第一部分回顧性心電門控CTA評估非復(fù)雜型主動脈夾層及與延遲并發(fā)癥的相關(guān)性研究研究目的低劑量回顧性心電門控CT血管造影(CTA)可通過整個心臟周期連續(xù)多期相重建,在盡可能降低輻射劑量的基礎(chǔ)上更好地識別主動脈夾層相關(guān)的解剖細節(jié),并實現(xiàn)對主動脈壁和內(nèi)膜片運動的動態(tài)觀察和評估。然而,采用回顧性心電門控CTA定量評估主動脈夾層及預(yù)測延遲不良事件(DAE)的研究并不多見。本研究旨在探討低劑量回顧性心電門控CTA定量評估急性非復(fù)雜型B型主動脈夾層(uTBAD)的可行性,同時分析比較CTA形態(tài)學(xué)特征(動態(tài)特征和靜態(tài)特征)在DAE中的預(yù)測價值。材料與方法1.患者資料對2010年1月至2018年6月期間在本院接受全主動脈低劑量回顧性心電門控CTA檢查的Stanford B型主動脈夾層患者進行回顧性分析。排除標準包括:(1)亞急性或慢性主動脈夾層(病程≥ 14天);(2)發(fā)病48小時內(nèi)診斷為復(fù)雜型主動脈夾層(合并主動脈破裂、灌注不良、瘤樣擴張、難治性高血壓、反復(fù)疼痛中的一項或多項);(3)臨床及影像資料不完整。共計87例初診為急性uTBAD的患者參與分析。2.影像學(xué)分析采用雙源CT進行全主動脈低劑量回顧性心電門控CTA檢查,使用心電門控管電流調(diào)節(jié)技術(shù)將峰值曝光時間窗設(shè)在70%R-R間期,其余R-R間期采用峰值管電流的20%曝光。將與心電同步的原始圖像數(shù)據(jù)每隔5%心動周期進行重建,共重建20個心動周期圖像(0%、5%、10%......95%R-R間期)。兩名放射醫(yī)師獨立分析患者的首診CTA重建圖像,測量每個心動周期圖像中的五個主動脈主要分支血管(胸降主動脈上段、腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈、腸系膜下動脈)起源處的真腔和全主動脈面積,以及胸降主動脈上段水平的假腔和降主動脈短軸直徑。評估以下形態(tài)學(xué)特征:(1)動態(tài)特征:在多期圖像(0-95%R-R間期)中測量,真腔相對面積(RTLA)、真腔相對面積變化(r-RTLA)、最大降主動脈直徑、最大假腔直徑、最大主要破口直徑。RTLA定義為每個R-R間期中真腔與全主動脈面積的比值,r-RTLA定義為心動周期中真腔相對面積的最大減小程度。相關(guān)公式如下:RTLAn(%)=(TLAn/AAn)× 100%r-RTLA(%)=(RTLAmax-RTLAmin/RTLAmax)× 100%其中,TLA表示真腔面積,AA表示全主動脈面積,n代表某一 R-R間期,RTLAmax與RTLAmin分別代表真腔相對面積的最大值和最小值。(2)靜態(tài)特征:在單期圖像(70%R-R間期)中評估,包括五個主動脈分支血管起源處的真腔相對面積(RTLA70%)和假腔周徑范圍、降主動脈直徑、假腔直徑、主要破口直徑、破口數(shù)目、假腔的位置及形態(tài)、與假腔相通的分支數(shù)、假腔血栓化程度以及夾層累及范圍。3.研究終點研究的終點為發(fā)病后3-14天內(nèi)DAE的發(fā)生和早期死亡。DAE主要包括主動脈破裂、灌注不良、早期主動脈擴張、難治性高血壓和反復(fù)疼痛。結(jié)果1.一般資料87例急性uTBAD患者的平均年齡為52.2±10.6歲,男性占71.3%。共26例(29.9%)患者發(fā)生DAE,其中2例(7.7%)在采取治療前死亡。DAE組與無DAE組間的治療措施存在顯著性差異(P0.001)。2.不同主動脈水平的r-RTLA平均有效輻射劑量為12.1±5.2(4.5-25.1)mSv。五個主動脈分支起源水平之間的r-RTLA值存在顯著性差異(P=0.002)。腸系膜下動脈水平的r-RTLA顯著大于胸主動脈上段和腸系膜上動脈水平的r-RTLA(所有P0.05)。3.CTA形態(tài)學(xué)特征與延遲并發(fā)癥動態(tài)特征與延遲并發(fā)癥:DAE組在胸降主動脈上段水平的RTLAmin顯著小于無DAE組(21.5±9.0%vs.28.9±13.0%,P=0.010),而其胸降主動脈水平的 r-RTLA(47.4±14.3%vs.29.7±11.7%,P0.001)、腎動脈水平的 r-RTLA(46.4±19.6%vs.35.8±13.4%,P=0.016)、最大降主動脈直徑(P0.001)、最大假腔直徑(P=0.008)和最大主要破口直徑(P=0.007)顯著大于無DAE組。靜態(tài)特征與延遲并發(fā)癥:DAE組在70%R-R間期圖像中測量的降主動脈直徑(P=0.002)、假腔直徑(P=0.042)和主要破口直徑(P=0.018)顯著大于無DAE組。DAE組與無DAE組間在五個主動脈分支水平的RTLA70%統(tǒng)計學(xué)差異(所有P0.05)。4.CTA形態(tài)學(xué)特征檢測延遲并發(fā)癥的效能胸降主動脈上段水平的r-RTLA檢測DAE的曲線下面積最大(AUC=0.839,P0.001),最佳臨界值為38.3%時,該動態(tài)特征具有最高的診斷準確性(81.6%)�；谒蠧TA形態(tài)學(xué)特征建立的動態(tài)和靜態(tài)特征模型的ROC曲線顯示,CTA動態(tài)特征模型檢測DAE的效能顯著優(yōu)于靜態(tài)特征模型(動態(tài)模型:AUC=0.887,靜態(tài)模型:AUC=0.723,P0.001)。結(jié)論低劑量回顧性心臟門控CTA是定量評估主動脈夾層的一種有效方法。通過多期圖像獲得的動態(tài)形態(tài)學(xué)特征可以較單期圖像的靜態(tài)形態(tài)學(xué)特征更好地評估急性uTBAD患者發(fā)生DAE的風(fēng)險。這些CTA動態(tài)特征可能有助于急性期高危患者的危險分層和早期個體化干預(yù)治療。第二部分回顧性心電門控CTA在復(fù)雜型主動脈夾層腎損傷與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)結(jié)局預(yù)測中的價值研究目的主動脈夾層的形成和發(fā)展與血流動力學(xué)緊密相關(guān)。內(nèi)膜片的運動可引起真腔的部分或完全塌陷,導(dǎo)致臟器的動態(tài)缺血,影像形態(tài)學(xué)特征可能先于臨床指標檢測到臟器缺血。但是,復(fù)雜型B型主動脈夾層(cTBAD)的內(nèi)膜片運動與臟器缺血及胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)結(jié)局之間的關(guān)系目前尚不明確。本研究目的為采用低劑量回顧性心電門控CT血管造影(CTA)定量分析cTBAD患者內(nèi)膜片動態(tài)運動和真腔塌陷,明確影響TEVAR術(shù)前腎損傷及術(shù)后結(jié)局的CTA形態(tài)學(xué)特征,同時分析cTBAD患者接受TEVAR治療后的早期和晚期結(jié)局。材料與方法1.回顧性心電門控CTA評估腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前急性腎損傷1.1患者資料回顧性分析2002年1月至2017年12月期間接受TEVAR治療的急性cTBAD患者(≤14天)。排除標準包括:(1)入院48小時內(nèi)未接受低劑量回顧性心電門控CTA檢查;(2)入院48小時內(nèi)即接受TEVAR治療;(3)內(nèi)膜片累及腎動脈或沒有撕裂至腎動脈開口以下水平;(4)腎損傷病史;(5)臨床和影像資料不完整。1.2影像學(xué)分析使用雙源CT進行全主動脈低劑量回顧性心電門控CTA掃描。采用心電門控管電流調(diào)節(jié)技術(shù)將峰值曝光時間窗設(shè)在70%R-R間期,其余R-R間期采用峰值管電流的20%曝光。對納入患者TEVAR術(shù)前的CTA圖像每隔5%R-R間期重建。測量每個時相在腎動脈開口以上層面的真腔和全主動脈面積,以及胸降主動脈上段水平的假腔和降主動脈短軸直徑。真腔相對面積(RTLA)定義為每個R-R間期中真腔與全主動脈面積的比值。用一個心動周期中RTLA的最大縮小程度來表示真腔的相對變化(r-RTLA)。分析的CTA形態(tài)學(xué)特征包括整個心動周期中RTLA的最小值(RTLAmin)與最大值(RTLAmax)、r-RTLA、最大假腔直徑、最大降主動脈直徑、最大內(nèi)膜破口直徑、腎動脈起源水平的內(nèi)膜再破口、副腎動脈、雙腎動脈直徑和雙腎血供情況。1.3研究終點研究的終點為TEVAR術(shù)前急性腎損傷(AKI)的發(fā)生,依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南,AKI定義為入院后48小時內(nèi)血清肌酐(SCr)增加≥0.3mg/dl(≥26.5 μmol/l)或術(shù)前一周內(nèi)SCr增加≥50%。2.回顧性心電門控CTA在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后結(jié)局預(yù)測中的價值2.1患者資料回顧性分析2009年3月至2018年6月期間所有于本院接受TEVAR治療的cTBAD患者。排除標準包括:(1)慢性主動脈夾層(病程90天);(2)主動脈壁間血腫、外傷性主動脈夾層或醫(yī)源性主動脈損傷;(3)TEVAR治療前未接受全主動脈回顧性心電門控CTA檢查;(4)臨床和影像資料不完整;(5)隨訪信息不完整�；颊甙凑兆园l(fā)病至TEVAR治療的時間間隔分為超急性期(2天)、急性期(2-14天)或亞急性期(15-90天)。2.2影像學(xué)分析CTA掃描方案和圖像重建同“1.2影像學(xué)分析”部分。測量每個R-R間期在氣管分叉水平的真腔和全主動脈面積。計算每個時相的真腔相對面積(RTLA),同時對前期公式做了進一步簡化,評估兩個新的反映真腔塌陷和內(nèi)膜片運動的形態(tài)學(xué)特征,即真腔塌陷(TLC)與真腔相對面積差值(D-TLA)。TLC用整個心動周期中氣管分叉水平的RTLA25%的時間(TLC25%)和RTLA50%的時間(TLC50%)來評估。D-TLA定義為心動周期中RTLA最大值與最小值間的差值。同時分析63例存活患者TEVAR術(shù)后首次和最新一次隨訪CTA圖像中假腔面積和血栓化程度的變化。2.3研究終點研究的主要終點為TEVAR術(shù)后30天內(nèi)的早期死亡和早期不良事件發(fā)生率,次要終點為自TEVAR術(shù)后30天至研究結(jié)束日期期間發(fā)生的與夾層相關(guān)的晚期死亡和晚期不良事件發(fā)生率。結(jié)果1.回顧性心電門控CTA評估腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前急性腎損傷1.1基線資料最終108例急性cTBAD患者參與研究,平均年齡為50.3±9.4歲,73.1%為男性。AKI組患者43例,無AKI組患者65例。AKI組的收縮壓(P0.001)和舒張壓(P=0.015)顯著高于無AKI組。同時,AKI組的最大SCr值明顯高于無 AKI 組(P0.001)。1.2 CTA形態(tài)學(xué)變量有效輻射劑量為14.5±6.2(5.1-22.3)mSv。AKI組在每個R-R間期中的平均真腔面積明顯小于無AKI組(所有P≤0.001)。AKI患者的RTLAmin(0.2 ±0.1 vs.0.4±0.1,P0.001)和 RTLAmax(0.4±0.2 vs.0.6±0.1,P0.001)顯著小于腎功能正常者,而r-RTLA(%)顯著大于未發(fā)生AKI患者(49.1±18.7 vs.31.8±14.3,P0.001)。此外,AKI組的最大降主動脈直徑(P=0.023)和主要內(nèi)膜破口(P=0.012)顯著大于無AKI組。左、右副腎動脈和腎動脈直徑在兩組間無顯著性差異(所有P0.05)。1.3 AKI的風(fēng)險預(yù)測因子多因素Logistic分析表明,收縮壓(比值比(OR)=1.037;P=0.001)和r-RTLA(OR=1.050;P=0.001)是TEVAR術(shù)前AKI的獨立預(yù)測因子。收縮壓和r-RTLA檢測AKI的ROC曲線下面積分別為0.761和0.788。1.4TEVAR術(shù)后早期結(jié)局(≤30天)與無AKI組相比,AKI組的TEVAR術(shù)后早期不良結(jié)局發(fā)生率顯著增加(P=0.001),更易發(fā)生急性腎衰竭(P=0.013)。術(shù)后急性腎衰竭組的r-RTLA顯著大于無急性腎衰竭組(P=0.002)。2.回顧性心電門控CTA在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后結(jié)局預(yù)測中的價值2.1一般資料本研究最終包含了 79例cTBAD患者(平均年齡:49.9±11.9歲,男性:77.2%),其中超急性期患者31例,急性期患者32例,亞急性期患者16例。2.2 TEVAR術(shù)后結(jié)局平均隨訪時間為339天(范圍:41-566天)。總體早期死亡率和早期不良事件率分別為13.9%、24.1%。在超急性期接受TEVAR治療的cTBAD患者的早期和晚期死亡率與不良事件率顯著高于急性或亞急性期(所有P0.05),而急性組和亞急性組間的死亡率和不良事件率沒有顯著性差異(所有P0.05)。2.3 CTA形態(tài)學(xué)特征D-TLA和主動脈破裂、灌注不良間的相關(guān)性分別為r=0.420(P0.001)、r=0.229(P=0.042)。TLC25%和灌注不良之間存在中度相關(guān)性(r=0.406,P0.001)。早期死亡組的D-TLA和TLC25%顯著大于無早期死亡組(D-TLA:24.4± 8.3%vs.14.5±6.3%,P0.001;TLC25%:P=0.049)。早期不良事件組的 D-TLA和最大假腔直徑顯著大于無早期不良事件組(D-TLA:20.7±8.4%vs.14.4±6.4%,P=0.001;最大假腔直徑22 mm:P=0.030)。2.4 COX比例風(fēng)險模型D-TLA是早期死亡的獨立預(yù)測因子(風(fēng)險比(HR)=1.153,P0.001)。D-TLA(HR=1.128,P0.001)和最大假腔直徑22 mm(HR=3.226,P=0.023)與早期不良事件的發(fā)生獨立相關(guān)。2.5TEVAR結(jié)局預(yù)測最佳臨界值為21.5%時,D-TLA預(yù)測早期死亡和早期不良事件的曲線下面積分別為0.849和0.742。D-TLA21.5%組患者的存活率和無事件發(fā)生率顯著低于D-TLA≤21.5%組患者(所有P0.001)。2.6 TEVAR術(shù)后主動脈重塑51例(81.0%)患者的假腔面積在隨訪中縮小。胸、腹主動脈分別有19例和45例假腔部分血栓形成,40例和9例假腔完全血栓形成。D-TLA21.5%患者的主動脈重塑與D-TLA≤21.5%者間不存在顯著性差異(所有P0.05)。結(jié)論低劑量回顧性心電門控CTA可以定量評估主動脈夾層內(nèi)膜片的動態(tài)運動。通過多期圖像獲得的CTA動態(tài)形態(tài)學(xué)特征可以預(yù)測TEVAR術(shù)前急性腎損傷及術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生,這可能有助于TEVAR術(shù)前高危患者的識別和臨床管理措施的優(yōu)化。此外,在超急性期接受TEVAR治療的患者的預(yù)后顯著差于急性期和亞急性期患者。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2020
【中圖分類】：R816.2;R543.1
【部分圖文】：

?山東大學(xué)博上學(xué)位論文???圖２Ｂ??；＾ｒ?｝ＷＭｉ??Ｆ％??ｒ?ｉ．．－?ｈＢ＾??圖２Ｃ??圖２：假腔、降主動脈和主要內(nèi)膜破口直徑及假腔周徑范圍的測量。在每個Ｒ－Ｒ??間期的圖像上，通過雙斜位多平面重建，在垂直于主動脈中心線的胸降主動脈??上段水平的軸位圖像上手動測量假腔和降主動脈的短軸直徑。ａｂ和ｃｄ分別代表??降主動脈和假腔的短軸直徑（圖２Ａ）。在多平面重建所獲得的軸位圖像上測量??主要內(nèi)膜破口的最大直徑，ａｂ代表主要內(nèi)膜破口直徑（圖２Ｂ）。將沿著主動脈外??壁測量的假腔角度代表假腔周徑范圍（圖２Ｃ）。??３５??

?山東大學(xué)ＷＩ：學(xué)位論文???４０??２０％：?３６．８１１７．６??ＩＩ??｜＜３°－?４??％?ｇ?５５％：?３１＿２土?１４．７??ＣＬ?Ｄ??〇?ｔｏ?２５－??〇??２０?＿?Ｉ?Ｉ?Ｉ?Ｉ?Ｉ?Ｉ?Ｉ?Ｉ?Ｉ?Ｉ??０?１０?２０?３０?４０?５０?６０?７０?８０?９０?１００??Ｒ－Ｒ?ｉｎｔｅｒｖａｌ?（％）??圖３Ａ??＿＿＿??ｍｍｍｍ??圖３Ｂ??圖３：不同Ｒ－Ｒ間期在ＵＴＤＡ水平的真腔面積變化曲線和全主動脈ＣＴＡ圖像。??在整個心動周期中，真腔面積是不斷變化的，ＵＴＤＡ水平的平均真腔相對面積??的最大值和最小值分別位于２０％與５５％?Ｒ－Ｒ間期（圖３Ａ）。每個Ｒ－Ｒ間期的圖??像均可清晰地顯示內(nèi)膜片和真、假腔，整個心動周期中內(nèi)膜片的形態(tài)和位置是??不斷變化的（圖３Ｂ）。ＵＴＤＡ：胸降主動脈上段；ＣＴＡ：計算機斷層掃描血管造??影。??３６??

?山東大學(xué)博士學(xué)位論義???圖４：不同期相的夾層解剖特征。單期圖像（０％Ｒ－Ｒ間期）顯示腹腔干起??自假腔，沒有再破口，但多期圖像顯示真腔通過再破口為腹腔干供血。??ｎｓ???ｎｓ??＇一???＾?ＤＡＥ??６〇－?ｐｉ?：?＾?ｎｏ－ＤＡＥ??＾?ｔ?ｐｎ?ｔ?ＪＬ?Ｆｕｌｌ?ｃｏｈｏｒｔ??ｉｌｆｌｌｌｉｌｌｌ??ＵＴＤＡ?ＣＴ－Ａ?ＳＭＡ?ＲＡ?ＩＭＡ??Ｌｅｖｅｌｓ??圖?５：不同主動脈水平的?ｒ－ＲＴＬＡ。＞＜０．０５；?＊＞＜０．０１；?＊＞＜０．００１。ＤＡＥ：??延遲不良事件；ｒ－ＲＴＬＡ：真腔相對面積變化；ＵＴＤＡ：胸降主動脈上段；ＣＴ－Ａ：??腹腔干；ＳＭＡ：腸系膜上動脈；ＲＡ：腎動脈；ＩＭＡ：腸系膜下動脈。??３７??
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本文編號：2865395