本文關(guān)鍵詞：中華泌尿外科雜志，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)出現(xiàn)至今已有十多年歷史，隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的提高，目前已被醫(yī)患雙方廣為接受[1,2]。2006年12月至2008年3月，我院泌尿外科采用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療早期腎癌共61例，術(shù)中對(duì)某些操作步驟進(jìn)行了改進(jìn)，有效提高手術(shù)安全性和可靠性，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床病例資料復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科張海梁

本組61例均為早期腎癌患者，男43例，女18例；年齡25～71歲，平均47.3歲。左腎癌34例，右腎癌27例。經(jīng)CT或MRI證實(shí)腎臟腫瘤，經(jīng)體格檢查、胸部X線、B超等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。心、肺、肝等器官的功能無異常，增強(qiáng)CT或靜脈腎盂造影證實(shí)對(duì)側(cè)腎臟功能良好。術(shù)后病理：腎透明細(xì)胞癌57例，多房囊性腎細(xì)胞癌1例，嫌色細(xì)胞癌1例，乳頭狀癌1例，肉瘤樣癌1例。腫瘤大小3.2～8.7cm（平均4.9cm），其中T1aN0M0期41例，T1bN0M0期17例，T2N0M0期3例。

方法

1 手術(shù)器械

Olympus腹腔鏡器械1套（包括30度自動(dòng)對(duì)焦電子鏡），強(qiáng)生超聲止血刀，50 ml注射器，F(xiàn)20雙腔氣囊導(dǎo)尿管，8寸乳膠手套，乳膠食管套，保溫杯，60攝氏度溫?zé)嵘睇}水，雙腔乳膠引流管。

2 手術(shù)步驟

氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥90度位，充分升高腰橋。常規(guī)消毒鋪巾。以左側(cè)腫瘤為例。于左腋后線肋脊角下2cm處水平切開皮膚2～3cm（A點(diǎn)），用大血管鉗鈍性分開腰背筋膜進(jìn)人后腹腔間隙，用食指伸入間隙由后向前推開腹膜，分離腹膜后間隙，經(jīng)此切口放人自制氣囊擴(kuò)張器（F20雙腔氣囊導(dǎo)尿管頭部套以8寸乳膠手套中指，再于乳膠手套外套以乳膠食管套，于乳膠手套中指根部粗線扎緊），通過導(dǎo)尿管用50 ml注射器注入空氣至少800mL擴(kuò)張腹膜后間隙，保留氣體5分鐘完成后腹腔操作空間建立。從A點(diǎn)伸入食指，在食指的引導(dǎo)和保護(hù)下分別于腋中線髂前上棘（B點(diǎn)）和腋前線肋緣下（C點(diǎn)）做切口，A、B、C三點(diǎn)分別置人12mm、12mm和5mm直徑的Trocar，A點(diǎn)為超聲刀、鈦夾鉗或Hem-o-lok鉗的操作孔，B點(diǎn)放置30度自動(dòng)對(duì)焦電子鏡，C點(diǎn)為分離鉗、無損傷抓鉗或吸引器的操作孔。后腹腔內(nèi)以氣腹機(jī)持續(xù)充入二氧化碳?xì)怏w，壓力維持在15mmHg左右。首先檢查后腹腔有無腹膜和臟器損傷、操作孔穿刺點(diǎn)出血等，調(diào)整Trocar的深度合適并固定。識(shí)別腰大肌，充分剝除腎周筋膜外脂肪和腹膜外脂肪，仔細(xì)識(shí)別腹膜和腎周筋膜的分界，即腹膜返折線。判斷腎臟位置，于近腎臟上極水平沿腎臟和腰大肌夾角處切開側(cè)錐筋膜約2~3cm，轉(zhuǎn)向腹膜面弧形切開此筋膜至腹膜附近，仔細(xì)辨別腹膜后，以無損傷抓鉗輕壓腎臟，可顯露腹膜和腎周筋膜之間的間隙，用超聲刀在腎周筋膜和腹膜間由上而下銳性加鈍性分離，注意保護(hù)腹膜勿穿孔（如果腫瘤位于右腎，此處側(cè)推開腹膜后可見十二指腸和下腔靜脈，注意重點(diǎn)保護(hù)，可使用超聲刀背鈍性推開分離，分離時(shí)盡量動(dòng)作輕柔，緩慢進(jìn)行），直至顯露腎門和腎臟上下極。腹膜面處理滿意后，由之前打開的側(cè)錐筋膜進(jìn)人腰大肌腰方肌前間隙，沿腰大肌與腎周筋膜之間用超聲刀銳性分離，盡可能將腎臟推向腹側(cè)，充分暴露腎臟背側(cè)，直至顯露腎門和腎臟上下極。沿腎臟背側(cè)于腎上極上方切開腎周筋膜，探查腎上腺下緣，如腎上腺無異常，應(yīng)予以保留。沿腎上腺下緣下0.5cm處以超聲刀銳性切斷腎周脂肪，此處小血管較多，盡量使用超聲刀的凝切功能（左側(cè)腎上腺底部有腎上腺中央靜脈匯人左腎靜脈，應(yīng)仔細(xì)分離后以鈦夾夾閉并切斷），完全游離腎臟上極后使腎臟腹側(cè)和背側(cè)分離會(huì)合。于腎下極下方充分分離后，腎周筋膜會(huì)合成條索狀，于此處打開可見內(nèi)含的輸尿管和性腺靜脈，分別游離后以鈦夾夾閉并切斷。將腎臟向上掀起，沿輸尿管和腰大肌間分離直達(dá)腎動(dòng)、靜脈。打開血管鞘充分游離腎動(dòng)、靜脈各2~3cm，Hem-o-lok結(jié)扎鎖近腎端1枚、遠(yuǎn)腎端2枚夾閉先后夾閉并剪斷腎動(dòng)、靜脈。標(biāo)本下。經(jīng)12mm直徑Trocar置人標(biāo)本袋，將標(biāo)本置人袋中暫放在髂窩處。檢查創(chuàng)面和腎蒂區(qū)無活動(dòng)性出血（降低氣腹壓力，確保在常壓下也無活動(dòng)性出血）后，由A點(diǎn)向B點(diǎn)方向擴(kuò)大切口長(zhǎng)約5~7Cm，將標(biāo)本袋取出，再次檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，于B點(diǎn)放置引流管至腎上腺下緣，縫合關(guān)閉切口。

3 術(shù)中和術(shù)后觀察

術(shù)中重點(diǎn)觀察評(píng)估術(shù)中腸管損傷發(fā)生率、大血管損傷發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；術(shù)后重點(diǎn)觀察術(shù)后引流量總量和術(shù)后住院時(shí)間。

結(jié)果

61例后腹腔鏡腎癌根治術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為70min（45~155min），術(shù)中出血平均為65ml（20～170ml），無輸血；術(shù)后引流量20～200ml，平均65ml，術(shù)后住院時(shí)間3~15天，平均4.6天。術(shù)中并發(fā)癥3例：術(shù)后術(shù)側(cè)下腹部皮下氣腫1例，保守觀察后自行消退；下腔靜脈損傷1例，破裂口位于右腎靜脈下腔靜脈入口處，術(shù)中以鈦夾和Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾閉破口，未轉(zhuǎn)開放，術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)性滲血；十二指腸損傷1例，后腹腔鏡腎癌根治操作結(jié)束后一期開放修補(bǔ)十二指腸，留置胃管，術(shù)后禁食，使用生長(zhǎng)抑素和質(zhì)子泵抑制劑十天，術(shù)后2周拔除腎窩引流管，患者飲食、二便無異常，出院。 術(shù)中未發(fā)生腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、肝臟、脾臟、胰腺、結(jié)腸和膈肌等臟器損傷。

討論

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)已經(jīng)成為早期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法之一，，得到廣泛運(yùn)用。T1N0M0期腎癌是目前公認(rèn)的腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，因其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究表明其與開放手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，患者5年生存率無差別[3,4]。

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對(duì)腫瘤大小并無嚴(yán)格限制[5]。T2期表面無粗大血管者或T3期腫瘤體積不大，僅有腎上腺侵犯或突破腎包膜范圍較小者，也可采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)根治。不建議對(duì)腫瘤表面粗大血管多、腫瘤突破腎包膜范圍廣、腫瘤侵犯腎靜脈（癌栓）者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)中出血幾率較大，腫瘤與周圍器官粘連較廣泛，大血管撕裂可能大，且有可能造成腫瘤破裂違背無瘤原則而發(fā)生腫瘤種植。本組中3例T2期腫瘤，術(shù)前依據(jù)腎臟增強(qiáng)CT，未見明顯腎臟表面粗大血管，與術(shù)中實(shí)際所見相似，可以認(rèn)為，增強(qiáng)CT對(duì)判斷術(shù)式選擇有一定指導(dǎo)意義。

30度自動(dòng)對(duì)焦電子鏡的使用提供了更清晰更寬闊的手術(shù)視野。以往的腹腔鏡鏡頭無自動(dòng)對(duì)焦功能，不能自動(dòng)鏡頭加熱除霧，術(shù)中經(jīng)常需要頻繁取出鏡頭擦拭，一定程度上干擾了手術(shù)的順利進(jìn)程。使用電子鏡后如果操作仔細(xì)，整個(gè)術(shù)中只需擦鏡頭一至兩次，使手術(shù)連續(xù)性更好；并且顯示精細(xì)程度也更高，對(duì)血管的處理也有幫助。

腹膜后間隙建立的成功與否也對(duì)手術(shù)有一定影響。我們自制的氣囊擴(kuò)張器能夠很好地建立足夠大的后腹膜間隙，一般需注入氣體至少800ml，根據(jù)患者人體大小適當(dāng)補(bǔ)充。有了足夠?qū)挻蟮牟僮骺臻g，術(shù)者可以幾乎在任何角度進(jìn)行直視下分離，減少了手術(shù)副損傷。對(duì)于腫瘤較大或腎臟較大的患者，寬大的腹膜后空間更顯其必要性。自制氣囊擴(kuò)張器制作步驟簡(jiǎn)單，并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，反而可能縮短手術(shù)操作時(shí)分離腹膜外間隙的時(shí)間。有學(xué)者認(rèn)為，氣囊擴(kuò)張法容易造成對(duì)腎腫瘤的擠壓，增加了腫瘤血行擴(kuò)散的危險(xiǎn)性，但并沒有循證學(xué)依據(jù)證明這一點(diǎn)，而后腹腔鏡與經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)后的患者生存率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率均相似，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3,4]。

以往單純使用橡膠手套制作的氣囊擴(kuò)張器擴(kuò)張過程中經(jīng)常出現(xiàn)破裂，而破裂的橡膠碎屑有可能造成腹膜后異物殘留形成潛在的感染病灶[6]。我們對(duì)氣囊擴(kuò)張器進(jìn)行了小小的改進(jìn)，在原有導(dǎo)尿管頭部套橡膠手套的基礎(chǔ)上，再于手套外套上橡膠食管套，氣囊破裂的幾率大大降低。本組中僅1例出現(xiàn)氣囊破裂，發(fā)生率不到2%。

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中最主要的并發(fā)癥是大血管的損傷和術(shù)中及術(shù)后出血[7]。

我們提倡術(shù)中全程使用超聲刀分離整個(gè)腎臟四周，可以有效減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。不提倡過多的鈍性分離，即便是在開放手術(shù)中最常用鈍性分離的區(qū)域，如腎臟背側(cè)腰大肌表面和腎臟腹側(cè)腹膜面。因?yàn)殁g性分離必然會(huì)有小血管破裂，腹腔鏡下少量的出血就會(huì)干擾視野，未出血時(shí)凝住并切斷血管非常容易，而血管破裂后再凝住止血要相對(duì)困難得多。有條不紊地分離并不會(huì)減慢手術(shù)的進(jìn)程，相反，反復(fù)止血的時(shí)間也相當(dāng)可觀。而且，由于術(shù)中止血徹底，術(shù)后創(chuàng)面的滲血也較以往的開放手術(shù)明顯減少。

對(duì)于分離腎臟的步驟，不同術(shù)者會(huì)有不同的習(xí)慣。有人提倡先找到腎動(dòng)脈并夾閉后再分離腎臟四周，這樣或許可能有助于減少術(shù)中出血[8]。對(duì)于較瘦的患者，腎蒂通常非常容易清晰顯露，這時(shí)可以選擇首先根據(jù)腎動(dòng)脈搏動(dòng)的位置找到腎蒂，Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾閉腎臟動(dòng)、靜脈后，再分離腎臟四周。但對(duì)于肥胖的患者，因其腎周脂肪多，而且脂肪多呈顆粒狀，在尚未解剖腎臟四周時(shí)分離腎動(dòng)脈并不十分安全，因?yàn)榇藭r(shí)術(shù)者只能看到部分腎血管，沒有辦法很好地顯露并控制腎蒂，一旦分離時(shí)出血，止血過程比較盲目，有增加血管損傷的可能。因此我們對(duì)肥胖的患者采取最后處理腎血管的方式，有利于直視下分離、夾閉和剪斷腎血管，即便有1例下腔靜脈發(fā)生破裂，也可在直視下清晰地看清并夾閉破口。另外，我們常規(guī)先充分游離腎臟腹膜面后，再分離腎臟背側(cè)，因?yàn)槿绻葘⒛I臟背側(cè)的筋膜完全打斷，腎臟就失去了背側(cè)筋膜的張力而緊貼腹膜，分離難度大大增加，可能會(huì)造成腹膜的破損。在游離腎臟腹膜面時(shí)，有一個(gè)簡(jiǎn)單有效的步驟經(jīng)常會(huì)被忽視，就是充分剝除腎周筋膜外脂肪和腹膜外脂肪。通過腹腔鏡的放大效應(yīng)，可以較為清晰地辨別腹膜和腎周筋膜，有助于保護(hù)腹膜的完整性。我們提倡先充分游離腎臟腹膜面，腹膜面的分離一定要輕柔，可將分離鉗換成無損傷鉗，盡量避免鈍性分離，減小腹膜張力，因?yàn)楦鼓ご_實(shí)很薄弱，有一定外力就會(huì)破裂。腹膜一旦破裂，二氧化碳將進(jìn)入腹腔，一來有增加患者發(fā)生高碳酸血癥的可能性[9]，二來腹膜會(huì)鼓起凸向腹膜后間隙，干擾術(shù)野的暴露，雖然可以在腋前線另置一個(gè)Trocar幫助術(shù)者擋住腹膜，但會(huì)增加手術(shù)操作步驟，并且可能會(huì)在處理腎上極時(shí)干擾術(shù)者操作。對(duì)于腹膜破損后鼓起，我們的方法是使用吸引器由破損口伸入腹腔，吸去腹腔內(nèi)積氣后可有效降低腹腔內(nèi)壓力，重新暴露操作野。

腎動(dòng)、靜脈的處理應(yīng)當(dāng)是腎癌根治術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，無論是對(duì)于腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)。我們的步驟是，在剝除腎血管表面的脂肪組織后，打開腎動(dòng)脈表面的血管鞘，顯露腎動(dòng)脈，可以用無損傷鉗充分游離（一般情況下，腎動(dòng)脈比較結(jié)實(shí)，可以適當(dāng)用力分離）。通常在后腹腔鏡下所見的腎靜脈位于腎動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，部分靜脈壁被腎動(dòng)脈遮擋，因此只有先夾閉剪斷腎動(dòng)脈后才能安全地處理腎靜脈。對(duì)于腎靜脈的分離一定要輕柔，因其管壁非常薄弱。分離左腎靜脈時(shí)應(yīng)注意腎靜脈下方匯入的生殖靜脈和從上方匯入的腎上腺中央靜脈；右腎靜脈較短，在看清腎靜脈下腔靜脈入口后應(yīng)盡量向腎門方向游離腎靜脈，有利于Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾閉腎靜脈。實(shí)踐證明，相比內(nèi)鏡下直線切割器（ENDO-GIA），Hem-o-lok結(jié)扎鎖封閉血管更牢靠，且操作更為簡(jiǎn)便自由，避免了ENDO-GIA夾閉切割血管時(shí)可能的撕扯、夾閉血管不全和誤傷周圍血管等并發(fā)癥[10-12]。如果運(yùn)用得當(dāng)，Hem-o-lok結(jié)扎鎖的安全性非常高，本組無1例出現(xiàn)術(shù)后Hem-o-lok結(jié)扎鎖脫落導(dǎo)致大出血的情況。

腎周圍臟器（如十二指腸、肝臟、結(jié)腸、脾臟、胰腺等）損傷并不多見，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為2%[13,14]。本組中未發(fā)生腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、肝臟、脾臟、胰腺、結(jié)腸和膈肌等臟器損傷，但有1例十二指腸損傷。十二指腸位于腹膜后，緊貼右腎，無論在開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中都有可能損傷，應(yīng)小心保護(hù)，仔細(xì)分離。腹腔鏡下的十二指腸損傷一般較小，可以一期縫合修補(bǔ)，為避免狹窄，以橫形縫合為宜；術(shù)后需充分鼻胃管減壓和腹膜外引流，同時(shí)早期營(yíng)養(yǎng)支持，使用生長(zhǎng)抑素和制酸劑，有利于損傷早日愈合。

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