shù)由于骨質(zhì)較軟，有復(fù)發(fā)可能(4)。Pickard (5)認(rèn)為雞胸發(fā)病年齡大于漏斗胸，建議手術(shù)在青春期后進(jìn)行。行微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)，因?yàn)殡p側(cè)均用固定器，所以固定架是比較長的橋型支撐架，小年齡的患者生長發(fā)育快橋型支撐架有可能限制胸廓的發(fā)育，造成其他畸形。我們也觀察到后天性雞胸在早期的發(fā)育過程中偶有自行糾正的能力。而且小兒胸、肋骨軟，可塑性強(qiáng)，3～10歲的可以用支具治療，10歲以上可以手術(shù)治療。10～16歲的青少年胸、肋骨的彈性好，所需要的壓力小，手術(shù)操作簡單、對(duì)手術(shù)耐受力、術(shù)后恢復(fù)及效果均較青春后期及成人好。另外，微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)，操作簡單、創(chuàng)傷小，因此支具治療無效者均應(yīng)考慮手術(shù)糾正。

   與Nuss手術(shù)的并發(fā)癥相似，微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)最可能的并發(fā)癥是氣胸、固定架移位和傷口感染。微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)后可以發(fā)生氣胸，一般是鋼絲縫合固定器時(shí)刺破胸膜，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不進(jìn)行性加重，多能自行吸收，一般也不用處理。防止的方法是，關(guān)閉切口時(shí)徹底膨肺，術(shù)后鎮(zhèn)靜，平臥，心電監(jiān)側(cè)。固定架移位，微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)最容易發(fā)生的是固定架脫出，固定架脫出移位是導(dǎo)致再次手術(shù)的最常見原因。往往是因?yàn)楣潭ɡ吖腔蚬潭ü潭ㄆ鞯匿摻z折斷造成固定架脫出移位，選擇較粗的韌性好的鋼絲，，術(shù)后一周內(nèi)不屈曲，不猛轉(zhuǎn)動(dòng)胸腰，不滾翻，保持平臥，起床時(shí)最好有人協(xié)助。出院后注意姿勢、體位；不滾翻，少屈曲；平時(shí)戰(zhàn)立、行走要保持胸背挺直，不做快速、猛烈的上身扭動(dòng)，可以防止固定架脫出移位。因?yàn)楣潭ḿ芪挥谇锌谙拢绕湓谛乇诒〉膬和颊�，一旦傷口感染很可能要取出固定架。這就要求術(shù)中盡量減少切口處組織的損傷，縫合切口前徹底止血，盡量將肌肉包裹固定器，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后晚上睡覺盡量平臥。取固定架前盡量不要進(jìn)行對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，避免碰撞傷口及周圍，造成鋼板、線排斥早拔鋼板影響遠(yuǎn)期效果。雞胸術(shù)后也有可能因臥床或因疼痛不原意咳痰而導(dǎo)致肺炎、肺不張。一般僅延長住院時(shí)間,并不影響預(yù)后。術(shù)后第一天，就可以在攙扶下起床活動(dòng)，加強(qiáng)呼吸道理療,霧化吸痰，清醒后進(jìn)行深呼吸鍛煉。靜脈應(yīng)用抗菌素防治呼吸道感染。

總之，微創(chuàng)胸骨沉降術(shù)矯正雞胸與Nuss手術(shù)相同具有切口小而隱蔽、手術(shù)時(shí)間短、出血少、活動(dòng)早、不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨的切除、長期保持胸部伸展性，擴(kuò)張性、柔韌性和彈性等優(yōu)點(diǎn)，更重要的是與截骨的胸骨沉降術(shù)相比，沒有減少胸腔的容積。我們認(rèn)為此手術(shù)方法安全可行應(yīng)大力推廣，病人手術(shù)修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)是10～16歲。技術(shù)方法的改進(jìn)和遠(yuǎn)期效果的評(píng)價(jià)，還需進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

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