【摘要】：研究背景:伴隨著全球剖宮產(chǎn)率(cesarean section rate,CSR)逐年上升的趨勢,我國的剖宮產(chǎn)率從上世紀(jì)90年代后急劇上升,從1990年的18%上升至2002年的39%,在2010年世界衛(wèi)生組織的報告中,我國剖宮產(chǎn)率以46%高居榜上,一些地區(qū)甚至達到70%以上。隨著我國生育政策的調(diào)整,放開“二胎”生育,既往的高剖宮產(chǎn)率必然導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者急劇增多。在過去一百多年,關(guān)于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮分娩方式的選擇一直爭論不休。至20世紀(jì)初,剖宮產(chǎn)技術(shù)已相對安全。但由于子宮縱切口,尤其是古典式子宮切口的應(yīng)用,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠則面臨子宮破裂的風(fēng)險,這導(dǎo)致“一次剖宮產(chǎn),永遠剖宮產(chǎn)”的臨床指導(dǎo)理念的形成。直到1921年科爾應(yīng)用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù),才明顯減少再次妊娠子宮破裂的發(fā)生。到1980年,美國提出剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section,TOLAC),此后開展了大量的關(guān)于TOLAC與擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean section,ERCS)安全性對比的研究。ERCS面臨輸血、手術(shù)創(chuàng)傷、產(chǎn)褥感染及新生兒呼吸系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥增加的風(fēng)險,隨著剖宮產(chǎn)(cesarean section,CS)次數(shù)的增加,前置胎盤、胎盤植入、子宮切除、輸血、感染等風(fēng)險增加。而TOLAC最關(guān)注的問題就是母兒的安全性,子宮破裂是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥,可導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局,甚至是災(zāi)難性結(jié)局。統(tǒng)計學(xué)上TOLAC近期并發(fā)癥比ERCS增加,但主要發(fā)生在試產(chǎn)失敗(failed trial of labor,F-TOL)者,而陰道分娩成功者(vaginal birth after cesarean,VBAC)從母嬰安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析,TOLAC獲益大于風(fēng)險。越來越多的證據(jù)表明,選擇合適的TOLAC孕婦,TOLAC“安全、可取”。國內(nèi)醫(yī)院在目前較為緊張的醫(yī)患關(guān)系背景下,因擔(dān)心開展TOLAC發(fā)生子宮破裂導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,因此主動較大規(guī)模地開展TOLAC的單位十分有限,積累的數(shù)據(jù)資料較少。本課題組通過調(diào)查問卷的方式調(diào)查了解了云南省內(nèi)有代表性的60家醫(yī)療單位,其中年TOLAC人數(shù)100例、TOLAC率20%的主動開展TOLAC的單位僅有4家,占6.67%,絕大多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)面對剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者普遍采取的措施仍為ERCS。但因ERCS本身固有的手術(shù)醫(yī)療風(fēng)險,以及大量增加的瘢痕子宮患者對醫(yī)療資源的需求巨大,很多單位已經(jīng)無力承擔(dān)大量的ERCS手術(shù),因此開展TOLAC迫在眉睫。在本課題組調(diào)查的研究單位中,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院在開展TOLAC方面相對起步較早,規(guī)模較大,積累了一些數(shù)據(jù)資料。本研究通過從不同方面進行數(shù)據(jù)資料分析,探討TOLAC在國內(nèi)醫(yī)院單中心開展的安全性及相關(guān)影響因素。從研究中可以看出,不同胎齡的剖宮產(chǎn)后(尤其1次子宮下段剖宮產(chǎn)史)再次妊娠患者開展TOLAC是安全可行的,同時患者也有陰道分娩的意愿。即使在縣級醫(yī)院,具備開展TOLAC的基本條件下,通過孕期的宣教、體重控制、產(chǎn)前有效評估及產(chǎn)時、產(chǎn)后的有效監(jiān)測可逐步嘗試開展TOLAC,這對當(dāng)前國內(nèi)產(chǎn)科面臨的嚴(yán)峻瘢痕子宮“二胎”形勢意義重大。本課題研究分為以下三個部分:第一部分:不同胎齡(gestational age,GA)的TOLAC安全性的分析第一節(jié):昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院TOLAC孕婦的妊娠結(jié)局分析[目的]探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)孕婦的妊娠結(jié)局。[方法]2013年7月至2016年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院共實施TOLAC 838例,回顧性分析其中既往有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史、單活胎、孕周≥28周的810例TOLAC孕婦的臨床資料,并根據(jù)分娩方式分為TOLAC成功者(VBAC組)675例,TOLAC中轉(zhuǎn)CS者(F-TOL組)135例;另選取同期剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠(孕周≥28周、單活胎、1次剖宮產(chǎn)術(shù)史)直接行選擇性再次剖宮產(chǎn)術(shù)者(ERCS組)1 540例作為對照。比較3組不同分娩方式孕婦的妊娠結(jié)局。并采用多元logistic回歸分析3組新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)治療的獨立危險因素。[結(jié)果](1)研究期間本院分娩的孕周≥28周孕婦共19 814例,共實施TOLAC 838 例,其中 VBAC 701 例;總 TOLAC 率為 29.95%(838/2 798),VBAC 率為83.65%(701/838),VBAC 降低了同期總剖宮產(chǎn)率 3.54%(701/19 814)。(2)妊娠結(jié)局的比較:VBAC組孕婦的產(chǎn)后出血量,產(chǎn)后發(fā)熱率,新生兒出生體質(zhì)量(birth weight,BW),大于孕周兒(large gestational age,LGA)率均低于 F-TOL 組和ERCS組(P0.05)。VBAC組的子宮破裂率、膀胱損傷率、產(chǎn)后出血≥1500 ml者、輸血率,分別與F-TOL組和ERCS組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(3)新生兒結(jié)局的比較:VBAC組新生兒5分鐘Apgar評分7分者、臍動脈血pH7.0者、轉(zhuǎn)NICU率、圍產(chǎn)兒死亡率,與F-TOL組和ERCS組分別比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。早產(chǎn)(OR=14.70,95%CI為10.84～19.93)、母體妊娠期高血壓疾病(OR=2.69,95%CI為1.76～4.12)、羊水污染(OR=2.49,95%CI 為1.75～3.52)和 SGA(smal gestational age,SGA)(OR=2.19,95%CI 為1.38～3.47)是新生兒入住NICU治療的獨立危險因素,而VBAC與新生兒入住NICU 治療無關(guān)(P=0.258)。[結(jié)論]規(guī)范開展TOLAC不僅能降低總剖宮產(chǎn)率,而且能獲得良好的母兒結(jié)局,是有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史后再次妊娠孕婦安全可行的分娩方式。第二節(jié):剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠孕中期引產(chǎn)方法的探討[目的]探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠孕中期引產(chǎn)的適宜方法。[方法]選擇2009年1月至2016年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院孕中期(孕15～28周)因醫(yī)療指征引產(chǎn)的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦83例為觀察組,同期引產(chǎn)的非瘢痕子宮孕婦122例為對照組。引產(chǎn)的方法為依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射聯(lián)合口服米非司酮,若羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶48小時后未發(fā)動宮縮,定為引產(chǎn)失敗,再于陰道后穹隆追加米索前列醇藥物引產(chǎn)。比較兩組患者的基本情況、引產(chǎn)情況、產(chǎn)后出血及產(chǎn)時、產(chǎn)后并發(fā)癥等。[結(jié)果](1)觀察組與對照組孕婦的年齡、孕次、孕周比較,觀察組的年齡、孕次大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),而孕周的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(2)兩組孕婦引產(chǎn)的成功率、宮縮發(fā)動時間以及出血量相比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),但觀察組的產(chǎn)后出血量(大于300ml者)的比例及胎盤粘連率高于對照組(P0.05)。(3)兩組均未發(fā)生子宮破裂以及嚴(yán)重產(chǎn)時、產(chǎn)后并發(fā)癥,兩組的發(fā)熱率比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。[結(jié)論]依沙吖啶聯(lián)合米非司酮是剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的一種安全、有效地方法,若引產(chǎn)失敗加用小劑量米索前列醇,也未增加子宮破裂的發(fā)生率,可在臨床中推廣應(yīng)用。第三節(jié):剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠早產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的臨床對比分析[目的]探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠早產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的可行性與安全性。[方法]選擇2009年1月至2016年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院成功經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮(一次剖宮產(chǎn)史)早產(chǎn)(28+1w～36+6w)患者113例為觀察組選擇同時期陰道分娩的非瘢痕子宮妊娠早產(chǎn)患者100例為對照組1,同時期的瘢痕子宮妊娠早產(chǎn)行剖宮產(chǎn)患者68例為對照組2,對3組產(chǎn)婦分娩及新生兒情況進行比較。[結(jié)果]觀察組與對照組1在產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率、入住NICI率及住院時間方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。觀察組與對照組2在產(chǎn)后出血量、輸血率、新生兒窒息率、入住NICU率、子宮破裂率方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),而觀察組的產(chǎn)褥感染率和住院時間優(yōu)于對照組(P0.05)。[結(jié)論]剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠早產(chǎn)患者經(jīng)陰道分娩子宮破裂率低、并發(fā)癥少安全可行,母兒獲得較好妊娠結(jié)局。第二部分:既往分娩史對TOLAC成功率的影響分析及影響患者選擇TOLAC的相關(guān)因素分析第一節(jié):既往分娩史對剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響[目的]探討既往分娩史對剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(TOLAC)患者的成功率的影響。[方法]回顧性分析2013年7月至2016年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院嘗試TOLAC的瘢痕子宮孕婦的資料(妊娠≥28周),一共810例,其中陰道分娩成功675例(VBAC組),中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)135例(F-TOL組)。比較兩組前次剖宮產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)指征、陰道分娩史、新生兒存活情況等。[結(jié)果]F-TOL組的孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)及新生兒出生體重(BW)大于VBAC組(P0.05),兩組平均妊娠間隔時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),兩組在妊娠間隔1年、1-2年、2-3年、3年的比例分別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。兩組的前次剖宮產(chǎn)指征分別比較,包括前次剖宮產(chǎn)指征為頭盆不稱的患者比例的比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。VBAC組有陰道分娩史患者比例明顯高于F-TOL組(P0.05),其他因素的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。[結(jié)論]既往有陰道分娩史是TOLAC成功的有利因素,而既往分娩史的其它因素對TOLAC的成功率影響較小。第二節(jié):剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮陰道分娩意愿的影響因素探討[目的]探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者嘗試陰道分娩意愿的影響因素。[方法］收集2015年3月-2016年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診進行首診建檔(通常在孕早期)的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者,在門診護士的專業(yè)指導(dǎo)下進行調(diào)查問卷的填寫,了解患者的陰道分娩意愿以及患者的社會背景、家庭背景、前次剖宮產(chǎn)相關(guān)信息和本次妊娠的準(zhǔn)備情況,同時調(diào)查患者對TOLAC和ERCS的各自利弊的了解情況。使用卡方檢驗(x2)對愿意嘗試TOLAC和不愿意嘗試TOLAC的兩組患者的各研究指標(biāo)逐一進行統(tǒng)計學(xué)分析,將P值0.2的研究指標(biāo)納入多元Logistic回歸,分析影響瘢痕子宮患者陰道分娩意愿的影響因素。[結(jié)果]在收集的納入研究的調(diào)查問卷共有1 589份,其中愿意嘗試TOLAC患者有1 043例(65.64%,1043/1589)。影響TOLAC意愿的影響因素包括:家庭月收入10000元(OR=0.63,95%CI為0.48-0.83)和前次剖宮產(chǎn)指征為母親要求(OR=0.59,95%CI為0.43-0.80)降低瘢痕子宮患者對TOLAC的接受度,而瘢痕子宮患者了解TOLAC的利與弊(OR=3.93,95%CI為3.05-5.06)可提升患者對TOLAC的接受度。[結(jié)論]家庭收入高、前次剖宮產(chǎn)為母親要求降低瘢痕子宮患者的陰道分娩意愿,而對TOLAC的了解認知可提升瘢痕子宮患者陰道分娩的意愿。第三部分:中國西部貧困地區(qū)開展TOLAC的可行性與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析[目的]研究在中國西部貧困地區(qū)開展TOLAC的可行性與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。[方法]回顧性病例分析,收集自2014年1月到2016年12月在云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史再次妊娠28周分娩的病例共3 355例,探討實施TOLAC實現(xiàn)的醫(yī)療效益,并通過分析TOLAC妊娠結(jié)局以及影響TOLAC成功率的獨立因素,探討TOLAC在資源有限地區(qū)的可行性。[結(jié)果]研究期間既往剖宮產(chǎn)史再次妊娠孕周28周TOLAC共2 204例,成功1 854例,成功的VBAC降低了同期總剖宮產(chǎn)率6.80%(1 854/27 282),共節(jié)約了 394萬元人民幣的醫(yī)療費用。既往1次剖宮產(chǎn)史單胎足月妊娠的TOLAC率為69.57%(2 103/3 023),成功(VBAC)1 762 例,成功率為 83.79%(1 762/2 103)。TOLAC妊娠結(jié)局:子宮破裂率僅為0.14%(3/2103),子宮切除1例,無母兒死亡病例。VBAC組、F-TOL組、ERCS組三組比較:VBAC組的年齡30歲比例、新生兒出生體重(BW)和巨大兒比例要低于F-TOL組和ERCS組(P0.05),其它母兒妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對影響TOLAC成功率的因素的研究中,有陰道分娩史(OR=2.84,95%CI為 1.89-4.25)、入院時宮口開大3cm(OR=4.13,95%CI 為 2.59-6.60)、自發(fā)宮縮(OR=3.41,95%CI 為 2.59-4.49)和胎膜早破(OR=1.44,95%CI為1.11-1.88)是增加TOLAC成功率的獨立因素,而羊水污染(OR=0.16,95%CI為0.11-0.23)和新生兒體重≥4000g(OR=0.48,95%CI為0.27-0.83)降低了 TOLAC的成功率。[結(jié)論]在中國資源有限地區(qū)實施VBAC在降低總剖宮產(chǎn)率、顯著節(jié)約醫(yī)療資源的同時能獲得良好的母兒結(jié)局。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：昆明醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R714.4

【參考文獻】

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1 屈在卿;馬潤玫;肖虹;田玉芹;李白鸞;梁琨;杜明鈺;陳卓;耿力;楊明暉;陶艷萍;朱蓓;;剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦的妊娠結(jié)局分析[J];中華婦產(chǎn)科雜志;2016年10期

2 屈在卿;周訓(xùn)瓊;馬潤玫;;剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)子宮完全破裂6例臨床分析[J];實用婦產(chǎn)科雜志;2016年05期

3 杜明鈺;李航;馬潤玫;;前次剖宮產(chǎn)史瘢痕子宮陰道分娩的評估及管理[J];實用婦產(chǎn)科雜志;2016年03期

4 李航;馬潤玫;屈在卿;;剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)子宮破裂的危險因素及其早期識別[J];中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志;2015年09期

5 侯磊;李光輝;鄒麗穎;李長東;陳奕;阮焱;王欣;賈朝霞;張為遠;;全國剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究[J];中華婦產(chǎn)科雜志;2014年10期

6 向明梅;馬潤玫;;瘢痕子宮孕前與孕期保健[J];實用婦產(chǎn)科雜志;2013年01期

7 孫永虎;陳卓;馬潤玫;;降低剖宮產(chǎn)率的嘗試:昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院五年產(chǎn)科評審回顧[J];中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志;2011年01期

8 羅榮;金曦;楊琦;;縣級婦幼保健機構(gòu)資源配置在服務(wù)人口與面積分布的均衡性分析[J];中國婦幼保健;2008年35期

9 高鷹;;疤痕子宮再次妊娠136例臨床分析[J];中國婦幼保健;2006年03期

10 王成霞,顧俊杰;米非司酮配合羊膜腔內(nèi)利凡諾注射終止疤痕子宮中期妊娠的臨床觀察[J];現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展;2004年02期

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本文編號：2171669