本文關(guān)鍵詞：多模式影像優(yōu)化急性缺血性腦卒中再灌注治療策略的臨床研究

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【摘要】：研究背景缺血性腦卒中時血管狹窄或閉塞,血流灌注降低,腦細胞可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生壞死,即梗死核心區(qū),其周圍呈低灌注狀態(tài)的腦組織即缺血半暗帶。開通閉塞血管使半暗帶得到及時再灌注,可使其免于梗死;但若血管持續(xù)閉塞,半暗帶則進展為核心區(qū)。因此恢復灌注、挽救缺血半暗帶是急性缺血性卒中治療的主要目標。目前國內(nèi)外臨床實踐仍基于頭顱CT進行再灌注治療決策,然而多數(shù)缺血性腦卒中患者發(fā)病6小時內(nèi)CT平掃并無明顯改變,無法明確腦組織缺血后的病理生理變化。影像學的發(fā)展為我們活體觀察腦組織的病理生理改變提供了契機。近年研究不斷證實,多模式影像可以反映半暗帶和梗死核心區(qū),利用這些信息可有效地延長部分個體的再灌注治療時間窗;多模式影像還能提供顱內(nèi)血管的重要信息,包括顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)和靜脈回流水平,從而完整評估腦動-靜脈網(wǎng)絡,為再灌注治療提供更為完善的評價體系。但這些影像新技術(shù)的發(fā)展,亦亟需臨床實踐的轉(zhuǎn)化。因此,本研究擬利用急性缺血性腦卒中患者的多模式影像,對缺血腦組織的灌注、動脈側(cè)支和靜脈回流等影像特征進行一系列的深入分析,明確再灌注治療獲益人群的影像特征,從而提高再灌注治療的獲益、降低風險,優(yōu)化再灌注治療策略。第一部分影像指導急性缺血性卒中患者超時間窗溶栓治療的臨床研究研究目的:研究發(fā)病時間超過4.5小時但達到影像"目標不匹配"的急性缺血性卒中患者再灌注治療的安全性和有效性。研究方法:回顧性分析我中心在2009年6月至2015年12月期間前瞻性登記的發(fā)病9小時內(nèi)并接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者。根據(jù)發(fā)病到溶栓時間將患者分為時間窗內(nèi)組(發(fā)病到靜脈溶栓時間≤ 4.5小時)和超時間窗組(發(fā)病到靜脈溶栓時間4.5小時,達到目標不匹配),比較兩組患者再灌注治療后24小時以及3個月的預后。目標不匹配定義為:基線低灌注體積/基線梗死核心體積1.2,同時基線低灌注體積10ml。低灌注定義為:達峰時間6秒,24小時出血轉(zhuǎn)化的評價標準參照ECASS標準。HI型出血定義為24小時復查影像上可見的點狀出血。3個月預后采用改良的Rankin評分(mRS)。mRS≤2分定義為預后良好,mRS2分定義為預后不良。結(jié)果:共747例患者納入分析,其中447例(59.8%)具有完整基線灌注影像且能夠評價目標不匹配。與時間窗內(nèi)患者(n=625)相比,超時間窗患者(n=122)溶栓后24小時出血轉(zhuǎn)化的比例無增加(32.3%vs 34.4%,p=0.650),癥狀性出血比例(4.3%vs5.7%,p=0.492)也無增加。在所有達到目標不匹配的人群中(n=433),超時間窗溶栓(n=122)和時間窗內(nèi)溶栓(n=311)患者的出血轉(zhuǎn)化比例沒有顯著差異(40.2%vs 34.4%,p=0.267),預后不良比例(49.5%vs 55.7%,p=0.244)和死亡比例(12.5%vs 15.6%,p=0.404)也無顯著差異。與時間窗內(nèi)未達到目標不匹配患者(n=14)相比,超時間窗患者(n=122)HI型出血轉(zhuǎn)化的比例更低(23.0%vs 50.0%,p=0.028),預后不良比例較低(55.7%vs78.6%,p=0.101),但差異沒有達到統(tǒng)計學意義。結(jié)論:達到"目標不匹配"的超時間窗患者與時間窗內(nèi)患者接受再灌注治療后的預后相比無差異,提示在發(fā)病9小時內(nèi),基于灌注影像的"目標不匹配"標準可用于指導再灌注治療。第二部分基于灌注影像的側(cè)支評價指導急性缺血性卒中患者的再灌注治療1 基于磁共振灌注成像評價側(cè)支充盈速度對急性缺血性卒中再灌注治療結(jié)局的預測研究目的:基于磁共振灌注成像(PWI)評價側(cè)支血流狀況(包括側(cè)支充盈速度和范圍)對靜脈溶栓后血管再通率的影響。研究方法:對66名靜脈溶栓前行PWI的急性大腦中動脈M1段閉塞患者進行回顧性分析。側(cè)支充盈速度定義為:·正常半球和患側(cè)半球的對比劑到達外側(cè)裂的時間延遲(ATD)。側(cè)支充盈范圍依據(jù)在全時相融合像(tMIP)上的Alberta卒中操作早期急性卒中分級CT(ASPECT)評分。腦動脈閉塞性病變(AOL)評分用于評價動脈再通程度,AOL評分為2或3定義為再通,24小時出血轉(zhuǎn)化的評價標準參照ECASS標準。結(jié)果:ATD(側(cè)支充盈速度)與靜脈溶栓24小時后的再通獨立相關(guān)(OR = 0.775,95%CI = 0.626-0.960,p= 0.020),tMIP-ASPECT 評分(側(cè)支充盈范圍)與靜脈溶栓24 小時后再通不相關(guān)(OR=0.073,95%CI=0.820-1.405,p=0.607)。實現(xiàn)再通后,側(cè)支慢(ATD≥2.3s)的患者比側(cè)支快的患者(ATD2.3s)更容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化(88.9%vs 38.1%,p = 0.011)。結(jié)論:側(cè)支速度與再通相關(guān),可指導急性缺血性卒中血管再通治療的決策。2基于四維CT血管造影的側(cè)支分級量表對急性缺血性卒中再灌注治療結(jié)局的預測研究目的:建立一個整合側(cè)支血流速度和范圍信息的綜合評價體系,探討其對急性缺血性卒中患者再灌注治療預后的指導作用。研究方法:回顧性研究101例大腦中動脈M1段和/或頸內(nèi)動脈(ICA)閉塞并且在靜脈溶栓前有基線CT灌注(CTP)的患者。在CTP基礎(chǔ)上重建四維CT血管造影(4D CTA),利用4D CTA動脈高峰期(rLMC-P)和全時相融合像(rLMC-M)上的區(qū)域軟腦膜評分,分別評價側(cè)支血流的速度和范圍。整合rLMC-P與rLMC-M評分預測良好預后(mRS評分≤2)的閾值,構(gòu)建出側(cè)支評分量表(CGS)(范圍為0-2)。結(jié)果:CGS評分與3月mRS評分相關(guān)(未再通組:ρ=-0.535,p0.001;再通組:ρ=-0.446,p0.001)。側(cè)支水平中等或良好的患者(CGS評分1或2)獲得再通后預后良好的比例,較未再通者高(51%vs 0%,p = 0.019,73.9%vs 37.5%,p = 0.048),而側(cè)支水平差的患者(CGS評分為0)獲得再通后預后良好的比例和未再通者無顯著差異(13.0%vs0%,p=0.227)。結(jié)論:評價側(cè)支狀態(tài)的CGS評分有助于選擇適于再灌注治療的大動脈閉塞患者。第三部分患側(cè)大腦中淺靜脈充盈缺損與再灌注治療后預后不良的相關(guān)性研究目的:探索皮層引流靜脈,包括大腦中淺靜脈((SMCV),Trolard靜脈(VOT),Labb6靜脈(VOL)對再灌注治療后神經(jīng)功能結(jié)局的影響。方法:連續(xù)納入基線行CT腦灌注(CTP)及24小時復查行CTP或磁共振灌注成像(PWI),且接受靜脈溶栓治療的患者。在基線CTP基礎(chǔ)上重建四維CT血管造影(4DCTA)。靜脈充盈缺損(標記為SMCV-,VOT-或VOL-)定義為:4DCTA上顯示的整個靜脈期均無造影劑從該靜脈流過。再灌注定義為:從基線到24小時復查低灌注區(qū)域恢復灌注的比例超過80%。腦水腫程度根據(jù)Wardlaw分級評估。不良預后定義為3月改良Rankin評分2。結(jié)果:共納入228例患者進入該分析,其中患側(cè)SMCV-,VOT-及VOL-分別出現(xiàn)于51(22.4%)例,27(11.8%)例及32(14.0%)例患者。僅SMCV-可獨立預測不良預后(OR=2.710,p=0.040)。再灌注治療后,基線存在SMCV-與不存在SMCV-的患者的再灌率相比無顯著差異(42.9%vs 46.0%,p=0.754)。獲得再灌注的患者中,基線存在SMCV-與24小時梗死體積、不良預后比例無關(guān)(皆p0.05)。但在未獲得再灌注的患者中,基線SMCV-.者較SMCV充盈的患者,有更大的24小時梗死體積(118.0±112.7 mL vs 49.0±58.6 mL,p=0.011),更高的不良預后比例(95%vs 66.0%,p=0.012)和死亡率(25.0%vs6.4%,p=0.032)。SMCV-與24小時腦水腫程度顯著相關(guān)(p=0.037),而腦水腫程度也與3月不良預后相關(guān)(p=0.002)。結(jié)論:SMCV充盈缺損提示溶栓后預后不良,其機制可能與腦水腫進展相關(guān)。
【學位授予單位】：浙江大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R743.3
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本文編號：1282852