本文關(guān)鍵詞：特發(fā)性膜性腎病診斷及治療新方法的薈萃分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

《第三軍醫(yī)大學(xué)》 2015年

特發(fā)性膜性腎病診斷及治療新方法的薈萃分析

張湖海  

【摘要】：膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是臨床上成人腎病綜合征最主要病理類型之一,常根據(jù)其病因分為特發(fā)性和繼發(fā)性。特發(fā)性膜性腎病又稱為原發(fā)性膜性腎病,其病因尚未闡明,而繼發(fā)性膜性腎病常繼發(fā)于腫瘤、乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、藥物及毒物暴露等。圍繞膜性腎病鑒別診斷及治療的相關(guān)問(wèn)題一直是腎臟病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。近年來(lái),有關(guān)膜性腎病病理機(jī)制的研究不斷深入,足細(xì)胞自身抗原M型磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor,PLA2R)的發(fā)現(xiàn),證實(shí)了自身抗原結(jié)合循環(huán)抗體形成免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)免疫型應(yīng)致病的假說(shuō)。同時(shí),由于其血清抗體在特發(fā)性膜性腎病患者的陽(yáng)性率高達(dá)75%,而在繼發(fā)性膜性腎病、其他腎小球疾病、健康受試者未檢出,因而被寄希望成為原發(fā)性膜性腎病診斷的理想標(biāo)志。腎小球PLA2R抗原檢測(cè)同樣顯示出較好的特異性,并與其血清抗體相關(guān)性良好。但隨著有關(guān)研究的增多,對(duì)于血清PLA2R抗體在臨床中的診斷效能報(bào)道不一,如何正確認(rèn)識(shí)PLA2R抗體可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果?如何合理評(píng)價(jià)其在鑒別診斷原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病中的價(jià)值?哪些潛在因素可能會(huì)對(duì)其結(jié)果產(chǎn)生影響?這都是目前在膜性腎病診斷方面所關(guān)注的問(wèn)題。而在治療方面,由于特發(fā)性膜性腎病病情遷延,患者的預(yù)后存在自發(fā)性緩解和病情持續(xù)即腎功能逐漸惡化這兩種可能的趨勢(shì),因而在其治療方案的藥物選擇以及治療也存在一定的爭(zhēng)議。對(duì)于免疫抑制劑的應(yīng)用,目前改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIQO)相關(guān)指南推薦首選方案為環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素,對(duì)不能耐受或經(jīng)治無(wú)效者換用環(huán)孢素A或他克莫司,但由于環(huán)磷酰胺不良型應(yīng)多,而他克莫司等藥物費(fèi)用昂貴的原因,在維持性治療上均存在一些缺點(diǎn),因此尋找不良型應(yīng)相對(duì)較少、性價(jià)比較高的替代藥物同樣顯得十分迫切。來(lái)氟米特(leflunomide,LEF)作為一種低毒性的免疫抑制劑,其在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用在近十年得到拓展,但其在特發(fā)性膜性腎病治療中的研究不多,療效及安全性亦未有循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行評(píng)估。圍繞以上問(wèn)題,本課題通過(guò)對(duì)相關(guān)已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析,主要分為以下兩個(gè)部分:第一部分血清PLA2R抗體及腎小球PLA2R抗原染色鑒別診斷特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的薈萃分析隨著研究的增多,世界各地對(duì)其血清抗體和腎組織抗原檢測(cè)的診斷效能的報(bào)道并不一致,這就要求我們對(duì)其進(jìn)行更加深入的研究和分析。在該部分研究里,我們旨在綜合評(píng)估血清pla2r抗體及腎小球pla2r抗原染色在鑒別診斷原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病中的價(jià)值,同時(shí)旨在尋找影響pla2r抗體診斷效能的潛在因素,為應(yīng)用血清pla2r抗體及腎組織pla2r抗原檢測(cè)幫助臨床診斷提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究方法:系統(tǒng)檢索常用中英文數(shù)據(jù)庫(kù),包括pubmed、embase、webofknowledge、embase、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)(cnki)、維普等,納入包含血清pla2r抗體和/或腎組織pla2r抗原檢測(cè)診斷特發(fā)性膜性腎病的病例對(duì)照研究。提取原始數(shù)據(jù),包括診斷性信息及相關(guān)臨床特征。采用quadas質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。使用stata12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,以敏感度、特異度、診斷比值比(diagnosticoddsratio,dor)、曲線下面積areaunderreceiveroperatingcharacteristiccurve,auroc)及似然比(likelihoodratio,lf)作為主要指標(biāo)評(píng)價(jià)血清pla2r抗體及腎組織pla2r抗原檢測(cè)的診斷效能,根據(jù)臨床信息進(jìn)行亞組分析,尋找可能異質(zhì)性的潛在因素,納入研究的發(fā)表偏倚采用deek’s圖評(píng)價(jià)。研究結(jié)果:1.共檢出文獻(xiàn)432篇,經(jīng)篩選最終納入符合要求的文獻(xiàn)19篇,有13篇進(jìn)行檢測(cè)了血清抗pla2r抗體,3篇只檢測(cè)了腎組織pla2r抗原,另3篇文獻(xiàn)對(duì)二者都進(jìn)行了研究報(bào)道。所有納入研究的質(zhì)量尚可;2.血清pla2r抗體用于鑒別診斷原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的合并敏感度為0.68(95%ci,0.61–0.74),合并特異度為0.97(95%ci,0.85–1.00),合并dor為73.75(95%ci,12.56–432.96),合并陽(yáng)性lr為24.48(95%ci,4.21–142.43),合并陰性lr為0.33(95%ci,0.28–0.40),auroc為0.82(95%ci,0.78–0.85),存在明顯異質(zhì)性;腎組織pla2r抗原檢測(cè)用于鑒別診斷原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的合并敏感度為0.78(95%ci,0.72–0.83),合并特異度為0.91(95%ci,0.75–0.97),合并診斷比值比為34.70(95%ci,9.93–121.3),合并陽(yáng)性似然比為8.40(95%ci,2.87–24.64),合并陰性似然比為0.24(95%ci,0.18–0.32),auroc為0.84(95%ci,0.81–0.87),各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性。3.亞組分析提示研究設(shè)計(jì)、檢測(cè)手段、納入文獻(xiàn)類型、種族、對(duì)照組中繼發(fā)性膜性腎病類型、患者蛋白尿水平、是否使用免疫抑制劑及血清檢測(cè)遲于腎活檢的時(shí)間長(zhǎng)短都可能是造成血清pla2r抗體診斷異質(zhì)性的潛在因素;研究不足:1.納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量不高,前瞻性研究不多;2.納入文獻(xiàn)中血清pla2r抗體檢測(cè)方法不統(tǒng)一,westernblot法和間接免疫熒光法只能定性,尚無(wú)統(tǒng)一有效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量來(lái)確定診斷性閾值;3.血清pla2r抗體檢測(cè)的研究間異質(zhì)性明顯,除了本研究中揭示的一些設(shè)計(jì)及臨床因素外,尚有其它未考慮周全的因素同樣可能是異質(zhì)性來(lái)源;4.僅6篇腎組織pla2r抗原檢測(cè)的研究,難以根據(jù)現(xiàn)有資料進(jìn)行更為細(xì)致的分析。研究結(jié)論:1.根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)提示,腎組織pla2r抗原檢測(cè)的診斷效能優(yōu)于血清pla2r抗體檢測(cè);2.在現(xiàn)有的研究中,血清pla2r抗體檢測(cè)受到的影響因素較多,故在血清pla2r抗體檢測(cè)結(jié)果的判定過(guò)程中要謹(jǐn)慎,需考慮到可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性結(jié)果,可進(jìn)行結(jié)合腎組織pla2r抗原染色進(jìn)一步篩查。第二部分來(lái)氟米特治療特發(fā)性膜性腎病的薈萃分析來(lái)氟米特是一種低毒性異唑類二氫乳清酸脫氫酶抑制劑,具有多重免疫調(diào)節(jié)作用,能通過(guò)影響嘧啶合成代謝而有效抑制淋巴細(xì)胞的活化與增殖、對(duì)酪氨酸蛋白激酶的活性、細(xì)胞粘附分子及趨化因子表達(dá)亦具有抑制作用�？诜�,其經(jīng)消化道分解代謝得到的活性產(chǎn)物丙二酸次氮酰胺主要分布于肝腎組織,半衰期可長(zhǎng)達(dá)15~18天。目前,來(lái)氟米特在紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎及難治性腎病綜合征等疾病的治療上均取得了一定成效。不少研究報(bào)道了應(yīng)用來(lái)氟米特治療膜性腎病,但療效不一,不良型應(yīng)的發(fā)生率也并不一致。為了系統(tǒng)全面地評(píng)價(jià)來(lái)氟米特治療特發(fā)性膜性腎病的療效及安全性,本部分研究通過(guò)整理國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn),然后對(duì)其進(jìn)行薈萃分析,以期能為來(lái)氟米特用于特發(fā)性膜性腎病治療的有效性和安全性提供新的參考及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究方法:系統(tǒng)性檢索常用中英文數(shù)據(jù)庫(kù),包括pubmed、embase、webofknowledge、embase、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)(cnki)等,納入國(guó)內(nèi)外使用來(lái)氟米特治療特發(fā)性膜性腎病的病例對(duì)照研究,手工查閱檢查所有待納入文獻(xiàn)后的所附參考文獻(xiàn),避免存在遺漏或缺失。采用cochrane4.2手冊(cè)結(jié)合jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。提取原始數(shù)據(jù),包括第一作者姓名、發(fā)表年份、隨訪評(píng)價(jià)療程、樣本量、年齡、性別、試驗(yàn)組和對(duì)照組的具體干預(yù)措施、病理分期、完全緩解例數(shù)、部分緩解例數(shù)、無(wú)效例數(shù)、死亡例數(shù)、不良型應(yīng)類型及發(fā)生次數(shù)等。該部分研究主要觀察指標(biāo)為完全緩解率、部分緩解率及總緩解率,次要觀察指標(biāo)為死亡率及不良型應(yīng)情況,使用stata12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)算相應(yīng)的相對(duì)危險(xiǎn)度。研究結(jié)果:1.初步檢索合并后共獲得可能相關(guān)文獻(xiàn)231篇,經(jīng)篩選后,最終9篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入本研究;均為單中心臨床對(duì)照試驗(yàn),無(wú)死亡或esrd病例報(bào)道,2項(xiàng)研究的對(duì)照組患者未接受任何免疫抑制劑治療,僅使用acei等藥物對(duì)癥支持治療,另7項(xiàng)研究則采用環(huán)磷酰胺+糖皮質(zhì)激素治療;2.總體上看,來(lái)氟米特治療組與對(duì)照組非來(lái)氟米特治療的患者在療程為期6個(gè)月時(shí)的完全緩解率(rr=1.113;95%ci,0.791-1.567;p=0.538)、部分緩解率(rr=1.315;95%ci,0.925-1.868;p=0.127)及總緩解率(rr=1.224;95%ci,0.905-1.656;p=0.189)上均無(wú)明顯差異,而當(dāng)療程維持至12個(gè)月時(shí),來(lái)氟米特治療的完全緩解率(rr=1.946;95%ci,0.941-4.024;p=0.026)和總緩解率(rr=2.320;95%ci,1.078-4.993;p=0.031)明顯高于對(duì)照組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3.來(lái)氟米特聯(lián)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)用糖皮質(zhì)激素在完全緩解率(rr=1.039;95%ci,0.736-1.469;p=0.827)、部分緩解率(rr=1.197;95%ci,0.831-1.698;p=0.364)及總體緩解率(rr=1.111;95%ci,0.945-1.308;p=0.203)上均無(wú)明顯差別,療程為12個(gè)月時(shí),療效的主要觀察指標(biāo)同樣無(wú)明顯差異(p0.05),但在不良型應(yīng)發(fā)生情況方面,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(rr=0.461;95%ci,0.321-0.663;p=0.000);4.來(lái)氟米特聯(lián)用糖皮質(zhì)激素的完全緩解率(rr=3.761;95%ci,1.258-11.242;p=0.018)、部分緩解率(rr=3.456;95%ci,1.181-10.109;p=0.024)及總體緩解率(rr=4.025;95%ci,1.991-8.136;p=0.000)與未接受免疫抑制劑治療組相比,均有差異,但不良型應(yīng)發(fā)生率高于后者。研究不足:1.所納入的文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)研究,可能客觀地造成了選擇偏移;2.納入研究質(zhì)量偏低,分析其原因,主要是因?yàn)樵谂R床方法學(xué)上不完善,沒(méi)有對(duì)是否采用隨機(jī)分配方法、是否雙盲等進(jìn)行合理描述,側(cè)面型映出,在國(guó)內(nèi)臨床對(duì)照研究中,要嚴(yán)格按照質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)存在一定程度的困難;3.納入文獻(xiàn)的樣本量均較少;4.納入文獻(xiàn)中,療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并非完全一致,就拿對(duì)完全緩解的定義舉例,有的研究定義是尿蛋白界值為0.3g/d,有的研究則是0.4或0.5g/d,這就給準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其療效帶來(lái)一定程度的影響。研究結(jié)論:1.根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)分析得到的證據(jù),與環(huán)磷酰胺聯(lián)用激素相比,來(lái)氟米特聯(lián)用糖皮質(zhì)激素在治療特發(fā)性膜性腎病的療效上并無(wú)明顯差異,但不良型應(yīng)的發(fā)生情況要明顯低于后者,故可考慮將來(lái)氟米特作為環(huán)磷酰胺的替代藥物;2.來(lái)氟米特聯(lián)用糖皮質(zhì)激素在治療特發(fā)性膜性腎病的療效上優(yōu)于未接受免疫抑制劑,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但這一結(jié)果由于來(lái)氟米特的不良型應(yīng)發(fā)生率較后者相對(duì)較高,且納入研究數(shù)量較少,還有待大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)其安全性及患者的受益。

【關(guān)鍵詞】：
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R692
【目錄】：

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7 婁探奇,王成,湯穎,陳彥茹,陳珠江,石成鋼;來(lái)氟米特治療IgA腎病對(duì)照研究[J];中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版);2005年05期

【相似文獻(xiàn)】

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9 黃朝興,潘優(yōu)津,丁小凱,林瑞霞,許菲菲;乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病與特發(fā)性膜性腎病的臨床病理比較[J];中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志;2002年04期

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中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前10條

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3 林維勤;;特發(fā)性膜性腎病的診治進(jìn)展[A];2012年浙江省腎臟病學(xué)術(shù)年會(huì)論文集[C];2012年

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5 李智;;膜性腎病中西醫(yī)治療的探討(摘要)[A];第十九次全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)交流會(huì)論文匯編[C];2006年

6 陳以平;;特發(fā)性膜性腎病研究進(jìn)展[A];中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第二十一屆全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編（上）[C];2008年

7 李智;;膜性腎病中西醫(yī)治療的探討[A];中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第二十一屆全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編（下）[C];2008年

8 程小紅;;特發(fā)性膜性腎病與非典型膜性腎病的鑒別診斷[A];第十一屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C];2010年

9 凌逸虹;蔣小云;陳麗植;陸慧瑜;莫櫻;;兒童特發(fā)性膜性腎病臨床與病理分析[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十五次全國(guó)兒科學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編（上冊(cè)）[C];2010年

10 林瑞霞;楊青;莊捷秋;陳曉英;;小兒三種膜性腎病的治療和轉(zhuǎn)歸[A];“中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2004年年會(huì)”暨“第二屆全國(guó)中青年腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議”論文匯編[C];2004年

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3 彭建中;[N];中國(guó)中醫(yī)藥報(bào);2003年

4 樓觀;[N];上海中醫(yī)藥報(bào);2004年

5 樓觀;[N];上海中醫(yī)藥報(bào);2005年

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中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前10條

1 徐寧馨;PLA2R相關(guān)特發(fā)性膜性腎病的臨床特征和PLA2R及其抗體的臨床診療價(jià)值[D];復(fù)旦大學(xué);2014年

2 張宜默;蟲草益腎顆粒對(duì)膜性腎病大鼠足細(xì)胞Nephrin、Podocin的影響[D];黑龍江中醫(yī)藥大學(xué);2014年

3 左科;雷公藤治療膜性腎病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及PLA2R抗體在治療中的意義研究[D];南京大學(xué);2012年

4 張湖海;特發(fā)性膜性腎病診斷及治療新方法的薈萃分析[D];第三軍醫(yī)大學(xué);2015年

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6 周夢(mèng)宇;抗原呈遞在原發(fā)性干燥綜合征合并膜性腎病發(fā)病機(jī)制中意義的初步觀察[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2015年

7 管音;膜性腎病診斷和治療的初步研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2014年

8 高琛妮;特發(fā)性膜性腎病的臨床病理特征和診治研究[D];上海交通大學(xué);2014年

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中國(guó)碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前10條

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2 丁建菊;中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病的臨床研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2011年

3 朱衛(wèi)健;慢性移植物抗宿主病相關(guān)膜性腎病[D];暨南大學(xué);2006年

4 張小玉;中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[D];成都中醫(yī)藥大學(xué);2010年

5 張洋;219例膜性腎病臨床與病理資料分析[D];吉林大學(xué);2012年

6 張浩元;5例異基因造血干細(xì)胞移植后膜性腎病臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[D];浙江大學(xué);2012年

7 阿依加瑪麗·艾山;特發(fā)性膜性腎病158例臨床分析[D];浙江大學(xué);2012年

8 張愛(ài)涓;特發(fā)性膜性腎病病理與臨床相關(guān)性研究[D];山東大學(xué);2012年

9 薛曉娟;他克莫司治療膜性腎病30例臨床觀察[D];鄭州大學(xué);2013年

10 李娟;延安地區(qū)膜性腎病患者臨床與病理分析[D];延安大學(xué);2013年

  本文關(guān)鍵詞：特發(fā)性膜性腎病診斷及治療新方法的薈萃分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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本文編號(hào)：181321