患者的就診渠道一般是門急診和住院,其中門診中的常見病和慢性病需要長期在門診接受規(guī)范治療。由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金積累有限,如果實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)在門診的全方位適用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金將會(huì)出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象。此外,低水平廣覆蓋的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付原則,使個(gè)人賬戶很難為參�；颊咛峁┏渥愕馁M(fèi)用支持,醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了死角和漏洞的問題日趨凸顯。論文以沈陽市門診在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付中的規(guī)定病種管理問題為研究對(duì)象,主要針對(duì)規(guī)定病種的制度設(shè)計(jì)和管理方法制定的不合理,門診規(guī)定病種支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、方法不科學(xué),門診規(guī)定病種導(dǎo)致醫(yī)保基金支付額度增長過快等問題進(jìn)行深入分析。發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)生的主要原因是對(duì)門診規(guī)定病種支付醫(yī)保費(fèi)用時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位不準(zhǔn)確,醫(yī)療資源分布不均,支付制度設(shè)計(jì)的瑕疵,對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)有效監(jiān)管不足等導(dǎo)致的結(jié)果。對(duì)此,本文提出了從明確門診規(guī)定病種的功能定位、加強(qiáng)統(tǒng)籌完善支付制度設(shè)計(jì)、加強(qiáng)對(duì)相關(guān)事項(xiàng)的監(jiān)管、完善與相關(guān)體系的銜接等對(duì)策建議。 

【文章來源】：沈陽師范大學(xué)遼寧省

【文章頁數(shù)】：49 頁

【學(xué)位級(jí)別】：碩士

【部分圖文】：

技術(shù)路線圖

沈陽師范大學(xué)MPA學(xué)位論文醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理的問題研究22鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率分別為93.0%、93.4%、89.1%和96.5%。門診統(tǒng)籌總額在2014至2017年間增長緩慢，統(tǒng)籌總額分別為1.97億元、1.98億元、1.99億元和2.02億元；而門診統(tǒng)籌支出增長迅速，各年度支出額度分別為0.46億元、0.61億元、1.01億元和1.53億元；門診基金使用率大幅提升，各年門診基金使用率分別為23.4%、30.6%、50.7%和75.9%。具體情況見表4.2和圖4.1。從以上數(shù)據(jù)可以看出，2014至2017年間沈陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌支出增長速度很快，在門診統(tǒng)籌籌資總額基本保持不變的情況下（2017年門診統(tǒng)籌籌資總額較2014年增長2.53%），2017年門診統(tǒng)籌支出總額較2014年增長232.61%，年均增長率達(dá)到77.54%。由于信息收集渠道限制，本文未收集到法庫縣、康平縣和新民市新農(nóng)合門診統(tǒng)籌資金詳細(xì)情況，但通過調(diào)研對(duì)象描述得知，這三個(gè)縣級(jí)區(qū)域新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金在近年來同樣保持較快增長。表4.22014至2017年間沈陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及門診統(tǒng)籌基金籌資和使用情況項(xiàng)目2014201520162017基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額（單位：億元）104.0122.6132.4153.8基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出總額（單位：億元）96.7114.3118.1148.4基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率93.0%93.4%89.1%96.5%門診統(tǒng)籌籌資總額（單位：億元）1.971.981.992.02門診統(tǒng)籌支出總額（單位：億元）0.460.611.011.53門診統(tǒng)籌基金使用率23.4%30.6%50.7%75.9%數(shù)據(jù)來源：2015至2018年遼寧省及沈陽市統(tǒng)計(jì)年鑒圖4.12014年至2017年間沈陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及門診統(tǒng)籌基金使用情況

沈陽師范大學(xué)MPA學(xué)位論文醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理的問題研究25圖4.2沈陽市2018年各區(qū)域主要醫(yī)療資源分布情況支付制度設(shè)計(jì)存在缺陷。門診規(guī)定病種制度是我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”管理制度的產(chǎn)物，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度最初并沒有針對(duì)門診病種設(shè)計(jì)相關(guān)制度。與國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)一樣，沈陽市在設(shè)計(jì)門診規(guī)定病種支付方式時(shí)，參照住院支付方式進(jìn)行設(shè)計(jì)，但對(duì)住院支付方式又進(jìn)行了調(diào)整。當(dāng)前沈陽市門診規(guī)定病種實(shí)行的是按病種服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月初十個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)上個(gè)自然月門診病種患者醫(yī)療費(fèi)用信息至醫(yī)保部門審核，醫(yī)保部門審核結(jié)束后，在15個(gè)工作日內(nèi)支付總費(fèi)用的90%，剩余10%的費(fèi)用則依據(jù)年底考核結(jié)果情況再行支付。這種支付方式的優(yōu)勢是便于管理，體現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理主體地位，但缺陷是由于專業(yè)水平的缺失，醫(yī)保審核人員很難對(duì)申報(bào)信息進(jìn)行嚴(yán)格審核；由于制度設(shè)計(jì)不完善，現(xiàn)有的制度體系中有很多道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的空間；參照住院醫(yī)保支付方式，忽視門診規(guī)定病種管理的特殊性；雖然預(yù)留了10%的支付額度，但由于考核機(jī)制的不完善，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能全額拿到醫(yī)保支付額度。三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制根據(jù)調(diào)研結(jié)果，沈陽市當(dāng)前關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管存在專業(yè)監(jiān)管人數(shù)少、專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)的問題。當(dāng)前，沈陽市專門從事醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的工作人員僅有22人，監(jiān)管人員與參保人員的比例約為1:250000，且部分監(jiān)管人員缺乏必要的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，專業(yè)化水平低，難以應(yīng)對(duì)內(nèi)容龐雜的門診規(guī)定病種審核工作。門診規(guī)定病種具有就診頻率高、治理周期長、治療花費(fèi)總額高的特點(diǎn)，且多發(fā)于老年群體。為方便老年群體購藥，沈陽市允許患者家屬攜帶相關(guān)證明文件代替患者購藥，增加了患者病情的甄別難度，這進(jìn)一步加大了監(jiān)管的難度。管理?

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
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博士論文
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碩士論文
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[3]我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式探究[D]. 侯佳佳.云南大學(xué) 2013
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[5]臨沂市城鎮(zhèn)職工門診慢性病管理問題探討[D]. 孫承美.山東師范大學(xué) 2009



本文編號(hào)：3232294