1.產(chǎn)后出血的概述

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦重要死亡原因之一,在我國(guó)目前居首位｡胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500 ml者,稱為產(chǎn)后出血｡產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,預(yù)后嚴(yán)重,休克較重持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者,即使獲救,仍有可能引起腦垂體缺血壞死,繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退(席漢綜合征(Sheehan syndrome))后遺癥,故應(yīng)特別重視產(chǎn)后出血防治與護(hù)理工作,以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及孕產(chǎn)婦的死亡率｡

2.引起產(chǎn)后出血的因素
產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力､軟產(chǎn)道裂傷､胎盤(pán)因素及凝血功能障礙｡四大原因可以合并存在,也可以互為因果｡

2.1宮縮乏力
是產(chǎn)后出血最主要的原因,占70%至80%｡常見(jiàn)的因素有:
(1)全身因素:產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張,產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或難產(chǎn)｡
(2)局部因素:子宮過(guò)度膨脹,如羊水過(guò)多､巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過(guò)度伸展失去彈性｡
(3)子宮因素:子宮肌纖維發(fā)育不良,如子宮畸形或子宮肌瘤等｡

2.2胎盤(pán)因素
根據(jù)胎盤(pán)剝離情況,導(dǎo)致產(chǎn)后出血的胎盤(pán)因素有:胎盤(pán)滯留､胎盤(pán)粘連或植入:部分胎盤(pán)和/或胎膜殘留均可影響宮縮,造成產(chǎn)后出血｡生殖道感染:產(chǎn)后出血引起產(chǎn)婦貧血､抵抗力低下,加以宮腔操作機(jī)會(huì)增加,使產(chǎn)后感染幾率增加｡因此,宜采用廣譜抗生素防治生殖道感染｡

2.3軟產(chǎn)道裂傷
軟產(chǎn)道裂傷包括會(huì)陰､陰道,宮頸及子宮下段裂傷｡常因急產(chǎn)､子宮收縮過(guò)強(qiáng),產(chǎn)程過(guò)快;陰道手術(shù)助產(chǎn);軟產(chǎn)道檢查不仔細(xì),遺漏出血點(diǎn)｡縫合､止血不徹底等引起｡

3.預(yù)防產(chǎn)后出血的護(hù)理措施

做好產(chǎn)后出血的預(yù)防工作,可以大大降低其發(fā)病率｡預(yù)防工作應(yīng)貫穿在以下各個(gè)環(huán)節(jié)｡

3.1做好孕前及孕期的保健工作,孕早期開(kāi)始產(chǎn)前檢查監(jiān)護(hù),不宜妊娠者及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠｡

3.2對(duì)具有較高產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的產(chǎn)婦做好及早處理的準(zhǔn)備工作,這類產(chǎn)婦包括:①多孕､多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者;②高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦;③有子宮肌瘤剔除史;④生殖器發(fā)育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病､血液病等;⑦宮縮乏力產(chǎn)程延長(zhǎng);⑧行胎頭吸引､產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn),特別是并用宮縮劑更需注意;⑨死胎等｡

3.3第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況,注意水分及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充,避免產(chǎn)婦過(guò)度疲勞,必要時(shí)可酌情肌注度冷丁,使產(chǎn)婦有休息機(jī)會(huì)｡

3.4重視第二產(chǎn)程處理,指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)及正確使用腹壓｡對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者,應(yīng)安排有較高業(yè)務(wù)水平的醫(yī)師在場(chǎng)守候｡有指征者適時(shí)適度作會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰正中切開(kāi)｡接產(chǎn)技術(shù)操作要規(guī)范,正確引導(dǎo)胎頭､胎肩及胎頭順利娩出｡對(duì)已有宮縮乏力者,當(dāng)胎肩娩出后,即肌注催產(chǎn)素10 U,并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素,以增強(qiáng)子宮收縮,減少出血｡

3.5正確處理第三產(chǎn)程,準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量｡待胎盤(pán)自然剝離征象出現(xiàn)后,輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤(pán)､胎膜完整排出,并仔細(xì)檢查胎盤(pán)､胎膜是否完整｡檢查軟產(chǎn)道有無(wú)撕裂或血腫｡檢查子宮收縮情況,按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮｡

3.6胎盤(pán)娩出后,產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2小時(shí),因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi),故應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù),密切觀察一般情況､生命指征､陰道流血和宮縮情況｡但也不能忽視12小時(shí)以后的出血情況,應(yīng)向產(chǎn)婦交代注意事項(xiàng),醫(yī)護(hù)人員定期巡視,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理｡

3.7失血較多尚未有休克征象者,應(yīng)及早補(bǔ)充血容量,其效果遠(yuǎn)較發(fā)生休克后再補(bǔ)同等血量為好｡

3.8早期哺乳可刺激子宮收縮,減少陰道流血量｡

4.產(chǎn)后出血的護(hù)理-術(shù)后護(hù)理

4.1體位與護(hù)理觀察
術(shù)后置患者于整潔､安靜､舒適,特別是溫度適宜的病房｡取平臥位,按醫(yī)囑穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6~8 h,以防穿刺點(diǎn)出血｡觀察病人的意識(shí)､面色､精神狀態(tài),15~30 min觀察記錄1次血壓､脈搏､血氧飽和度等體征｡觀察下肢皮膚的顏色､溫度､足背動(dòng)脈搏動(dòng)等以了解栓塞后下肢循環(huán)情況;觀察子宮收縮､宮底高度､陰道出血情況,準(zhǔn)確評(píng)估出血量;察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血,敷料是否干燥;觀察被動(dòng)體位時(shí)受壓部位的血液循環(huán)情況,防止壓瘡的發(fā)生｡

4.2基礎(chǔ)護(hù)理
病人因失血多,制動(dòng)體位臥床,食欲下降,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人少食多餐,進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富,清淡易消化的食品;保持床鋪清潔､平整,按摩受壓部位,防止壓瘡發(fā)生,注意保暖防止受涼;給予乳房護(hù)理,保持泌乳,為母乳喂養(yǎng)嬰兒創(chuàng)造條件;保持會(huì)陰清潔,及時(shí)更換衛(wèi)生墊,做好留置尿管的護(hù)理,12~24 h拔除尿管,協(xié)助病人自行排尿｡

4.3心理護(hù)理
心理護(hù)理應(yīng)貫穿于治療護(hù)理的整個(gè)過(guò)程｡病人在經(jīng)歷了失血､手術(shù)等痛苦后多有緊張､恐懼心理,且對(duì)預(yù)后有顧慮,護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人心理特點(diǎn)及圍產(chǎn)期護(hù)理要點(diǎn)結(jié)合病人的病情給予安慰､解釋和宣教｡通過(guò)講解其他病人介入成功,恢復(fù)健康的實(shí)例來(lái)增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心,使病人以穩(wěn)定､樂(lè)觀的情緒積極配合治療｡對(duì)病人的家屬也進(jìn)行介入治療和產(chǎn)褥期護(hù)理的相關(guān)知識(shí)宣教,取得家屬的支持,教育家屬與醫(yī)護(hù)人員一道給病人溫暖､體貼的護(hù)理｡

4.4并發(fā)癥的防治
介入術(shù)后的12 h,病人處于制動(dòng)體位,由于全身血容量減少,局部組織受壓易缺血缺氧,有發(fā)生壓瘡的潛在危險(xiǎn),護(hù)士應(yīng)按臥床病人制定護(hù)理計(jì)劃,嚴(yán)密觀察與護(hù)理｡12 h后,病人開(kāi)始床上活動(dòng)并逐步過(guò)渡到床邊活動(dòng),由于活動(dòng)無(wú)耐力,如廁時(shí)常因失血較多,體質(zhì)虛弱加之體位的改變有出現(xiàn)暈厥､體位性低血壓和跌倒的危險(xiǎn),護(hù)士應(yīng)針對(duì)這些現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題及潛在的護(hù)理問(wèn)題做到心中有數(shù),提前預(yù)防｡另外,病人有感染的危險(xiǎn)也與失血多,抵抗力降低有關(guān),護(hù)士應(yīng)正確執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染,并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程｡介入術(shù)后的病人雖極少有再出血的可能,但護(hù)士不能有絲毫的放松｡介入治療的病人,也要警惕有再出血的危險(xiǎn)發(fā)生｡手術(shù)后2~3周是子宮動(dòng)脈內(nèi)的明膠海綿溶解吸收､血管疏通的時(shí)間,這一時(shí)段也應(yīng)警惕再出血的發(fā)生｡

4.5出院指導(dǎo)
向病人介紹出院后注意事項(xiàng),如保持會(huì)陰部清潔､干燥､忌房事;指導(dǎo)其合理營(yíng)養(yǎng)膳食,注意休息,適當(dāng)活動(dòng);指導(dǎo)母乳喂養(yǎng);加強(qiáng)哺乳期衛(wèi)生;建議產(chǎn)后定期復(fù)查以及早發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥｡
產(chǎn)后出血在婦產(chǎn)科是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,也是造成孕婦死亡的最重要的影響因素｡為了提高婦產(chǎn)科治療的安全性,降低孕婦的死亡率,加強(qiáng)產(chǎn)后出血的防范意識(shí)和提高產(chǎn)后出血的護(hù)理措施是一項(xiàng)十分重要和有意義的工作｡

參考文獻(xiàn)(略)