生活質(zhì)量研究在腔鏡食管癌外科中的應(yīng)用及意義
【摘要】 第一部分比較腔鏡與開放食管癌手術(shù)對病人短期生活質(zhì)量的影響目的就食管癌病人而言,根治性切除及淋巴結(jié)清掃是最佳選擇。傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大及恢復(fù)慢。近年來,腔鏡下食管癌手術(shù)逐步得到運用,并且具有創(chuàng)傷小、疼痛小、恢復(fù)快的優(yōu)點,患者滿意度更高。本研究旨在比較腔鏡與開放食管癌手術(shù)對病人短期生活質(zhì)量的影響。方法自2007年1月至2008年2月共56例病人完成了三切口食管癌手術(shù)。其中27例病人采用腔鏡手術(shù),余下29人則行傳統(tǒng)開放手術(shù)。歐洲癌癥研究治療組織開發(fā)的核心量表(QLQ-C30)及食管癌專門量表(OES-18)用于評價病人術(shù)前、術(shù)后2、4、16、24周的短期生活質(zhì)量。結(jié)果術(shù)前兩組病人的生活質(zhì)量各項指標都相當,未有統(tǒng)計學差異。而在術(shù)后,總體狀況、軀體功能、疲勞、疼痛及呼吸困難指標,兩組病人顯示出來統(tǒng)計學差異,剩余的其他指標仍未顯示差異。其中,總體狀況和軀體功能指標的平均得分在兩組病人在術(shù)后迅速降低。腔鏡組在術(shù)后2周左右逐漸開始恢復(fù),在12周基本恢復(fù)到術(shù)前水平。開放組卻直到術(shù)后4周才開始恢復(fù),24周才見恢復(fù)至術(shù)前。術(shù)后6個月的隨訪數(shù)據(jù)已顯示出這兩組研究的統(tǒng)計學差別,表明腔鏡組相對于開放組術(shù)后恢復(fù)快。另外,疲勞、疼痛、吞咽困難指標的平均得分在兩組病人在術(shù)后快速提高,特別是在術(shù)后2周左右下降最為顯著。術(shù)后早期(0-12周)開放組比腔鏡組更高。在隨訪中疲勞、疼痛這兩組數(shù)據(jù)曲線逐步接近,且在術(shù)后24周時,開放組基本等同于腔鏡組,但呼吸困難評分仍低于腔鏡組。結(jié)論與開放食管癌手術(shù)相比,腔鏡食管癌手術(shù)患者在術(shù)后6個月的短期生活質(zhì)量水平更高。第二部分比較腔鏡食管癌手術(shù)不同消化道重建方式對病人短期生活質(zhì)量的影響目的比較腔鏡食管癌手術(shù)采用不同消化道重建方式對病人短期生活質(zhì)量的影響方法自2007年1月至2009年6月,共有97例行腔鏡三切口食管次全切除的病人納入本研究。這些病人中,49例選擇食管床徑路行消化道重建,另外48例則經(jīng)胸骨后路徑。生活質(zhì)量量表(EORTCQLQ C30和OES-18)用于評價病人術(shù)前,術(shù)后2,4,12,24周病人的生活質(zhì)量水平。結(jié)果所有手術(shù)病人無一例死亡。兩組病人在年齡,性別,血清白蛋白,腫瘤位置,腫瘤病理,腫瘤分期手術(shù)時間,術(shù)中失血量及ICU時間方面均無統(tǒng)計學差別。胸骨后組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為35.4%,食管床組為32.7%,P=0.774。頸部吻合口瘺的發(fā)生率,胸骨后組明顯高于食管床組,分別為20.8%,6.1%,P=0.033。心肺并發(fā)癥發(fā)生率似乎胸骨后組要低于食管床組,分別為10.4%,22.4%,P=0.110。另外,吻合口狹窄發(fā)生率兩組相似,分別為6.3%比10.2%,P=0.735,無統(tǒng)計學意義。兩組病人術(shù)前的生活質(zhì)量指標無明顯差異,術(shù)后兩周吞咽疼痛及進食困難得分,胸骨后組高于食管床組,表明胸骨后組病人這兩個問題更嚴重一些�？傮w狀況指標胸骨后組要低于食管床組,表明其生活質(zhì)量更低。然而,術(shù)后12-24周,呼吸困難和胃液反流癥狀得分胸骨后組卻優(yōu)于食管床組,這說明上述癥狀在胸骨后組更少發(fā)生,與此同時,總體狀況指標卻發(fā)生了逆轉(zhuǎn),胸骨后組高于食管床組,表明胸骨后組此時的生活質(zhì)量已優(yōu)于食管床組。結(jié)論腔鏡食管術(shù)后,胸骨后徑路消化道重建的生活質(zhì)量似乎優(yōu)于經(jīng)食管床。但是由于胸骨后往往伴隨著高吻合口失敗率,這將影響其術(shù)后早期生活質(zhì)量。
前言
食管癌是常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率占全部惡性腫瘤的1%?2%，世界范圍內(nèi)因癌癥死亡的病例中，食管癌位居第6位。經(jīng)過近百年的發(fā)展，食管癌的外科治療，放療，化療等方面都取得了良好的治愈率和生存率。然而伴隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人們生活水平的提高，廣大胸外科醫(yī)師對食管癌的治療不再單純追求治愈率、好轉(zhuǎn)率，而是期望在治療疾病的同時能更好地改善病人的生存質(zhì)量(quality of life, QOL)。生存質(zhì)量是一個廣泛而抽象的概念，包括軀體、心理、社會健康狀況的滿意程度，以及疾病或治療有關(guān)的癥狀。它也是順應(yīng)醫(yī)學模式從“單純生物醫(yī)學模式”向“生物一心理一社會醫(yī)學模式”轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的一類新的健康和病情變化的評價指標，能更全面地反應(yīng)疾病的治療效果和人體的健康狀況。生存質(zhì)量廣泛運用于（1)臨床治療方法或方案選擇；（2)臨床新藥的蹄選；(3)衛(wèi)生資源投入的效益評價和建議；（4)預(yù)測患者的預(yù)后，等等。
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第一部分比較腔鏡與開放食管癌手術(shù)對病人短期生活質(zhì)量的影響
食管癌外科手術(shù)是比較成熟的根治性治療手段。傳統(tǒng)開放食管癌手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的特點。近年來腔鏡食管癌手術(shù)不斷地得到運用，初步顯示了它良好的效果。然而卻鮮有資料對腔鏡食管癌手術(shù)與開放食管癌手術(shù)的生活質(zhì)量作比較。本研究采用歐洲癌癥研究治療組織（EORCT)的生活質(zhì)量核心量表（QLQ C-30)與食管癌專門量表（0ES-18)對上述兩種手術(shù)方式的術(shù)后病人生活質(zhì)量進行評估。
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材料方法
一、材料
自2007年1月至2008年2月，復(fù)M大學附屬中山醫(yī)院共有56病人納入本研究。56例病人中，27例病人選擇了腔鏡食管癌手術(shù)，而另外29例采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。兩組病人均行三切口食管次全切除、胃食管頸部吻合術(shù)，并由同一治療組完成。
所有病人術(shù)前均行胃鏡檢查及病理活檢。除此以外，CT掃描或食管超聲內(nèi)鏡用于排除腫瘤局部外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和器官轉(zhuǎn)移。所有病人術(shù)前均未行新輔助放化療。所有病人術(shù)前均具良好的活動能力，東方癌癥協(xié)作組織評分0-1。
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二、方法
腔鏡組
病人常規(guī)麻醉后置入雙腔氣管插管。手術(shù)步驟主要有三步：（1)胸內(nèi)食管切除及淋巴結(jié)清掃：病人采用左側(cè)臥位，放置四個腔鏡套管。分別是腋中線第七助間10mm套管用于放置腔鏡鏡頭；腋前線第四肋間10mm套管用于牽拉肺葉以便暴露食管；肩胛下腳5mm套管放置抓鉗用于游離食管。最后一個套管放于腋后線第八助間，超聲刀經(jīng)此游離食管。顯示游離下肺靭帶。覆蓋于食管表面對縱隔胸膜一直游離到奇靜脈共水平。奇靜脈弓兩側(cè)分別用Hemo-lock雙道夾閉后超聲刀離斷。繼續(xù)游離食管，上至胸廓入口，下至膈肌裂孔。清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，并注意保護胸導管及神經(jīng)。最后胸腔內(nèi)置入胸腔引流管關(guān)閉胸腔。并將體位調(diào)整為仰臥位。（2)腔鏡或開放的胃游離與淋巴結(jié)清掃，并將胃組織沿胃大彎側(cè)裁剪成6cm寬的管胃，待吻合。（3)上提管胃，在頸部完成消化道重建{具體方法參照文獻[1]}。術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)采用硬膜外給藥方式，并在術(shù)后胸管移除后予以停止（一般三到五天）。
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第二部分 比較腔鏡食管癌手術(shù)不同消化道重建方式對病人短期生活質(zhì)量的影響 ..............24-43
材料方法..................... 24-25
結(jié)果 ...................25-34
討論
食管癌并發(fā)癥多且預(yù)后差，單純生存率往往不足以反映其治療效果[4]。近年來，諸多學者關(guān)注并研究病人的生活質(zhì)量，并將其列為腫瘤治療的第二評判斷指標。因為生活質(zhì)量研究提供了更多的指標用于比較不同治療方式效果。
食管切除是目前認為早期食管癌的標準治療方式。影響病人術(shù)后生活質(zhì)量的因素包括腫瘤的TNM分期，腫瘤的位置，病理類型（鱗癌或腺癌），食管替代物的選擇（胃，空腸或結(jié)腸），吻合部位（頸部或胸內(nèi)）以及消化道重建方式（食管床或胸骨后）[5-7]。在最近20年里，腔鏡食管癌手術(shù)同其他外科一樣得到迅猛發(fā)展，而且在術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)幵放食管癌手術(shù)丨8]。
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結(jié)論
1.食管癌手術(shù)選擇不同的手術(shù)方式，其中腔鏡手術(shù)的病人術(shù)后6個月短期生活質(zhì)量明顯優(yōu)于幵放手術(shù)。對于老年人，尤其是肺功能偏差的病人不失為一種良好的選擇。
2.腔鏡食管癌手術(shù)行不同的消化道重建，其中食管床徑路的病人在術(shù)后極早期內(nèi)生活質(zhì)量明顯優(yōu)于胸骨后徑路，而在術(shù)后稍長一段時期內(nèi)，生活質(zhì)量發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，胸骨后徑路優(yōu)于食管床徑路。對于局部晚期病人，行胸骨后徑路有利于的術(shù)后進一步輔助治療。
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本文編號：9246
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