1直接療法

指通過食物性狀､進(jìn)食姿勢(軀干的傾斜角度可設(shè)定在半臥位30°至坐位之間,頸部角度最好采取輕度前屈位)及進(jìn)食方法(如設(shè)定一口量､調(diào)整進(jìn)食速度,分多次咽下及收下頜咽下等),循序漸進(jìn)地進(jìn)行分階段進(jìn)食訓(xùn)練,其中以分階段､食物性狀的攝食訓(xùn)練為主｡但以食物直接進(jìn)行治療有可能增加吞咽障礙患者誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生,不適用于口腔期､咽期受損的吞咽障礙患者｡故先以神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)療法,再輔以直接治療,可避免治療難以繼續(xù)及吸入性肺炎的發(fā)生｡

2神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)療法

2.1Rood法
利用感覺刺激來誘發(fā)肌肉反應(yīng)｡中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上的可塑性和重組能力,可通過適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練建立起新的運(yùn)動投射區(qū)或使休眠狀態(tài)的突觸代償,使原來喪失的運(yùn)動功能逐漸重建｡
2.1.1冰刺激法
利用低溫刺激吞咽的感覺器官來誘發(fā)吞咽肌肉的收縮反應(yīng),強(qiáng)化吞咽肌群的力量及協(xié)調(diào)性,從而改善吞咽肌群的生理功能,促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)｡研究發(fā)現(xiàn)舌腭弓､前扁桃體､咽后壁是主要的感覺器官,刺激后能誘發(fā)吞咽反應(yīng),經(jīng)治療后患者咽部敏感性增加､吞咽功能明顯改善,減少了誤吸的發(fā)生,為冰刺激療法在臨床的應(yīng)用提供依據(jù)｡對腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者,在進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合咽部冷刺激治療,治療后的飲水試驗結(jié)果､臨床療效均優(yōu)于行常規(guī)訓(xùn)練護(hù)理組｡該治療方法取材方便,操作簡單,在家中也可施行,可促進(jìn)患者全面康復(fù),尤其適用于認(rèn)知障礙及理解力下降的患者｡
2.1.2手法刺激
包括抑制手法和促進(jìn)手法兩種方式,抑制手法是在腦卒中吞咽障礙患者治療中對痙攣性收縮的肌肉,用柔和的力揉捏､按壓和輕推該部位肌肉,緩解肌肉痙攣性收縮｡促進(jìn)手法是對力量較弱肌肉或非損傷側(cè)肌肉,用手指快速､小幅震動相應(yīng)部位肌肉,以增強(qiáng)感覺神經(jīng)沖動的傳入,降低口咽運(yùn)動的啟動閾值水平｡兩種方法協(xié)同應(yīng)用,促使吞咽過程相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性收縮,減少口腔期及咽期延遲,減少誤吸的發(fā)生｡
王璇等在腦卒中后患者吞咽障礙治療組給予兩種手法刺激等的神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)和VOCASTIM治療儀治療,對照組給予常規(guī)口腔訓(xùn)練和低頻脈沖電刺激,治療后患者的吞咽障礙程度､飲水實驗均好于對照組,提示手法刺激等的治療方法有效｡衣春娜等在神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽功能手法訓(xùn)練治療腦卒中早期吞咽障礙的療效觀察中指出,手法按摩能改善患者的吞咽功能｡

2.2PNF法

以正常的運(yùn)動模式和運(yùn)動發(fā)展為基礎(chǔ)技術(shù),強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動而不是單一肌肉的運(yùn)動,其特征是運(yùn)動部位螺旋形和對角線主動､被動､抗阻力運(yùn)動,類似于日常生活中的功能運(yùn)動,并主張通過手的接觸､語言命令､視覺引導(dǎo)來影響運(yùn)動模式｡PNF訓(xùn)練是通過加強(qiáng)肌肉群主動運(yùn)動及被動運(yùn)動來加強(qiáng)肌肉的功能訓(xùn)練｡
Don等證實了用上述PNF方法進(jìn)行短暫的曲頸訓(xùn)練,用于治療腦卒中后吞咽障礙患者,在減少口腔､梨狀隱窩及咽壁食物殘留,促進(jìn)喉部運(yùn)動及會厭關(guān)閉,防止咽期延遲及誤吸的作用明顯｡

2.3Bobath法

其理論基礎(chǔ)靈活運(yùn)用運(yùn)動發(fā)育控制理論,強(qiáng)調(diào)運(yùn)動感覺的學(xué)習(xí)､重視掌握技巧性動作及重視整體治療｡按其理論對腦卒中后吞咽障礙進(jìn)行治療有:
(1)使患者頭頸部保持位于身體的最上方,垂直于重力方向且保持左右對稱的姿勢,具備活動性｡
(2)舌骨和喉頭的位置及活動性對吞咽功能也非常重要,舌骨與喉頭保證了舌骨上､下肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動所需的穩(wěn)定性和活動性｡
下頜關(guān)節(jié)高度攣縮的病例,可直接控制住患者的下頜,通過手法來改善下頜關(guān)節(jié)的活動性,為下一步的訓(xùn)練做好準(zhǔn)備｡有學(xué)者運(yùn)用該理論對腦卒中后吞咽障礙的治療方法進(jìn)行細(xì)分,包括補(bǔ)償?shù)耐萄什呗匀绲皖^吞咽､頭傾斜運(yùn)動､頭頸部旋轉(zhuǎn)和低頭的同時頭部轉(zhuǎn)動;既是補(bǔ)償策略又是吞咽康復(fù)治療方法如門德爾松動作､強(qiáng)力吞咽､聲門上吞咽､上聲門上吞咽､曼德森動作練習(xí)､Shaker訓(xùn)練法和舌制動吞咽法,并提出了此類方法的實用性及有效性｡
但對伴有認(rèn)知障礙的患者,以上常規(guī)訓(xùn)練方法存在一定局限性｡吞咽肌主動及被動運(yùn)動需要患者配合才能順利進(jìn)行,在腦卒中吞咽障礙后患者認(rèn)知減退,理解能力下降,感覺沖動的傳入減弱,口咽反應(yīng)時間延長,口､面部､舌､喉等肌群運(yùn)動失去協(xié)調(diào)性和靈活性,這些客觀因素導(dǎo)致患者不能有效配合,減弱了康復(fù)效果,延長了康復(fù)時間｡冰刺激療法適用于認(rèn)知障礙及理解力下降的患者的吞咽功能的改善｡

3物理因子療法

3.1電刺激療法

由于頸部肌肉以小肌群為主且位置較深,電刺激的定位十分困難,治療過程中易引起喉痙攣,過去頸部電刺激療法視為相對禁忌證,其發(fā)展受到限制｡隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展,改良后的電刺激儀逐漸被人們接受用于臨床并取得良好效果｡
3.1.1咽部電刺激
研究認(rèn)為咽腭弓的電刺激信號可通過刺激感官的途徑興奮吞咽中樞,縮短吞咽延遲時間,預(yù)防誤吸,但刺激頻率的不同會產(chǎn)生截然相反的作用｡隨研究的深入,發(fā)現(xiàn)刺激水平的不同,改善吞咽功能的作用也不同,感覺層面的刺激爭議少于運(yùn)動層面,更利于咽部興奮的傳輸｡這些研究結(jié)果提示,咽刺激有廣闊的應(yīng)用前景,未來需要更多證據(jù)證明康復(fù)治療機(jī)制,包括生物力學(xué)､電生理學(xué)等,需更進(jìn)一步的研究確定具體刺激頻率､間期及波形等形成最優(yōu)化的方案｡
3.1.2神經(jīng)肌肉電刺激
治療上運(yùn)動神經(jīng)元病變所致的吞咽障礙機(jī)制尚不十分清楚,可能包括:(1)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性,通過反復(fù)適當(dāng)?shù)拇碳?增加傳入神經(jīng)的輸入,以便盡早建立起新的代償區(qū)域或使原來喪失吞咽功能重新獲得;(2)刺激局部神經(jīng)和肌肉,產(chǎn)生肌肉收縮,增強(qiáng)相關(guān)吞咽肌肌力,預(yù)防廢用性萎縮;(3)電刺激可促進(jìn)血液循環(huán),提供營養(yǎng)物質(zhì),有利于損傷的神經(jīng)細(xì)胞修復(fù),改善吞咽功能｡神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙患者可概括為兩種目的:引起相關(guān)肌肉收縮和刺激感官途徑激活｡早期研究認(rèn)為神經(jīng)肌肉電刺激與傳統(tǒng)的吞咽康復(fù)治療療效尚無定論｡
文獻(xiàn)指出單獨的電刺激或傳統(tǒng)康復(fù)治療用于腦卒中后吞咽障礙患者,兩者治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但電刺激結(jié)合傳統(tǒng)的康復(fù)治療更利于腦卒中吞咽障礙患者的恢復(fù)｡近年一項Meta分析顯示,對于非腦卒中引起的吞咽障礙,電刺激的療效比單獨的康復(fù)訓(xùn)練好,腦卒中患者兩者結(jié)合效果可能更理想,且目前尚未見神經(jīng)肌肉電刺激的不良反應(yīng)和并發(fā)癥的相關(guān)報道｡Sun等報道了電刺激結(jié)合傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對卒中后中重度的吞咽障礙患者有較顯著的療效,6個月和12個月的隨訪中患者并未出現(xiàn)任何嚴(yán)重的并發(fā)癥｡
對于治療的部位方面,研究者總結(jié)了舌骨上肌群的刺激相對于舌骨下肌群較安全和可靠,并認(rèn)同對甲狀舌骨肌電刺激進(jìn)行氣道保護(hù)弊大于利,需考慮結(jié)合吞咽訓(xùn)練及姿勢調(diào)整治療該肌群｡吞咽時頦下電刺激能改善吞咽障礙患者吞咽的協(xié)調(diào)性,為臨床上神經(jīng)肌肉電刺激治療部位的選擇提供了參考依據(jù)｡總體上,神經(jīng)肌肉電刺激具有操作簡單､患者依從性好等優(yōu)點,值得臨床推廣應(yīng)用｡
3.1.3電刺激療法
電刺激療法中中頻電刺激應(yīng)用較少,張光偉提出中頻電刺激能改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能｡但由于中頻電刺激作用部位較深,刺激咽喉部肌肉強(qiáng)烈收縮,導(dǎo)致吞咽時食物不易通過咽喉｡故近年臨床上很少采用這種治療方法｡

3.2經(jīng)顱直流電刺激
使用微弱極化(0.5~2mA)直流電作用于大腦皮質(zhì)特定部位,臨床上以1mA､1.5mA更實用,從而增強(qiáng)神經(jīng)元的活動性｡經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)不是通過閾上刺激引起神經(jīng)元興奮,而是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活性,幫助患者改善吞咽能力｡Adeyemo等指出基于兩側(cè)大腦半球之間的交互作用原理,可使用3種治療策略:(1)陽極電極刺激非損傷側(cè)大腦半球;(2)陰極刺激損傷側(cè)大腦半球;(3)陰極和陽極按上述部位同時作用｡
tDCS的治療需考慮刺激部位､極性､電流強(qiáng)度等因素｡當(dāng)陽極離神經(jīng)元細(xì)胞體或樹突越近時,神經(jīng)元放電增加,反之,神經(jīng)元放電減少即陽極刺激神經(jīng)元產(chǎn)生動作電位能力增加,陰極刺激神經(jīng)元產(chǎn)生動作電位能力降低｡
Sandeep等對急性期且一側(cè)大腦半球梗死的吞咽障礙患者14例隨機(jī)分為tDCS刺激組和假刺激組,刺激組用陽極tDCS(2mA､每日30min)刺激非損傷側(cè)半球,連續(xù)治療5d;假刺激組用相同的tDCS設(shè)置但無電流刺激｡數(shù)據(jù)分析,刺激組的吞咽障礙結(jié)局與嚴(yán)重程度量表(DOSS),以2.6分(P=0.019)優(yōu)于假刺激組｡而對腦卒中后1個月的吞咽障礙的患者,陽極tDCS刺激非損傷側(cè)的大腦半球,仍具有顯著的效果｡將未損傷側(cè)的支配咽部運(yùn)動的皮質(zhì)作為治療靶向可提高健康個體和腦卒中后吞咽困難患者的吞咽能力｡

3.3經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)是一種非侵入性腦刺激技術(shù),作為一種新型的安全､無創(chuàng)的技術(shù),利用磁場在人類活體上進(jìn)行大腦的無創(chuàng)刺激,以達(dá)到治療吞咽障礙的目的｡磁刺激通過運(yùn)動誘發(fā)電位直接作用于吞咽的運(yùn)動皮質(zhì),同時反映皮質(zhì)的興奮性,并依據(jù)TMS頻率的不同調(diào)節(jié)皮質(zhì)的興奮性,還可通過神經(jīng)相互聯(lián)系調(diào)節(jié)刺激部位以遠(yuǎn)的大腦結(jié)構(gòu)的興奮性｡國外學(xué)者指出大腦半球腦卒中致吞咽障礙機(jī)制不同于腦干卒中,且磁刺激不能直接作用腦干部位｡高頻磁刺激作用于損傷側(cè)大腦半球,低頻磁刺激作用于非損傷側(cè)大腦半球,兩種治療方法都能降低兩側(cè)大腦半球不平衡性,用于治療腦卒中后吞咽障礙｡早期有學(xué)者采用低頻TMS治療慢性病程(6個月以上)吞咽障礙的患者,治療后患者吞咽的反應(yīng)性與協(xié)調(diào)性較治療前得到提高｡Kim等低頻磁刺激在腦卒中吞咽障礙中的有效性優(yōu)于高頻刺激｡隨后,Kil-Byung等證實了14個亞急性腦卒中患者接受1Hz低頻磁刺激治療,兩周后FDS和PAS評定吞咽液體功能較傳統(tǒng)康復(fù)治療顯著提高｡因此,低頻磁刺激用于腦卒中后吞咽障礙治療更安全,有更大的臨床價值｡

4生物反饋療法

生物反饋療法(EMGBFT)是一種安全､費(fèi)用低､不需要給藥的涉及多門醫(yī)學(xué)學(xué)科的治療措施｡肌電生物反饋訓(xùn)練是借助電腦及表面肌電設(shè)備提供一個肌電生物反饋訓(xùn)練模式,通過漸進(jìn)的吞咽來獲得即刻聽覺､視覺反饋,以幫助患者吞咽功能的恢復(fù)的一種治療方法｡
研究報道表面肌電生物反饋療法做為一種附加的治療方法,能縮短大多數(shù)腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)療程｡經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)45例患者,包括腦卒中后吞咽障礙患者25例,20例頭部或頸部腫瘤經(jīng)過治療后遺留吞咽障礙的患者,兩組患者半數(shù)以上經(jīng)表面肌電生物反饋治療,在短時間內(nèi)吞咽功能有很大提高,同時也提出了這些數(shù)據(jù)確實提供了表面肌電生物反饋的臨床療效的信息,并為未來的表面肌電生物反饋臨床研究提供了參考依據(jù)｡

對一個口腔腫瘤伴廣泛淋巴轉(zhuǎn)移致嚴(yán)重的誤吸及吞咽困難女性患者進(jìn)行個案報道,指出生物反饋可直觀的記錄吞咽治療方法產(chǎn)生的口腔期或咽期的生理學(xué)改變,據(jù)此設(shè)置不同的閾值,通過聽覺和視覺反饋,使患者更有效的完成吞咽補(bǔ)償和治療策略,同時治療過程中,使患者的肌肉收縮峰值達(dá)相應(yīng)的閾值,隨之閾值的升高,患者的吞咽功能不斷改善,同時研究表明生物反饋作為一項輔助治療的益處,并指出了生物反饋針對患者本身而言,能夠提供一個可檢測的､真實的數(shù)據(jù)證明患者的進(jìn)步,讓患者更直觀的理解治療目標(biāo),使患者的依從性提高,更利于患者的治療｡郭鋼花等觀察常規(guī)的吞咽訓(xùn)練輔以肌電生物反饋治療對慢性病程的腦血管意外患者的療效,結(jié)果觀察組的治療有效率為84.95%,對照組的有效率為55.56%,兩組患者療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組吞咽功能改善優(yōu)于對照組,認(rèn)為在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以肌電生物反饋治療慢性腦血管意外致吞咽障礙患者,能使患者的吞咽功能明顯提高｡基于表面肌電生物反饋的優(yōu)勢,表面肌電生物反饋訓(xùn)練用于治療腦卒中吞咽障礙的患者有較大的臨床應(yīng)用價值｡

5球囊擴(kuò)張術(shù)

球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來的介入技術(shù),經(jīng)口或經(jīng)鼻自上而下的插入,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張,對于腦卒中所致的環(huán)咽肌失弛緩癥,球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)是治療首選｡早期研究證實了球囊擴(kuò)張治療利于環(huán)咽肌失弛緩癥所致的吞咽障礙患者,且效果顯著｡球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)包括一次性的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和分級多次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù),臨床上多采用后者｡分級多次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)是通過吞咽球囊及球囊直徑的不同變化反復(fù)機(jī)械擴(kuò)張牽拉環(huán)咽肌,形成一種外周反饋信號,可直接傳入皮質(zhì)神經(jīng)元刺激腦干內(nèi)的不同運(yùn)動核,繼而參與吞咽肌群電活動的調(diào)控,時間越長,咽期反射性活動與模式化運(yùn)動的調(diào)整就越趨于正常,最終重建和恢復(fù)皮質(zhì)對吞咽中樞的調(diào)控作用｡

郭鋼花等研究指出導(dǎo)管經(jīng)口治療環(huán)咽肌失弛緩癥的療效與經(jīng)鼻腔治療無差異｡但經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)較經(jīng)鼻球囊擴(kuò)張術(shù)更安全,可行性更好｡綜合考慮,球囊擴(kuò)張技術(shù)操作簡單､損傷小,對于腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥致吞咽障礙的患者,應(yīng)首選經(jīng)口局部分級多次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療,以改善患者的吞咽功能｡

6中醫(yī)療法

中醫(yī)是中國特有的一門醫(yī)學(xué),在吞咽障礙治療中亦有立足之地,其中針灸穴位療法､中藥等是重中之重｡文獻(xiàn)證實了局部針刺吞咽相關(guān)穴位療法對中重度吞咽障礙患者起到獨特的治療作用｡但針刺療法是一種有創(chuàng)的技術(shù),會有斷針､暈針､針體移位等危及生命的風(fēng)險｡周義杰等指出常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科用藥的基礎(chǔ)上結(jié)合加味會厭逐瘀湯與vitalstim吞咽障礙治療儀治療,療程21d,研究結(jié)果顯示,后兩種方法治療急性腦卒中吞咽障礙能明顯恢復(fù)患者的吞咽功能｡
但考慮患者需口服給藥,不能用于誤吸､嗆咳的吞咽障礙患者,中藥療程長､起效慢,不排除藥物體內(nèi)堆積對肝腎損傷可能,對肝腎功能障礙患者需慎用或禁用,避免誘發(fā)或加重肝腎功能損害,不排除活血化瘀類藥物加重凝血障礙患者的出血傾向｡中醫(yī)治療方法缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)及生理病理機(jī)制闡釋,其可信度大大降低,綜合考慮應(yīng)慎用此類治療方法｡
綜上所述,吞咽障礙的治療方法不斷增多,臨床工作中我們應(yīng)依據(jù)個體化原則,選擇相應(yīng)的治療方法進(jìn)行綜合治療,更利于患者的康復(fù)｡

參考文獻(xiàn)(略)

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本文編號：246731