發(fā)布時(shí)間：2017-12-12 14:29

  本文關(guān)鍵詞：多模式影像優(yōu)化急性缺血性腦卒中再灌注治療策略的臨床研究

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【摘要】：研究背景缺血性腦卒中時(shí)血管狹窄或閉塞,血流灌注降低,腦細(xì)胞可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生壞死,即梗死核心區(qū),其周圍呈低灌注狀態(tài)的腦組織即缺血半暗帶。開通閉塞血管使半暗帶得到及時(shí)再灌注,可使其免于梗死;但若血管持續(xù)閉塞,半暗帶則進(jìn)展為核心區(qū)。因此恢復(fù)灌注、挽救缺血半暗帶是急性缺血性卒中治療的主要目標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐仍基于頭顱CT進(jìn)行再灌注治療決策,然而多數(shù)缺血性腦卒中患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)CT平掃并無明顯改變,無法明確腦組織缺血后的病理生理變化。影像學(xué)的發(fā)展為我們活體觀察腦組織的病理生理改變提供了契機(jī)。近年研究不斷證實(shí),多模式影像可以反映半暗帶和梗死核心區(qū),利用這些信息可有效地延長(zhǎng)部分個(gè)體的再灌注治療時(shí)間窗;多模式影像還能提供顱內(nèi)血管的重要信息,包括顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)和靜脈回流水平,從而完整評(píng)估腦動(dòng)-靜脈網(wǎng)絡(luò),為再灌注治療提供更為完善的評(píng)價(jià)體系。但這些影像新技術(shù)的發(fā)展,亦亟需臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。因此,本研究擬利用急性缺血性腦卒中患者的多模式影像,對(duì)缺血腦組織的灌注、動(dòng)脈側(cè)支和靜脈回流等影像特征進(jìn)行一系列的深入分析,明確再灌注治療獲益人群的影像特征,從而提高再灌注治療的獲益、降低風(fēng)險(xiǎn),優(yōu)化再灌注治療策略。第一部分影像指導(dǎo)急性缺血性卒中患者超時(shí)間窗溶栓治療的臨床研究研究目的:研究發(fā)病時(shí)間超過4.5小時(shí)但達(dá)到影像"目標(biāo)不匹配"的急性缺血性卒中患者再灌注治療的安全性和有效性。研究方法:回顧性分析我中心在2009年6月至2015年12月期間前瞻性登記的發(fā)病9小時(shí)內(nèi)并接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者。根據(jù)發(fā)病到溶栓時(shí)間將患者分為時(shí)間窗內(nèi)組(發(fā)病到靜脈溶栓時(shí)間≤ 4.5小時(shí))和超時(shí)間窗組(發(fā)病到靜脈溶栓時(shí)間4.5小時(shí),達(dá)到目標(biāo)不匹配),比較兩組患者再灌注治療后24小時(shí)以及3個(gè)月的預(yù)后。目標(biāo)不匹配定義為:基線低灌注體積/基線梗死核心體積1.2,同時(shí)基線低灌注體積10ml。低灌注定義為:達(dá)峰時(shí)間6秒,24小時(shí)出血轉(zhuǎn)化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照ECASS標(biāo)準(zhǔn)。HI型出血定義為24小時(shí)復(fù)查影像上可見的點(diǎn)狀出血。3個(gè)月預(yù)后采用改良的Rankin評(píng)分(mRS)。mRS≤2分定義為預(yù)后良好,mRS2分定義為預(yù)后不良。結(jié)果:共747例患者納入分析,其中447例(59.8%)具有完整基線灌注影像且能夠評(píng)價(jià)目標(biāo)不匹配。與時(shí)間窗內(nèi)患者(n=625)相比,超時(shí)間窗患者(n=122)溶栓后24小時(shí)出血轉(zhuǎn)化的比例無增加(32.3%vs 34.4%,p=0.650),癥狀性出血比例(4.3%vs5.7%,p=0.492)也無增加。在所有達(dá)到目標(biāo)不匹配的人群中(n=433),超時(shí)間窗溶栓(n=122)和時(shí)間窗內(nèi)溶栓(n=311)患者的出血轉(zhuǎn)化比例沒有顯著差異(40.2%vs 34.4%,p=0.267),預(yù)后不良比例(49.5%vs 55.7%,p=0.244)和死亡比例(12.5%vs 15.6%,p=0.404)也無顯著差異。與時(shí)間窗內(nèi)未達(dá)到目標(biāo)不匹配患者(n=14)相比,超時(shí)間窗患者(n=122)HI型出血轉(zhuǎn)化的比例更低(23.0%vs 50.0%,p=0.028),預(yù)后不良比例較低(55.7%vs78.6%,p=0.101),但差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:達(dá)到"目標(biāo)不匹配"的超時(shí)間窗患者與時(shí)間窗內(nèi)患者接受再灌注治療后的預(yù)后相比無差異,提示在發(fā)病9小時(shí)內(nèi),基于灌注影像的"目標(biāo)不匹配"標(biāo)準(zhǔn)可用于指導(dǎo)再灌注治療。第二部分基于灌注影像的側(cè)支評(píng)價(jià)指導(dǎo)急性缺血性卒中患者的再灌注治療1 基于磁共振灌注成像評(píng)價(jià)側(cè)支充盈速度對(duì)急性缺血性卒中再灌注治療結(jié)局的預(yù)測(cè)研究目的:基于磁共振灌注成像(PWI)評(píng)價(jià)側(cè)支血流狀況(包括側(cè)支充盈速度和范圍)對(duì)靜脈溶栓后血管再通率的影響。研究方法:對(duì)66名靜脈溶栓前行PWI的急性大腦中動(dòng)脈M1段閉塞患者進(jìn)行回顧性分析。側(cè)支充盈速度定義為:·正常半球和患側(cè)半球的對(duì)比劑到達(dá)外側(cè)裂的時(shí)間延遲(ATD)。側(cè)支充盈范圍依據(jù)在全時(shí)相融合像(tMIP)上的Alberta卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT(ASPECT)評(píng)分。腦動(dòng)脈閉塞性病變(AOL)評(píng)分用于評(píng)價(jià)動(dòng)脈再通程度,AOL評(píng)分為2或3定義為再通,24小時(shí)出血轉(zhuǎn)化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照ECASS標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果:ATD(側(cè)支充盈速度)與靜脈溶栓24小時(shí)后的再通獨(dú)立相關(guān)(OR = 0.775,95%CI = 0.626-0.960,p= 0.020),tMIP-ASPECT 評(píng)分(側(cè)支充盈范圍)與靜脈溶栓24 小時(shí)后再通不相關(guān)(OR=0.073,95%CI=0.820-1.405,p=0.607)。實(shí)現(xiàn)再通后,側(cè)支慢(ATD≥2.3s)的患者比側(cè)支快的患者(ATD2.3s)更容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化(88.9%vs 38.1%,p = 0.011)。結(jié)論:側(cè)支速度與再通相關(guān),可指導(dǎo)急性缺血性卒中血管再通治療的決策。2基于四維CT血管造影的側(cè)支分級(jí)量表對(duì)急性缺血性卒中再灌注治療結(jié)局的預(yù)測(cè)研究目的:建立一個(gè)整合側(cè)支血流速度和范圍信息的綜合評(píng)價(jià)體系,探討其對(duì)急性缺血性卒中患者再灌注治療預(yù)后的指導(dǎo)作用。研究方法:回顧性研究101例大腦中動(dòng)脈M1段和/或頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)閉塞并且在靜脈溶栓前有基線CT灌注(CTP)的患者。在CTP基礎(chǔ)上重建四維CT血管造影(4D CTA),利用4D CTA動(dòng)脈高峰期(rLMC-P)和全時(shí)相融合像(rLMC-M)上的區(qū)域軟腦膜評(píng)分,分別評(píng)價(jià)側(cè)支血流的速度和范圍。整合rLMC-P與rLMC-M評(píng)分預(yù)測(cè)良好預(yù)后(mRS評(píng)分≤2)的閾值,構(gòu)建出側(cè)支評(píng)分量表(CGS)(范圍為0-2)。結(jié)果:CGS評(píng)分與3月mRS評(píng)分相關(guān)(未再通組:ρ=-0.535,p0.001;再通組:ρ=-0.446,p0.001)。側(cè)支水平中等或良好的患者(CGS評(píng)分1或2)獲得再通后預(yù)后良好的比例,較未再通者高(51%vs 0%,p = 0.019,73.9%vs 37.5%,p = 0.048),而側(cè)支水平差的患者(CGS評(píng)分為0)獲得再通后預(yù)后良好的比例和未再通者無顯著差異(13.0%vs0%,p=0.227)。結(jié)論:評(píng)價(jià)側(cè)支狀態(tài)的CGS評(píng)分有助于選擇適于再灌注治療的大動(dòng)脈閉塞患者。第三部分患側(cè)大腦中淺靜脈充盈缺損與再灌注治療后預(yù)后不良的相關(guān)性研究目的:探索皮層引流靜脈,包括大腦中淺靜脈((SMCV),Trolard靜脈(VOT),Labb6靜脈(VOL)對(duì)再灌注治療后神經(jīng)功能結(jié)局的影響。方法:連續(xù)納入基線行CT腦灌注(CTP)及24小時(shí)復(fù)查行CTP或磁共振灌注成像(PWI),且接受靜脈溶栓治療的患者。在基線CTP基礎(chǔ)上重建四維CT血管造影(4DCTA)。靜脈充盈缺損(標(biāo)記為SMCV-,VOT-或VOL-)定義為:4DCTA上顯示的整個(gè)靜脈期均無造影劑從該靜脈流過。再灌注定義為:從基線到24小時(shí)復(fù)查低灌注區(qū)域恢復(fù)灌注的比例超過80%。腦水腫程度根據(jù)Wardlaw分級(jí)評(píng)估。不良預(yù)后定義為3月改良Rankin評(píng)分2。結(jié)果:共納入228例患者進(jìn)入該分析,其中患側(cè)SMCV-,VOT-及VOL-分別出現(xiàn)于51(22.4%)例,27(11.8%)例及32(14.0%)例患者。僅SMCV-可獨(dú)立預(yù)測(cè)不良預(yù)后(OR=2.710,p=0.040)。再灌注治療后,基線存在SMCV-與不存在SMCV-的患者的再灌率相比無顯著差異(42.9%vs 46.0%,p=0.754)。獲得再灌注的患者中,基線存在SMCV-與24小時(shí)梗死體積、不良預(yù)后比例無關(guān)(皆p0.05)。但在未獲得再灌注的患者中,基線SMCV-.者較SMCV充盈的患者,有更大的24小時(shí)梗死體積(118.0±112.7 mL vs 49.0±58.6 mL,p=0.011),更高的不良預(yù)后比例(95%vs 66.0%,p=0.012)和死亡率(25.0%vs6.4%,p=0.032)。SMCV-與24小時(shí)腦水腫程度顯著相關(guān)(p=0.037),而腦水腫程度也與3月不良預(yù)后相關(guān)(p=0.002)。結(jié)論:SMCV充盈缺損提示溶栓后預(yù)后不良,其機(jī)制可能與腦水腫進(jìn)展相關(guān)。
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R743.3
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本文編號(hào)：1282852