本文關鍵詞：孤立性肺結節(jié)的癌癥風險評估與經皮穿刺肺活檢術的應用價值　出處：《第三軍醫(yī)大學》2017年博士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：背景近年來隨著CT在臨床上的廣泛應用,肺結節(jié)的檢出率越來越高[1-3]。多項大型肺癌篩查試驗中,肺結節(jié)的檢出率已經升至8-51%,而惡性肺結節(jié)的比例為1.1-12%[2]。事實上,大部分吸煙的人群行胸部薄層CT檢查均可檢出肺部小結節(jié),大多數(shù)直徑均7mm,且大部分為良性[4]。臨床醫(yī)生面對的主要挑戰(zhàn)就是篩查出肺結節(jié)比例高,而惡性結節(jié)檢出率低,針對肺結節(jié)最佳的管理策略尚不規(guī)范[3],臨床處理流程顯得非�；煜Ｒ虼�,臨床上迫切需要適合的肺結節(jié)風險評估方法與管理策略。孤立性肺結節(jié)是被充氣肺組織完全包圍,邊界清晰的單個、單發(fā)的不透X線陰影,直徑≤3cm;1cm稱作小結節(jié)[5,6],8mm稱作亞厘米級的結節(jié),4mm稱作微結節(jié)[7]。肺結節(jié)的病因可能是肺癌、轉移癌、感染、瘢痕形成以及良性病變[2]。癌性結節(jié)盡早明確診斷,可顯著提高肺癌的5年生存率,這對于肺癌的治療尤為重要。8mm的肺結節(jié)短時間內發(fā)展為惡性腫瘤的可能性較小,或倍增時間較長。Fleishner及ACCP指南都推薦≤4mm肺結節(jié),低風險人群不需要隨訪,高風險人群12月隨訪CT;4-8mm肺結節(jié)隨訪2-3次CT,超過2年,據(jù)肺結節(jié)體積變化及倍增時間評估良惡性;≥8mm的肺結節(jié)惡性風險顯著增高,需根據(jù)臨床資料或預測模型,評估惡性肺結節(jié)的風險高低,通常最終需要活檢獲取組織學標本明確診斷[8]。外科手術對早期肺癌起到根本性治療作用,可能得到最好的生存率,但并發(fā)癥不可完全避免,并且良性肺結節(jié)及晚期惡性病變并不需要行外科手術[2,9]。許多研究認為PET-CT可精確地鑒別孤立性肺結節(jié)的良惡性[10]。然而,在大部分感染或活化巨噬細胞的炎癥性疾病時,FDG-PET可得出假陽性的結果(10-25%);類癌、肺泡細胞癌以及黏液性腫瘤由于結節(jié)小或代謝活性低,PET代謝值可正�；蜉p-中度增高,從而可得到假陰性結果[11]。纖維支氣管鏡是簡便、安全的活檢技術,但對于周圍性肺結節(jié)的診斷有限,因為它很難到達小的周圍肺結節(jié)的位置,并且病灶經常不可見,通常也不能取得足夠多的組織量完全除外腫瘤[12]。近年來興起的超聲支氣管鏡(EBUS),電磁導航支氣管鏡(ENB)和虛擬導航支氣管鏡(VBN)下的肺活檢,陽性率與肺結節(jié)病灶大小以及位置有關,但價格比較昂貴,尚未普及使用,并且非診斷性結果不能完全除外腫瘤[13,14]。經皮穿刺肺活檢術作為非外科手術活檢具有獨特的優(yōu)勢,尤其是適合周圍性肺結節(jié)[2,9]。惡性疾病可以明確診斷,良性疾病可以指導治療。但是,當穿刺結果為陰性時仍不能完全除外腫瘤的可能[9]。而長期定期隨訪肺結節(jié)影像檢查也會過多地讓患者暴露在射線中的同時,也會帶來更多的心理負擔,并且如果不能精確地評估肺結節(jié)的惡性風險,可能延誤診斷和治療[15]。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生均采用他們自己的經驗來判斷肺結節(jié)的良惡性[16],而研究顯示有效的管理肺結節(jié)依賴于通過肺結節(jié)臨床、影像特征的風險預測模型來預測良惡性風險的大小[17,18]�，F(xiàn)有的肺結節(jié)風險預測模型主要有Mayo模型、多中心都退伍軍人事務部的VA模型、Brock模型、Herder模型[16,19-21],以及我國內的PKUPH模型[22]。但他們沒有采用更細致的影像特征來評估征肺結節(jié)的風險。并且,目前尚沒有大樣本或精確的預測模型來評估孤立性肺結節(jié)的癌癥風險大小,尤其是沒有針對中國肺結節(jié)人群的大樣本風險預測模型[23]。本研究主要是回顧性分析近5年來在西南醫(yī)院行CT引導下經皮穿刺肺活檢的1422例孤立性肺結節(jié)(SPNs)患者的臨床、病理、影像資料。1、篩選惡性SPNs的風險因素;2、用1078例SPNs建立風險預測模型,比較與Mayo模型、VA模型的風險因素、敏感性與特異性的差異;3、用344例SPNs驗證該模型的精確性;4、統(tǒng)計CT引導下經皮穿刺肺活檢術對SPNs的確診率,評估其診斷價值;5、分析SPNs行CT引導下經皮穿刺肺活檢術并發(fā)癥的發(fā)生率以及風險因素,評估其安全性。最終目的是通過結合肺結節(jié)的風險因素,規(guī)范孤立性肺結節(jié)的診斷流程,選擇合適的CT引導下經皮肺活檢術的患者人群,提高肺結節(jié)的早期診治水平。方法1.研究人群回顧性收集2011年1月1日至2016年3月30日西南醫(yī)院各科室門診或住院來源,在放射科介入病區(qū)行CT引導下經皮穿刺肺活檢的連續(xù)性的1422例孤立性肺結節(jié)患者臨床、影像及病理資料(信息來自PACSKJLCT08-SYSTEM,重慶,中國)。2011年1月1日至2015年4月30日的患者納入研究數(shù)據(jù)組,2015年5月1日至2016年3月30日的患者納入驗證數(shù)據(jù)組。本研究中的所有患者均有組織病理診斷報告。2.臨床資料本研究中收集的臨床資料包括:姓名、性別、ID號、門診或住院來源、年齡、吸煙史、戒煙時間、主訴、病程、既往史與家族史、二次穿刺、纖支鏡、PET-CT及胸外科手術情況,穿刺標本、部分纖支鏡及外科手術病理結果。3.孤立性肺結節(jié)的胸部CT影像特征收集所有患者的影像資料包括結節(jié)大小(最大長與寬的平均值)[24,25]、邊緣(包括:小棘突、分葉、毛刺、分葉+毛刺、不規(guī)則、光滑)[7]、密度(包括:實性、純磨玻璃、部分磨玻璃、薄壁空洞、厚壁空洞、壞死、鈣化)(圖1)及病灶位置(上葉、中葉、下葉)。4.病理診斷病理定義的惡性診斷是通過穿刺組織活檢或外科手術確診;良性診斷是基于組織活檢或外科手術確診,或者孤立性肺結節(jié)影像學上穩(wěn)定至少2年,以及肺結節(jié)病灶短期內吸收;沒有達到上述診斷標準或沒有隨訪資料的孤立性肺結節(jié)患者歸類為非診斷性結論的肺結節(jié)。5.經皮穿刺肺活檢流程及并發(fā)癥患者術前胸部CT掃描均發(fā)現(xiàn)孤立性肺結節(jié),術前行血常規(guī)、凝血功能、HIV及心電圖等檢查基本正常,排除經皮肺穿刺活檢術禁忌癥后在我科行CT引導下經皮穿刺肺活檢術。若肺結節(jié)靠近肺門或血管,術前需有胸部增強CT評估,或者我們在穿刺活檢術中行增強CT,了解病灶與血管的關系。每個患者穿刺取樣直至取得滿意的樣本,平均1-3條組織。收集研究數(shù)據(jù)組孤立性肺結節(jié)行CT引導下經皮肺活檢術中穿刺針進針深度、角度、穿刺針是否過斜裂、過胸膜次數(shù)、所取組織條數(shù)、穿刺時間以及CT表現(xiàn)是否合并COPD、肺大泡。收集所有患者的穿刺并發(fā)癥,主要包括:氣胸(少量、中量、大量或胸腔閉式引流術)、出血(肺出血、胸腔出血),以及其他嚴重并發(fā)癥。6.統(tǒng)計分析除AUC曲線采用Med Calc處理外,其他所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0(IBM)軟件包處理,以p0.05為統(tǒng)計學差異。計數(shù)資料采用具體數(shù)值與百分比描述;計量資料采用均值±標準差描述。比較研究數(shù)據(jù)與驗證數(shù)據(jù)的差異時,采用獨立樣本t檢驗比較計量資料的差異,卡方檢驗比較上述計數(shù)資料的差異。采用Logistic回歸分析惡性孤立性肺結節(jié)的風險因素,將性別、年齡、主訴、吸煙狀態(tài)、既往史、家族史、結節(jié)大小、結節(jié)邊緣、結節(jié)密度、結節(jié)位置為潛在風險因素納入分析。采用研究數(shù)據(jù)開發(fā)預測模型,驗證數(shù)據(jù)驗證模型。我們同時還比較我們的模型與Mayo模型、VA模型預測每個患者的最終診斷的精確性。采用Logistic回歸分析孤立性肺結節(jié)行CT引導下經皮肺活檢術并發(fā)癥的風險因素。本研究中總共納入了1422例行CT引導下經皮肺活檢的連續(xù)性的孤立性肺結節(jié)患者。研究數(shù)據(jù)包含了2011年1月1日至2015年4月30日的1078例患者,驗證數(shù)據(jù)包含了2015年5月1日至2016年3月30日的344例患者。所有患者均順利完成肺穿刺活檢術,均有病理組織學診斷結果。結果1.臨床數(shù)據(jù)1.1人口統(tǒng)計學資料在研究數(shù)據(jù)組中,男性647例,女性431例,平均年齡55.41±11.94歲(范圍17歲-87歲)。414例患者有吸煙史,平均吸煙指數(shù)38.95±39.71包年。54例患者有癌癥既往史。在驗證數(shù)據(jù)組中,男性196例,女性148例,平均年齡55.34±11.24歲(范圍13歲-85歲)。112例患者有吸煙史,平均吸煙指數(shù)35.81±20.63包年。16例患者有癌癥既往史。兩組患者上述資料沒有顯著性差異(p0.05)。1.2孤立性肺結節(jié)胸部CT特征在研究數(shù)據(jù)組中,孤立性肺結節(jié)平均大小18.43±5.03 mm(范圍4.625 mm-29.965mm),其中98.42%的結節(jié)8 mm;邊緣為棘狀突起、毛刺、分葉合并毛刺及光滑的肺結節(jié)有244例、234例、83例及76例;鈣化密度的肺結節(jié)有42例。在驗證數(shù)據(jù)組中,孤立性肺結節(jié)平均大小18.16±5.05mm(范圍5.87 mm-29.515 mm),其中97.67%的結節(jié)8 mm;邊緣為棘狀突起、毛刺、分葉合并毛刺及光滑的肺結節(jié)依次有88例、73例、35例及32例;鈣化密度的肺結節(jié)有12例。上述資料兩組無顯著性差異(p0.05);研究數(shù)據(jù)組中邊緣為分葉、不規(guī)則的肺結節(jié)有363例、78例;驗證數(shù)據(jù)組分別為70例、46例,前者中的比例顯著性少于后者(p0.05)。1.3病理結果在研究數(shù)據(jù)組中,惡性結節(jié)721例(66.883%),其中腺癌有539例,占總數(shù)的50%;196例良性結節(jié)(18.882%),包含了良性腫瘤45例,結核90例,真菌感染12例,吸收的肺炎49例;161例非診斷性結果(14.935%)。在721例惡性患者中,5例是通過重復肺活檢確診,3例通過外科手術確診。在驗證數(shù)據(jù)組中,惡性結節(jié)236例(68.605%),其中腺癌有169例,占總數(shù)的49.13%;50例良性結節(jié)(14.535%),包含了良性腫瘤17例,結核24例,真菌感染6例,吸收的肺炎3例;58例非診斷性結果(16.860%)。兩組患者的良惡性病理結果沒有顯著性差異。2.Logistic回歸分析惡性肺結節(jié)的風險因素孤立性肺結節(jié)的癌癥風險因素包括:女性(OR 3.893,95%CI 1.372-2.319,p0.001)、年齡(OR 1.784,95%CI 1.858-8.155,p0.001)、吸煙指數(shù)(OR 1.756,95%CI 1.139-2.707,p0.05)、癌癥既往史(OR 3.382,95%CI 1.512-6.283,p0.05)、結節(jié)大小(OR 2.319,95%CI 1.494-3.599,p0.001)、分葉和毛刺邊緣(OR 13.433,95%CI 2.512-71.833,p0.001),分葉邊緣(OR 2.203,95%CI 1.100-4.416,p0.05)以及毛刺邊緣(OR 1.556,95%CI0.766-3.162,p0.05)。而不規(guī)則邊緣(OR 0.276,95%CI 0.101-0.753,p0.05)與鈣化密度(OR 0.106,95%CI 0.028-0.410,p0.05)是孤立性肺結節(jié)的保護因素。2.1惡性孤立性肺結節(jié)的風險預測模型我們的模型:X=-6.173+1.207×性別+0.580×年齡+0.520×吸煙指數(shù) 0.226×既往肺外疾病 0.685×既往肺內疾病(除外癌)+2.739×既往癌癥+0.933×結節(jié)大小+0.702×分葉+0.466×毛刺+21.060×分葉合并毛刺 1.428×不規(guī)則邊緣 2.062×鈣化。定性因素:性別(男性1,女性2),既往史(有1,無0),影像特征(有1,無0),年齡(40:1,40-50:2;50-60:3;60-70:4;70:5)。X:0-30%低風險;30-65%中風險;65%高風險。2.2預測模型的ROC曲線的AUC值:在研究數(shù)據(jù)中,我們模型的AUC值,敏感性與特異性(0.807±0.015,95%CI0.778-0.834,85.71%,60.36%)均顯著性高于Mayo模型(0.566±0.022,95%CI 0.53-0.6,71.99%,41.91%,p0.001)與VA模型(0.636±0.02,95%CI 0.601-0.669,66.11%,53.01%,p0.001)。在驗證數(shù)據(jù)中,我們模型的AUC值,敏感性與特異性(0.784±0.027,95%CI0.731-0.831,70.10%,78.57%)均顯著性高于Mayo模型(0.649±0.037,95%CI 0.59-0.706,82.63%,53.57%,p0.001)與VA模型(0.599±0.036,95%CI 0.539-0.657,63.40%,57.14%,p0.001)。3.研究數(shù)據(jù)組孤立性肺結節(jié)患者行經皮肺穿刺活檢術與PET-CT、外科手術準確率比較171例同時行CT引導下經皮肺活檢術與PET-CT的肺結節(jié)患者,其PET-CT結果與經皮肺活檢病理結果良惡性具有中等一致性(kappa=0.534,p0.001),但PET-CT假陽性及假陰性率更高。186例行CT引導下經皮肺活檢術的肺結節(jié)患者行了外科手術。其中,經皮肺活檢術病理結果為惡性的肺結節(jié)患者有169例,這些患者外科手術全部證實為癌癥;經皮肺活檢術病理結果為非癌的肺結節(jié)患者有17例,其中4例證實為癌癥,其余14例均為良性病變。所有外科手術的病理結果與穿刺病理良惡性結果無統(tǒng)計學差異(p0.05)。4.孤立性肺結節(jié)行CT引導下經皮肺活檢術后并發(fā)癥4.1研究數(shù)據(jù)組孤立性肺結節(jié)行CT引導下經皮肺活檢術操作流程穿刺活檢針平均進針深度為3.23±1.87cm,平均穿刺角度為63.85±16.70°。有COPD病史或CT上顯示有肺大泡的肺結節(jié)患者共有143例,占總數(shù)13.27%;穿刺經過斜裂的肺結節(jié)患者共有48例,占總數(shù)4.45%;995例患者取1條組織送檢,83例患者取2條及以上組織送檢,占7.7%。974例患者穿刺經過胸膜1次,104例患者穿刺經過胸膜2次及以上。上述指標的癌癥組與非癌組之間無顯著性差異(p0.05)。所有患者平均穿刺時間為10.38±8.44分,癌癥組平均穿刺時間為9.97±8.25分,非癌組平均穿刺時間為11.23±8.77分,癌癥組顯著性短于非癌組(p0.05)。4.2 CT引導下肺穿刺活檢術并發(fā)癥參與本研究的1422例患者,氣胸、肺或胸腔出血是主要的并發(fā)癥。經皮肺活檢術后并發(fā)氣胸的患者共有235例,占總數(shù)16.53%。少量氣胸患者206例,中量氣胸患者17例,大量氣胸或行胸腔閉式引流術的患者共有12例。14例患者經皮肺活檢術后出現(xiàn)了皮下氣腫。共有125例患者經皮肺活檢術后出現(xiàn)肺出血,占總數(shù)8.79%;其中CT上出血寬度為2-4cm的患者共有120例,4cm的患者共有5例。58例患者術后出現(xiàn)胸腔出血,占總數(shù)4.08%;其中53例為少量出血;4例患者出現(xiàn)中量及以上出血。共出現(xiàn)2例嚴重并發(fā)癥,其中1例穿刺術后5分鐘內出現(xiàn)窒息,1例穿刺術后8小時出現(xiàn)腦梗塞。二者經搶救治療后均康復出院。沒有出現(xiàn)致死性氣體栓塞及死亡的嚴重并發(fā)癥。4.3研究數(shù)據(jù)組孤立性肺結節(jié)患者行CT引導下經皮肺活檢術并發(fā)癥的風險因素經皮肺活檢術后并發(fā)氣胸的風險因素按風險高低包括:穿刺針經過斜裂(Exp(B)6.080,95%CI 3.141-11.773,p0.001)、COPD或肺大泡(Exp(B)4.202,95%CI2.747-6.428,p0.001)、下葉病灶(Exp(B)2.971,95%CI 2.039-4.329,p0.001)、中葉病灶(Exp(B)1.791,95%CI 1.005-3.192,p0.05)、穿刺進針深度(Exp(B)1.145,95%CI1.048-1.251,p0.05)、穿刺角度(Exp(B)1.015,95%CI 1.013-1.024,p0.05)以及穿刺時間(Exp(B)1.022,95%CI 1.004-1.041,p0.05)。經皮肺活檢術后并發(fā)肺出血的風險因素按風險高低包括:上葉病灶(Exp(B)3.796,95%CI 1.900-7.584,p0.001)、取組織條數(shù)(Exp(B)2.927,95%CI 1.304-6.570,p0.05)、穿刺進針深度(Exp(B)1.573,95%CI 1.387-1.785,p0.001)、年齡(Exp(B)1.027,95%CI1.004-1.051,p0.05)以及肺結節(jié)大小(Exp(B)0.948,95%CI 0.900-0.998,p0.05)。結論1.孤立性肺結節(jié)女性患者風險高于男性、年齡越大、既往吸煙、有癌癥既往史、結節(jié)越大、有分葉合并毛刺、單獨的分葉或毛刺邊緣時,惡性風險大;2.我們建立了1078例中國人群的SPNs的風險預測模型,尤其適用于評估大于8 mm的SPNs的惡性風險;3.經不同人群驗證,我們的SPNs風險預測模型的準確性高,其敏感性與特異性均顯著性高于Mayo模型與VA模型;4.CT引導下經皮肺活檢術對于SPNs的診斷價值高,安全性好;當患者年齡越大、肺結節(jié)越小、合并COPD或肺大泡、穿刺經過斜裂、進針深度越深、取組織次數(shù)越多、穿刺時間越長時,穿刺出現(xiàn)并發(fā)癥的概率增大。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第三軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R734.2;R730.44

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2 ;多層螺旋CT與病理對照研究孤立性肺結節(jié)與支氣管的關系[N];中國醫(yī)藥報;2003年

相關博士學位論文 前10條

1 楊麗;孤立性肺結節(jié)的癌癥風險評估與經皮穿刺肺活檢術的應用價值[D];第三軍醫(yī)大學;2017年

2 徐健;動態(tài)增強CT鑒別孤立性肺結節(jié)的良、惡性[D];中國協(xié)和醫(yī)科大學;2006年

3 張滿;孤立性肺結節(jié)良惡性預測模型的建立[D];南方醫(yī)科大學;2016年

4 蔣南川;孤立性肺結節(jié)的多層螺旋CT后處理及動態(tài)增強研究[D];華中科技大學;2006年

5 張志剛;孤立性肺結節(jié)的臨床診斷[D];大連醫(yī)科大學;2012年

6 楊安榮;孤立性肺結節(jié)計算機輔助檢測系統(tǒng)關鍵技術研究[D];上海大學;2010年

7 關建中;64層CT在孤立性肺結節(jié)的臨床應用研究[D];第二軍醫(yī)大學;2007年

8 楊玉海;孤立性肺結節(jié)良惡性綜合性影像診斷的ROC分析及其臨床應用價值研究[D];山東大學;2011年

9 譚業(yè)穎;～（18）F-FLT PET在孤立性肺結節(jié)中的基礎和臨床研究[D];中國人民解放軍軍醫(yī)進修學院;2007年

10 楊春山;孤立性肺結節(jié)MR動態(tài)增強、血管生成及MR波譜的研究[D];第二軍醫(yī)大學;2004年

相關碩士學位論文 前10條

1 王斌強;孤立性肺結節(jié)良惡性病變的多因素分析[D];廣西醫(yī)科大學;2012年

2 柴彥軍;能譜CT成像在孤立性肺結節(jié)診斷中的價值研究[D];蘭州大學;2015年

3 孫凱;能譜CT在孤立性肺結節(jié)鑒別診斷中的應用研究[D];山西醫(yī)科大學;2015年

4 楊娟;孤立性肺結節(jié)良惡性判別數(shù)學模型的建立與驗證[D];第二軍醫(yī)大學;2015年

5 沈一夢;孤立性肺結節(jié)的診斷及淋巴結轉移的不良因素[D];天津醫(yī)科大學;2015年

6 周翔飛;孤立性肺結節(jié)的三維可視及特征提取的研究[D];太原理工大學;2016年

7 馬瑞良;基于PET-CT的孤立性肺結節(jié)診斷模型研究[D];太原理工大學;2016年

8 紀國華;基于PET-CT的孤立性肺結節(jié)分割及分類方法的研究[D];太原理工大學;2016年

9 馬言博;基于PET/CT的孤立性肺結節(jié)良惡性分類研究[D];太原理工大學;2014年

10 楊建峰;基于混合成像的孤立性肺結節(jié)的檢測[D];太原理工大學;2014年

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本文編號：1356018